兩種內固定治療股骨轉子間骨折的療效比較

陳桂全,陳偉明,黃 彬,黃勇儀,韋秋業

股骨轉子間骨折主要是股骨頸基底部至小轉子水平以上部位的骨折，好發于老年人，大部分屬于粉碎性骨折[1]。其治療方法主要包括手術治療和牽引治療。牽引治療可在一定程度上改善癥狀，但長時間臥床易出現下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發癥，病死率高達14%～30%[2]。早期進行內固定手術治療能實現良好復位及堅強內固定，縮短臥床時間，利于早期康復訓練[3]。2015年1月～2020年1月，我科采用股骨近端防旋髓內釘(PFNA)和動力髖螺釘(DHS)治療60例股骨轉子間骨折患者，本研究比較兩種治療方法的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組60例，男35例，女25例，年齡60～93歲。均為單側閉合骨折。骨折AO分型：A1型29例,A2型22例，A3型9例。根據內固定方式不同分為觀察組(采用PFNA治療)和對照組(采用DHS治療)，每組30例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。兩組患者入院后均積極完善相關檢查，對于合并的內科疾病，請相關科室會診并積極治療，待病情控制后進行手術。

表1 兩者術前一般資料比較

1.2 手術方法蛛網膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉。患者仰臥于骨科牽引床上行牽引復位，經C臂機透視證實骨折復位滿意。① 觀察組：于股骨大轉子頂點向近端做縱行切口，以股骨大轉子頂點略偏外側插入髓腔導針，透視見導針位于股骨遠端髓腔中央且無彎曲，近端擴髓，將合適長度與直徑的PFNA主釘插入髓內腔，調整髓內釘的插入深度，在側方導向器引導下置入導針，透視檢查導針于股骨頭中下位置1/3 處、股骨頭關節面下5～10 mm，確定準確后測深，擴股骨外側皮質，沿著導針將適宜長度螺旋刀片緩慢敲入股骨頭內部，再次確定位置，鎖定螺旋刀片，遠端經皮鎖定螺釘，主釘近端尾帽安裝。② 對照組：在股骨大轉子下做縱行切口，顯露股骨轉子，以135°定位器定位，前傾角10°～15°，將導針置入于股骨頭中下位置1/3 處、股骨頭關節面下5～10 mm，測量導針長度，擴孔，擰入大小適宜的DHS主釘，拔除導針，安裝套筒鋼板，明確鋼板與股骨干側面貼附后，置入骨皮質螺釘。然后在DHS主釘上方平行置入1枚合適長度的空心螺釘，螺釘螺紋過骨折線。

1.3 術后處理嚴密監測患者生命體征，適當應用抗生素預防感染，予以低分子肝素預防下肢深靜脈血栓。術后麻醉作用消失后行床上肢體肌肉鍛煉，恢復患肢關節的運動，并根據恢復情況逐漸增量。1周后根據患者恢復情況，可使用助行器離床練習行走。定期復查X線片，了解骨痂生長、骨折愈合情況。

1.4 觀察指標及療效評價記錄兩組手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間、骨折愈合時間及術后并發癥情況。采用Harris評分評估髖關節功能情況。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～60個月。

2.1 兩組手術情況比較見表2。手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間及骨折愈合時間觀察組均明顯短(少)于對照組(P<0.01)。術后觀察組出現深靜脈血栓2例，髖內翻畸形1例，并發癥發生率為3/30；對照組出現內固定松動1例，深靜脈血栓4例，髖內翻畸形2例，并發癥發生率為7/30；兩組術后并發癥發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組手術情況比較

2.2 兩組髖關節Harris評分比較見表3。兩組術前Harris評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后3、6個月Harris評分均較術前明顯提高(P<0.05)，觀察組均明顯高于對照組(P<0.01)。

表3 兩組手術前后髖關節Harris評分比較[n=30，分，

2.3 兩組典型病例見圖1～8。

圖1 患者，男，71歲，右股骨轉子間骨折，采用閉合復位PFNA治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折；B.術后2 d X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置良好；C.術后3個月X線片，顯示骨折愈合良好，內固定位置良好 圖2 患者，女，66歲，左股骨轉子間骨折，采用閉合復位PFNA治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折；B.術后2 d X線片，顯示骨折復位良好；C.術后3個月X線片，顯示骨折愈合良好，內固定位置良好 圖3 患者，男，82歲，左股骨轉子間骨折，采用閉合復位PFNA治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折；B.術后2 d X線片，顯示骨折復位良好；C.術后6個月X線片，顯示骨折愈合良好，內固定位置良好 圖4 患者，女，77歲，左股骨轉子間骨折，采用閉合復位PFNA治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折；B.術后3 d X線片，顯示骨折復位良好；C.術后2年X線片，顯示骨折愈合良好，內固定位置良好

