健康受試者重復參加試驗意愿影響因素的質性研究*

武曉靜 鄧 蕊

健康受試者在試驗過程中不僅沒有任何健康益處，而且還要面臨不可預測的風險，所以，Ⅰ期藥物臨床試驗的受試者招募比較困難[1]。《2020年我國公眾對臨床試驗認知與態度調查報告》顯示，相較于77.4%的受訪者同意“如果不涉及自己和親友，認為公眾參加臨床試驗是可以接受的”，僅有47.9%的受訪者同意“自己或自己的親友作為志愿者參加臨床試驗”[2]，可知公眾對臨床試驗的參加意愿較低。此調查報告沒有對藥物試驗做分期統計，如果涉及健康受試者，那么參加意愿可能會更低。該調查報告得出的一個結論是“有臨床試驗相關知識及參加經歷的人(自己或者親朋好友)參加臨床試驗的意愿更加強烈”[2]，所以，這類群體是Ⅰ期藥物臨床試驗的潛在受試者。

本文中健康受試者重復參加試驗是指健康受試者在遵循試驗方案間隔期要求(一般是2個月或3個月)的基礎上重復參加試驗。受試者重復參加試驗存在兩個問題。首先，他們可能面臨來自社會的污名看法[3]，包括家人朋友的誤解和個別新聞媒體的不實報道。其次，部分健康受試者為了獲得更多試驗補助金，存在同時入組多個試驗，或未按規定間隔時間多次參加試驗的問題[4-5]，這不僅影響試驗結果的科學性和可靠性，也會損害健康受試者自身健康。所以，有必要去了解健康受試者真實的參加經歷，并分析他們重復參加試驗的影響因素，以辨別個別新聞媒體的不實報道，引領公眾形成對臨床試驗的正確認識，減輕受試者家人朋友的擔心。也可以使重復參加試驗的受試者群體認識到嚴格遵守試驗方案要求的間隔期和禁忌事項的重要性，在確保自身安全和權益的前提下參加臨床試驗，保證試驗結果的科學性和可靠性，推動我國藥物臨床試驗規范化發展。

目前國內還沒有“健康受試者重復參加試驗意愿”的相關研究，國外學者對此有所關注，主要研究了信任在健康受試者重復參加試驗中的關系性、過程性和體現性，表明信任是重復參加試驗的關鍵影響因素[6]。國內有少量健康受試者其他方面的相關研究，但存在以下四個方面的局限。首先，研究對象局限于潛在受試者以及社會公眾，以真正有臨床試驗參加經歷的健康受試者為研究對象的文獻較少；其次，研究方法局限于問卷調查，通過問卷雖然能夠得出受訪者的認知、態度和行為的基本資料，但無法獲知受訪者深層次的動機、意圖和思維過程；再次，研究角度局限于從研究人員視角出發去研究受試者，很少從受試者自身的個人情況和經歷出發，很少全面了解受試者的心理和需求，無法讓公眾對這一隱蔽群體有更深刻全面的認識；最后，影響因素分析局限于某個單一因素，事實上影響受試者重復參加意愿的因素非常復雜，尚未形成系統全面的影響因素模型。

