瘢痕子宮再次妊娠的產婦進行陰道試產的臨床效果觀察

張瑜芬，鄭小玲，梁永明

（廣東省豐順縣人民醫院，廣東 豐順 514300）

0 引言

近年來，剖宮產呈逐步上升趨勢，已經作為一種有效的分娩方式，我國的剖宮產率是剖宮產人數及剖宮產率最高的國家，無手術指征的剖宮產率也達到了9.3%[1]。剖宮產切口瘢痕處妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP），是剖宮產術后發生的一種威脅患者生命的嚴重遠期并發癥之一[2]。剖宮產術后瘢痕處肌層較為薄弱，纖維組織較多，收縮能力差，可導難以控制的子宮大出血、子宮破裂等并發癥[3-4]。有學者認為[5]，瘢痕子宮不是絕對剖宮產指征，對于分娩前評估情況良好的產婦可選用陰道試產，而其安全性尚未得到有效的證實。基于此，本研究選取我院收治的瘢痕子宮再次妊娠并進行陰道試產的產婦，進行詳細的分析，分析其試產效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。CSP再次試產：①既往剖宮產1次；②再手術≥18月，未手術指；③既往非子宮體部手術或T形，瘢痕愈合好；④頭位發育好；⑤可接受陰道試產，并接受如出現緊急情況時接受剖宮產術。在廣東省豐順縣人民醫院醫學倫理委員會批準下，將在廣東省豐順縣人民醫院2014年1月1日至2019年12月31日收治瘢痕子宮再次妊娠并進行陰道試產的產婦總計500例設計為實驗組，年齡25~36歲，平均（29.5±2.1）歲，孕周37.0~40.0周，平均（38.4±0.4）周，體重56.3~88.5 kg，平均（67.9±4.3）kg。另選擇同期于我院正常妊娠的并擬陰道分娩的產婦500例設計為對照組，年齡23~35歲，平均（28.4±1.9）歲，孕周37.0~40.0周，平均（38.2±0.5）周，體重55.9~87.5 kg，平均（68.1±4.1）kg。一般資料比較中，差異無統計學意義（P>0.05）。納入標準：實驗組符合試產條件；知情同意。排除標準：手術禁忌證。

1.2 方法。對兩組的產婦進行準確的產前評估，超聲檢查要兩人檢查確定的結果。從納入組的產婦出現臨產的癥狀的一開始，進行細致的全程對產婦完成完善的胎心監護，并且加強生命體征監測，并在整個的過程中，密切注意產婦的子宮的瘢痕處，是否出現了明顯的局部壓痛，并關注產婦的陰道流血是否發生，準備搶救物品。同時，做好緊急手術準備，必要時手術。對照組產婦則按照正常分娩。1.3 評價標準。對照兩組產婦產程時間與產后出血量情況，分娩結果比較。統計兩組產婦的產程時間，包括第一、二、三產程，統計產后出血量。分娩結果包括陰道分娩（代表陰道試產成功）、剖宮產率、產后出血率及新生兒窒息率[6]。

1.4 統計學方法。SPSS 20.0分析，均數±標準差（±s）表計量，組間比較t檢驗；%表計數，χ2校驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦產程時間與產后出血量情況。兩組產婦第一、第二產程時間相比，差異無統計學意義（P>0.05）。而實驗組第三產程長于對照組，且產后出血量多于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），詳見表1。

表1 兩組產程時間與產后出血量情況（±s）

表1 兩組產程時間與產后出血量情況（±s）

組別 例數 產程 產后出血量（mL）一（h） 二（min） 三（min）實驗組 500 10.45±0.49 43.14±5.17 12.59±1.46 301.85±76.57對照組 500 10.36±0.57 42.56±4.88 8.63±0.97 252.96±52.28 t - 1.785 1.824 50.517 11.791 P - 0.075 0.068 0.0001 0.001

2.2 兩組分娩結果。實驗組產婦陰道分娩率62.00%、剖宮產率38.00%、產后出血率36.60%，對照組分別為83.40%、16.60%、8.20%，實驗組陰道分娩率高于對照組，而剖宮產率、產后出血率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。而新生兒窒息率兩組相比，差異無統計學意義（P>0.05），詳見表2。

表2 兩組分娩結果[n（%）]

3 討論

由于剖宮產手術部位多選擇在孕婦子宮前壁的下段即子宮峽部，在剖宮產手術后所實施的手術則又重新復舊在產婦的子宮峽部，因此所引發的相應的發生 CSP的風險也會隨之增加，因為切口瘢痕表面積的增加，因此引發了一系列的連鎖型的反應。瘢痕子宮是在已經經過剖宮產手術分娩的產婦，再次妊娠的出現的情況，也是目前對于產科高危因素之一，影響著產婦與新生兒的安全，因此CSP患者如果接受重復剖宮產手術會增加胎盤植入、子宮切除發生率。如果對產婦直接選擇陰道分娩，由于產婦的不確定性因素，也可能導致增加產后出血的風險，且由于我國醫療條件技術水平差異較大，其安全性不能得到有效的保障。統計資料顯示[7]瘢痕子宮再次妊娠發生子宮破裂危險率高達 0.14%，在現在的相關檢查中，臨床醫生往往會向產婦強調可能出現的子宮破裂，醫患雙方都存在較高手術傾向，也導致產婦對自己陰道分娩信心不足。而隨著二胎政策的開放，CSP產婦也呈明顯的上升的趨勢，臨床需要一種干預方式解決這一問題]。因此提升瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩率，實施陰道試產為保障產婦安全的重要方法，及其必要。

對于目前臨床而言，受到多種因素的影響，瘢痕子宮可能引起子宮破裂，因此，綜合臨床各種因素為減少風險，早期的瘢痕子宮產婦實際分娩中仍然以剖宮產為主。雖然剖宮產安全性高，產婦疼痛小，但是可能造成一系列并發癥。本研究對瘢痕子宮再次妊娠產婦進行陰道試產，結果兩組產婦第一、第二產程時間相比，差異無統計學意義（P>0.05）。實驗組第三產程長于對照組，且產后出血量多于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組產婦陰道分娩率62.00%、剖宮產率38.00%、產后出血率36.60%，對照組分別為83.40%、16.60%、8.20%，實驗組陰道分娩率高于對照組，而剖宮產率、產后出血率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。而新生兒窒息率（2.40%）高于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。而蔣美琴，陳霞等研究中指出[8]，回顧分析458例瘢痕子宮再次妊娠分娩的臨床資料。其中53例患者選擇了經陰道分娩(觀察組)，隨機選擇瘢痕子宮再妊娠后行剖宮產53 例作為對照組，結果：與對照組比，觀察出血量較少、住院時間短、產褥感染發生率較低，（P<0.05）。上述研究與本研究相符。應在瘢痕子宮再次妊娠的產婦可以進行陰道試產，以保障產婦的安全。因此在分娩前，應進行系統的、全面的相關檢查，以保障母嬰安全。

綜上所述，在瘢痕子宮再次妊娠的產婦進行陰道試產中，較正常擬行陰道分娩產婦，其第三產程時間稍長，產后出血量較大，剖宮產率、產后出血率更高，但對新生兒影響較小，因此有助于減少重復剖宮產及其母嬰并發癥。