3 討論

股骨轉子間骨折多發于老年人，有效的治療方式能促進患者骨折良好愈合，減少并發癥的出現[4]。骨折愈合取決于多種因素，包括年齡、骨折分型、骨折復位情況、固定方式等。傳統牽引治療可避免手術創傷，但長時間臥床易出現相關并發癥，是導致患者死亡的主要原因[5]。近年來，治療股骨轉子間骨折更傾向于手術干預，在復位骨折端時應盡可能減小創傷，使患者早日下地鍛煉，促進骨折愈合，減少并發癥的發生，獲得滿意治療效果。目前臨床治療股骨轉子間骨折的常用方法為 DHS固定術及PFNA固定術。DHS屬于釘板固定系統，PFNA屬于髓內固定系統[3,6]。

圖5 患者，男，69歲，左股骨轉子間骨折，采用閉合復位DHS治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折；B.術后2 d X線片，顯示骨折復位良好；C.術后1年X線片，顯示骨折愈合良好，內固定位置良好 圖6 患者，男，75歲，右股骨轉子間骨折，采用閉合復位DHS治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折；B.術后3 d X線片，顯示骨折復位良好；C.術后5個月X線片，顯示骨折愈合良好，內固定位置良好 圖7 患者，男，81歲，右股骨轉子間骨折，采用閉合復位DHS治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折；B.術后3 d X線片，顯示骨折復位良好 圖8 患者，男，79歲，右股骨轉子間骨折，采用閉合復位DHS治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折；B.術后5 d X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置良好

DHS內固定是一種常用的髓外固定手術方式，通過滑動加壓擴大骨折斷端接觸面積的同時對骨折斷端提供動態固定。該內固定方式符合髖關節生物力學特點，具有較好的穩定性，有助于骨痂的快速形成，能加速骨折愈合，曾被認為是手術內固定治療股骨轉子間骨折的“金標準”[7]。然而在長期的臨床應用中發現，DHS創傷大，尤其是治療后內側皮質缺損的骨折存在一定局限性，同時DHS易引起骨折端旋轉和位移，對于粉碎不穩定性骨折和骨質疏松嚴重的老年患者應慎用。生物力學研究[8]發現，DHS作為髓外固定系統，固定力臂長、彎距大、抗旋作用差、主釘較粗影響股骨頸血供，易造成螺釘與股骨頭的切割和退釘、內固定斷裂、骨折不愈合等并發癥的發生，影響患者術后恢復。同時DHS手術切口較大，手術時間偏長，術中失血較多。

PFNA是主要針對老年骨質疏松的股骨轉子間骨折研制而成的微創髓內固定系統[3]。其更符合股骨的生物力學原理，髓內中心位固定負荷力線與股骨干力線一致，負荷承載為內膨脹式，可有效對抗骨折端的剪切力，并且近端是經股骨頸的螺旋刀片，具有寬大的骨質接觸內芯，增加與骨質接觸面積，減少術中骨量丟失，抗旋轉、抗切割能力強，穩定性高，可以有效減少髖內翻、骨不連等并發癥，避免出現股骨頭壞死，利于提升患者髖關節功能。同時螺旋刀片具有鎖定能力，有效防止了螺旋刀片的退釘[3,6-8]。該術式手術切口較小，術中對骨膜及軟組織剝離面積減小，而且不需要對患肢內側的皮質進行連續重建，縮短力臂，使骨連接處螺釘應力降低，從而能加速骨折愈合，利于患者術后康復。目前許多學者研究證實PFNA 創傷較小，能夠有效縮短手術時間，對神經、血管、軟組織影響較小，術中出血量少，一定程度上降低了感染概率[9]。因此，PFNA適用于各類型的股骨轉子間骨折，尤其是高齡骨質疏松患者。本研究結果顯示，與DHS相比較，PFNA明顯縮短了手術時間和住院時間，減少了術中出血量，降低了術后并發癥發生率，手術切口更小，骨折愈合時間更短，術后髖關節功能恢復更佳。

綜上所述，采用PFNA治療股骨轉子間骨折更為安全、可靠，是一種較為理想的治療股骨轉子間骨折的內固定手術方法。由于本研究樣本量較少，病例來源于單一中心，且術后隨訪時間有限，因此尚需進行多中心、大樣本的研究確認上述結論及評估更為遠期的治療效果。