計劃行為理論是社會心理學中最著名的態度行為關系理論[7]，它包括行為態度、主觀規范、知覺行為控制、行為意向和行為五個要素。它認為行為意向能夠預測個體行為，而行為意向受到行為態度、主觀規范和知覺行為控制的影響[8]。該理論廣泛用于各種行為研究，具有較好的解釋力和預測力。本文主要通過對正在參加臨床試驗的健康受試者進行深度訪談，從他們的親身經歷和個人故事出發，研究健康受試者群體重復參加意愿的影響因素。本文研究的影響健康受試者重復參加試驗意愿的影響因素包括第一次參加試驗的受試者將來重復參加試驗意愿的影響因素，也包括重復參加試驗的受試者再次參加試驗意愿的影響因素，并嘗試在計劃行為理論的基礎上構建健康受試者重復參加意愿的影響因素模型。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究主要采取扎根理論中最常用的深度訪談方法。采取非隨機抽樣方法，選取2019年9月12日～2020年6月13日在某醫院正在參加Ⅰ期藥物臨床試驗的72名健康受試者為研究對象，采用半結構式訪談法進行資料收集。健康受試者納入訪談的標準：至少入組試驗一周；具有清晰表達自己想法的語言溝通能力；知情后愿意參加訪談。具體訪談內容見表1。本文主要研究影響健康受試者重復參加意愿的因素，所以采用目標抽樣方法，從72名訪談對象中選取42名有重復參加意愿的健康受試者的訪談筆記進行分析，其基本情況見表2。本研究得到山西醫科大學醫學倫理委員會的批準(批件號2019008)。

表1 訪談內容

表2 受訪者基本情況

1.2 數據整理與分析方法

1.2.1 訪談資料整理

將訪談筆記轉為逐字稿進行整理，篩選出48個有重復參加試驗意愿的健康受試者的訪談筆記，由本課題組的3人采用質性研究分析軟件NVivo plus對其中42個訪談筆記進行編碼分析，另外6個受訪樣本的資料留作檢驗理論飽和度。本研究對所訪談的對象采用二級編號的方法進行區分，第一級用來區分男(M)女(W)；第二級是訪談者的編號，從01按順序編號，如第一個訪談對象是一名女性健康受試者，則其編號為W-01。

1.2.2 訪談資料分析

(1)開放編碼：將訪談資料全部導入NVivo plus軟件，分別對每一個訪談筆記內容進行逐句辨析、比較和歸納編碼，排除語義不明的記錄，最終得到77個初始概念，再經過合并、整理、歸納后得到16個初始范疇，見表3。

表3 開放編碼初始概念范疇化

(2)主軸編碼：通過聚類分析，將開放編碼得到的16個初始范疇進行關聯和進一步歸納合并，結合計劃行為理論的五個要素，最終得到4個主范疇和7個副范疇，見表4。

表4 主范疇與子范疇關系

(3)選擇編碼：通過厘清主軸編碼得出的4個主范疇之間的內在聯系，發現其中3個主范疇——行為態度、主觀規范和知覺行為控制是影響健康受試者重復參加意愿的主要因素，而健康受試者的重復參加意愿又能預測其重復參加行為。所以，筆者將“健康受試者重復參加藥物試驗的意愿”確定為本研究的核心范疇。

(4)理論飽和度檢驗：本課題組的另外兩人分別對剩余6份健康受試者的訪談筆記進行編碼分析，兩人均沒有發現新的初始概念和范疇，并且同質性觀點重復出現，由此推斷，本次研究的理論飽和度驗證通過。

2 結果

通過以上編碼分析，結合計劃行為理論，可以從行為態度、主觀規范和知覺行為控制三個方面構建出健康受試者重復參加試驗的影響因素模型，見圖1。

圖1 健康受試者重復參加意愿影響因素模型

2.1 評價性信念和情感性信念影響重復參加意愿

計劃行為理論認為，行為態度可以預測行為意向，即健康受試者對參加試驗的態度可以預測其重復參加試驗的意愿，而行為態度又受個體行為信念的影響，行為信念包括評價性信念和情感性信念[8]，前者是指健康受試者重復參加試驗的感知成本和受益，后者是指健康受試者在參加藥物試驗時產生的積極或消極的情感。如表4所示，評價性信念包括物質報酬、輕松自由和有意義，情感性信念包括信任和愉快。

“能夠輕松地得到物質報酬”是健康受試者是否再次參加的決定因素。訪談發現，當談及“為什么會再次參加試驗？”大部分受試者都表示“給錢呀”“不給錢誰來呀”。當談及“如果以后工資漲了或有固定收入后是否還會參加試驗？”所有受訪者均表示“只要時間合適、藥物合適就會來參加”。原因主要包括：“誰會嫌錢多呀”“來這兒躺著就可以掙錢，相當于休息了”。由此可知，健康受試者在參加過一次藥物試驗后會感知到再次參加試驗不僅能夠得到豐厚的物質報酬，而且自己不會有損失。

