兩種入路經傷椎置釘治療胸腰椎骨折的療效

劉文波,范建平,張瑞紅,王獻章

因生物力學因素，胸腰椎骨折大多數發生于T11～L2椎體[1]，一般可采用經后路手術復位固定方式治療，其治療目的是重建椎體的穩定，恢復脊柱高度。但跨傷椎固定具有骨折復位丟失和螺釘斷裂的風險，生物力學研究[2]證實，經傷椎置釘可增加后方固定的強度，避免內固定失敗。傳統后正中入路需要廣泛剝離椎旁肌，會造成局部缺血壞死、肌肉失神經支配、胸背痛等并發癥的發生。隨著微創技術的發展，Wiltse入路經椎旁肌治療胸腰段骨折可避免肌肉組織廣泛剝離損傷，減少相關并發癥的發生，獲得良好的遠期效果[3-4]。2016年5月～2018年5月，我院骨科采用傳統后正中入路和 Wiltse入路經傷椎置釘治療34例胸腰椎骨折患者，本研究比較兩種入路的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準:① 年齡20～60歲；② 影像學檢查確診為單節段T11～L2胸腰椎骨折；③ ASIA分級為E級;④ 骨折AO分型為A型。排除標準：① 有明顯的骨質疏松；② 病理性骨折；③ 合并腹腔臟器損傷、精神疾病等。本研究共納入34例，按照手術入路不同將患者分為傳統入路組(采用傳統后正中入路，19例)和 Wiltse入路組(采用Wiltse入路，15例)。① 傳統入路組：男12例，女7例，年齡22～59(37.50±11.38)歲；骨折AO分型：A1型11例，A2型5例，A3型3例；傷后至手術時間2～7(3.7±0.3)d。② Wiltse入路組：男10例，女5例，年齡23～56(35.50±8.91)歲；骨折AO分型：A1型9例，A2型4例，A3型2例；傷后至手術時間2～7(3.9±0.4)d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法全身麻醉。患者俯臥位于手術床上，腹部懸空。① 傳統入路組：以傷椎為中心做后正中入路切口，沿棘突和椎板骨膜下分離椎旁肌，暴露關節突關節和橫突，放置撐開器。根據解剖標志確定進釘點，分別在傷椎上、下位置入椎弓根螺釘，傷椎置入椎弓根螺釘為短釘，C臂機透視下確認螺釘位置良好后放入短棒行撐開復位，再次透視確認傷椎高度復位良好。沖洗后逐層縫合切口。② Wiltse入路組：以傷椎為中心做后正中入路切口，分離至深筋膜層，沿棘突向兩側分離，分別在棘突兩側旁開1.5～2.0 cm處切開深筋膜層，沿肌間隙進行鈍性分離，觸摸至關節突關節，暴露解剖標志，確定進釘點。其余操作同傳統入路組。

1.3 觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量，住院時間，疼痛VAS評分。② 測量傷椎前緣高度百分比(傷椎前緣高度/上、下鄰椎前緣高度平均值×100%)、后凸Cobb角(傷椎上位椎體上終板垂線與下位椎體下終板垂線的夾角)。

2 結果

34例患者均順利完成手術。患者均獲得隨訪，時間12～17個月。術中無神經、血管及脊髓損傷等并發癥發生；術后切口均一期愈合，無切口感染、斷釘、斷棒等情況發生。手術時間、術中出血量、住院時間Wiltse入路組均明顯短(少)于傳統入路組(P<0.05)；VAS評分：術后3 d兩組均明顯低于術前(P<0.05)，且Wiltse入路組明顯低于傳統入路組(P<0.05)；見表1。傷椎前緣高度百分比、后凸Cobb角：術后各時間點兩組均明顯優于術前(P<0.05)，但兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組影像學參數比較

兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者，女，56歲,T12椎體壓縮骨折，Wiltse入路經傷椎置釘固定 A.術前X線片，顯示T12椎體壓縮骨折；B.術后2 d X線片,顯示椎體高度恢復滿意、內固定良好;C.術后 15個月X線片,顯示椎體高度無丟失，內固定位置良好 圖2 患者，男,26 歲,L1椎體壓縮骨折，Wiltse入路經傷椎置釘固定 A.術前X線片，顯示L1椎體壓縮骨折伴后凸畸形；B.術后4 d X線片,顯示椎體高度恢復滿意，后凸畸形改善;C.術后13個月X線片,顯示椎體骨折愈合良好，高度無明顯丟失 圖3 患者，男,51 歲,L1椎體壓縮骨折，Wiltse入路經傷椎置釘固定 A.術前X線片，顯示L1椎體壓縮骨折；B.術后6 d X線片,顯示椎體高度恢復滿意;C.術后12個月X線片,顯示椎體骨折愈合良好，內固定位置良好 圖4 患者，男,55 歲,T12椎體壓縮骨折，傳統后正中入路經傷椎置釘固定 A.術前X線片，顯示T12椎體壓縮骨折；B.術后3 d X線片,顯示椎體高度恢復滿意，內固定位置良好;C.術后16個月X線片,顯示椎體骨折愈合良好，高度無丟失 圖5 患者，女,32歲,T12椎體壓縮骨折，傳統后正中入路經傷椎置釘固定 A.術前X線片，顯示T12椎體壓縮骨折伴后凸畸形；B.術后4 d X線片,顯示椎體高度恢復滿意，后凸畸形改善;C.術后17個月X線片,顯示椎體骨折愈合良好，內固定位置良好 圖6 患者，男,29歲,T12椎體壓縮骨折，傳統后正中入路經傷椎置釘固定 A.術前X線片，顯示T12椎體壓縮骨折，局部后凸畸形；B.術后3 d X線片,顯示椎體高度恢復滿意，后凸畸形改善;C.術后13個月X線片,顯示椎體骨折愈合良好，內固定位置良好

3 討論

椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折可以對脊柱進行三柱固定，獲得滿意的臨床和影像學結果。隨著內固定器械的發展，跨傷椎經椎弓根固定逐步用于治療脊柱骨折，但這種短節段固定易出現近端螺釘拔出、螺釘斷裂和復位丟失等問題[5-7]。通過傷椎及上、下鄰椎置釘固定可以獲得更好的生物力學穩定性。Norton et al[8]對腰椎骨折進行生物力學研究發現，當增加傷椎螺釘固定后，脊柱節段在多個活動方向上的測試剛度明顯增加。Baaj et al[9]研究尸體標本發現，經傷椎短節段固定可以明顯提高固定的穩定性。Bolesta et al[2]研究發現,經傷椎置釘可以提高固定節段穩定性，并提供額外的固定點重建骨折高度和矯正后凸。本研究采用傷椎及上、下鄰椎固定治療胸腰椎骨折，兩組僅是手術入路方式不同，置釘方式、椎弓根螺釘類型和復位方法均相同。術中均無神經、血管及脊髓損傷等并發癥發生；術后切口均一期愈合，無切口感染、斷釘、斷棒等情況發生。傷椎前緣高度百分比、后凸Cobb角：術后各時間點兩組均明顯優于術前(P<0.05)，但兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。說明兩組矯形效果均滿意，與一些文獻的研究結果[10-11]類似。

傳統后正中入路需要沿棘突及椎板骨膜下進行廣泛肌肉剝離顯露關節突和橫突，需進行撐開器撐開操作，會長時間壓迫肌肉造成肌肉缺血和壞死。Wiltse(1968年)首先提出經多裂肌和最長肌的肌間隙入路直接顯露關節突和橫突，與傳統后正中入路相比，其利用椎旁肌自然間隙在無血管界面進行鈍性分離，可明顯減少出血和組織分離。理論上來講，可避免開放入路引起的椎旁肌廣泛剝離和電刀燒灼損傷，從而縮短手術時間和減少術中出血量，更利于患者術后恢復[12-13]。學者們[3]采用MRI、組織學和電生理相關指標比較傳統后正中入路和Wiltse入路對多裂肌的影響，結果顯示Wiltse入路可明顯減少多裂肌萎縮，同時降低去神經化和脂肪浸潤的發生率。本研究中，手術時間、術中出血量、住院時間Wiltse入路組均明顯短(少)于傳統入路組(P<0.05)；VAS評分：術后3 d兩組均明顯低于術前(P<0.05)，且Wiltse入路組明顯低于傳統入路組(P<0.05)。

綜上所述，傳統后正中入路和Wiltse入路經傷椎置釘治療胸腰椎骨折臨床療效均滿意，但Wiltse入路經傷椎置釘固定可減少椎旁肌剝離，具有手術時間短、術中出血量少、患者術后恢復快的優勢，且直視下置釘操作簡單，學習曲線短。