“信任”是健康受試者重復參加意愿的基礎條件。當談及“第一次參加試驗前有什么擔心？”有39名受試者表示“有啥可擔心的，在正規的醫院，而且醫生護士都在你身邊”“應該沒啥吧，肯定是保證了安全，才敢給我們吃呢”。訪談發現，健康受試者在第一次參加試驗前主要關注的一個要素是試驗地點，首先試驗地點必須是在正規醫院，才會考慮其他因素，然后再決定是否參加。由此可知，滿足了“試驗地點是正規醫院”的條件，健康受試者對試驗是信任的。

“參加過程愉快”和“感知到參加試驗的價值”與受試者重復參加意愿沒有表現出強烈的正相關。當談及“在試驗過程中的感受”時，32名受試者表示參加過程很愉快，可以交到很多新朋友，而且醫護人員態度也很好。其中有7名醫學生表示，因為專業原因，自己本身對藥物試驗比較感興趣，參加試驗豐富了自己的臨床知識，而且也是一件有意義的事情，為醫學做出了一點貢獻。但是訪談發現這并不是受試者再次參加試驗的主要原因。

2.2 社群支持和自我認同影響重復參加意愿

計劃行為理論認為，個體的行為意向受主觀規范的影響，主觀規范反映的是重要他人或團體對個體行為決策的影響[9]。健康受試者的重要他人是指其主要社會交往對象，包括家人和同輩群體，如同事、鄰居、同學、朋友等。健康受試者重復參加意愿受其主要社會交往對象的影響。

“來自重要他人的支持”及“重要他人的參加經歷”正向影響健康受試者重復參加意愿。訪談發現，當談及“參加試驗會與誰告知商量？”受訪者中有19人表示，告知并與父母商量過，其中包括12名醫學生和7名普通社會公眾，醫學生均表示因為自己是學醫的，所以家人、朋友都認為自己參加藥物試驗是有依據的，所以家人均表示支持，除此之外，7名非醫學生受試者中只有1人的父母表示支持，且該受試者的母親從事醫療行業。這些得到家人支持的受試者表示出強烈的重復參加意愿；有29人表示只告訴了自己的親密朋友，原因是年輕人思想比較開放，能接受，朋友雖然表現出擔心，但并沒有反對，受訪者表示他們的很多朋友也有參加意愿；還有12人表示向從事醫療行業的親屬咨詢商量過，親屬都給出了客觀的分析，并且沒有表示出反對。而且在談及“通過什么途徑獲知藥物試驗消息？”40名受訪者表示是通過參加過的同學朋友推薦或者自己的醫護親戚推薦。

“自我認同”正向影響健康受試者重復參加意愿。訪談發現，健康受試者及其家人朋友在第一次知道藥物臨床試驗時，都對其有過懷疑，認為參加試驗是去當小白鼠了，是用健康換錢。當受訪者遭到家人反對或身邊人誤解時，他們認為家人朋友并沒有足夠的藥物試驗知識來說服他們放棄參加藥物試驗，而且受試者通過社交網絡了解到藥物試驗的信息是公開的，是國家批準的，是藥物上市前的必經階段。由此可知，健康受試者對參加試驗表現出充分的自我認同。

2.3 自我效能感和風險控制影響重復參加意愿

計劃行為理論認為，知覺行為控制對行為意向具有動機上的含義，也能直接預測行為。知覺行為控制受兩個因素的影響，一是自我效能感，二是控制力[7]。本研究的自我效能感包括受試者自身的專業知識和經驗知識；控制力主要指對參加試驗風險的控制。

對于醫學生受試者而言，“專業知識”是影響其重復參加試驗的重要因素。這里的專業知識并非指藥物臨床試驗的專業知識，如試驗的分期、目的、基本流程等，而是指在醫學專業基礎上對人體和藥物的基礎認知。訪談發現，除了藥學專業之外，其他專業的醫學生對藥物臨床試驗的專業知識認知度較低，但這并沒有影響他們的參加決策，他們掌握的人體和藥物的基礎知識，如人體的代謝能力、臨床常用藥的作用及不良反應等是影響其是否參加試驗以及是否再次參加的決定因素，這種影響是正向的，即專業知識越多，就會更傾向于再次參加試驗。

對于其他受試者而言，“經驗知識”是影響其重復參加試驗的重要因素。由于藥物臨床試驗具有極高的專業性，所以普通社會公眾對其基本不了解甚至還存有偏見。在訪談中，除了醫學生外，其他受訪者均表示，在第一次參加試驗前，對藥物臨床試驗完全不了解，但是憑借自己的經驗知識，如“生活中吃錯藥很常見”“前期肯定是經過動物實驗才敢給我們吃”，他們更傾向于做出參加的決定。在有過參加經歷后，對試驗有了更深入的了解，再次驗證了自己的經驗知識，進而做出重復參加試驗的決定。值得注意的是，在訪談中發現，有少部分受試者對藥物臨床試驗有治療性誤解，表示“我感覺吃個抗癌的藥，你不管有沒有癌癥，在我的想象中，我感覺吃那個藥估計也能把身上的病毒殺死”。而這樣的治療性誤解也是決定其再次參加試驗以及選擇藥物的重要因素。

健康受試者對“試驗風險的可控性認知”是影響其重復參加試驗的重要因素，而且在一定程度上能夠預測重復參加試驗行為。訪談發現，當談及“再次參加試驗的原因”時，所有受試者均表示因為參加試驗的風險是可控的，可以通過選擇服用劑量少、代謝快的常見藥，嚴格遵守間隔時間，不隱瞞疾病史以及注意試驗禁忌事項來控制風險。有35名受訪者表示身體可以承受試驗的風險，其中23名受試者表示在參加過程中沒有發生特別嚴重的不良反應，有7名受試者表示出現過比較難受的副作用，但是緩解較快，還有5名受試者表示留置針很難受，采血次數也比較多，但是既然自己選擇來參加就要承擔這些，而且這都是暫時的，是身體可以承受的。本次訪談的42名有重復參加意愿的受試者均表現出較強的自主性，認為自己懂得多，應該由自己做出決定并且承擔后果，而且參加試驗遵循自愿原則，自愿參加，隨時退出，風險也是可以控制的。

3 結論與討論

基于計劃行為理論，通過扎根理論的研究方法，筆者發現，健康受試者對試驗的信任及通過試驗能夠輕松自由地獲得物質報酬、來自重要他人或團體的理解支持以及受試者自身較強的自我效能感和控制力可以解釋其參加藥物臨床試驗的行為，也是其重復參加意愿的主要影響因素，一定程度上也能夠預測其將來的重復參加行為。但是健康受試者過分追求豐厚的物質報酬和主觀經驗知識導致的治療性誤解，以及盲目的自主性對其將來做出重復參加試驗決策存在的負面影響應當引起重視。

健康受試者“過分追求物質報酬”負面影響其重復參加意愿，需要受試者自身及其家人、研究者及招募人員以及新聞媒體共同輔助其做出重復參加決策。部分受試者在參加試驗時將物質報酬作為唯一考慮因素，這不利于其自身的健康和理性的決策，提示招募人員在招募過程中不能過分強調試驗的物質報酬，不能使用誘導性語言吸引受試者參加；受試者自身也要在一定的風險評估基礎上做出參加的決定，如提前查詢藥物相關信息、向有經驗的受試者或專業的醫護人員咨詢，同時也應該重視與家人的溝通和商量，只有多年生活在一起的家庭成員之間才能夠準確地判斷家人在面臨決策時的真正需求[10]，一定程度上能夠輔助受試者做出符合自身健康利益的決定。但是受試者的家人可能因為對藥物試驗認識不足存在不必要的擔心[11]，導致受試者對其隱瞞參加經歷，所以，提示受試者群體要積極客觀向家人朋友分享參加經歷，讓家人朋友對試驗有更科學理性的認識，從而提出有益于受試者健康的建議。同時，新聞媒體也應該客觀宣傳藥物臨床試驗的相關知識，警示健康受試者同時參加多項試驗以及參加藥物試驗謀生的危害，幫助受試者做出有益于自身健康的參加決策。

健康受試者的“治療性誤解”負面影響其重復參加意愿，需要研究者提供足夠的信息支持引起受試者的重視從而做出理性的重復參加決策。受試者的生命健康權是藥物臨床試驗制度的核心問題，受試者群體應在正確理性的藥物試驗認知基礎上參加試驗。上述研究顯示，經驗知識對受試者重復參加試驗具有重要決定作用，部分受試者對試驗存在治療上的認知性誤解，這種認知誤解可能會影響受試者參加意愿的真實性和客觀性。訪談發現，受試者對醫護人員非常信任，而信任對于其重復參加意愿至關重要，并且由試驗過程中的關系和制度化的知情同意過程來調節[6]，所以，為了保證受試者的健康權益，研究者在知情同意過程中不能主觀判斷受試者的認知程度，應提供足夠的信息支持，明確宣講Ⅰ期試驗和生物等效性試驗的非治療性質，受試者群體自身也應該加強對宣教知識的重視，形成正確認識，端正參與動機。

健康受試者的“盲目自主性”負面影響其重復參加意愿，需要其在充分的藥物臨床試驗知識以及家人朋友和研究者的輔助下做出理性重復參加決策。“過分追求物質報酬”和對試驗的“治療性誤解”是導致受試者“盲目自主性”的主要原因。所以受試者應在充分了解試驗相關知識及自身權利義務，判斷權衡自身利益、社會利益及風險的基礎上做出重復參加決策。這提示研究者要通過強調宣教知識的重要性促使受試者對試驗有更準確客觀的了解，受試者自身也要通過查詢官方媒體新聞和官方臨床試驗平臺、向專業醫護人員咨詢以及與家人朋友溝通商量等方式了解試驗并做出理性參加決策。

健康受試者是藥物進入臨床試驗不可或缺的試驗載體。他們為醫學事業的發展做出了重要貢獻，是一個應該受到尊重的群體。但由于藥物試驗極高的專業性帶來的神秘感以及個別媒體的不實報道，使得健康受試者群體遭受了來自社會的污名，包括家人朋友的誤解。同時由于部分受試者存在隱瞞參加經歷、同時參加多項試驗以及對試驗的認知局限等損害試驗結果科學性和自身安全健康的現實問題，所以從受試者自身的參加經歷出發，研究其重復參加意愿的影響因素有利于受試者群體加深對藥物試驗的了解，做出保證自身安全和健康的參加決定。同時也能夠讓受試者的家人朋友以及社會大眾對藥物試驗有更科學理性的認識，也有利于研究者對健康受試者群體的需求有更深刻的了解，改進試驗過程中的不合理之處，便于更好地開展招募工作，促進我國藥物臨床試驗的規范化發展。

4 局限性

本研究對訪談資料的編碼分析中可能受到主觀因素的影響，導致結論有所偏差。此外，由于健康受試者實際重復參加試驗受到試驗時間、地點、補助金及藥物等多種因素影響，再加上本研究訪談到的實際重復參加試驗的健康受試者數量較少，無法得到更多有效信息，所以后續需要對實際重復參加試驗的受試者群體的一般情況和體驗認知進行更為深入的調查，以期將影響健康受試者實際參加試驗的影響因素與參加意愿的影響因素進行比較研究。