醫(yī)護(hù)一體化工作模式在幕上腫瘤患者術(shù)后早期離床活動(dòng)的應(yīng)用研究

林淑瑩，張丹芬

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510260）

0 引言

幕上腫瘤[1]是指腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤等位于小腦幕以上部位的顱內(nèi)腫瘤，是常見(jiàn)的幕上占位病變，發(fā)病率約為幕下腫瘤的2倍，全身麻醉下的手術(shù)治療是其主要的治療方式。有研究表明[2]，術(shù)后早期下床活動(dòng)，能夠促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、改善睡眠質(zhì)量、促進(jìn)傷口愈合，更重要的是能夠提高患者的自我效能，增強(qiáng)自我康復(fù)能力。但是神經(jīng)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，大部分患者及家屬的傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)后需臥床，好好休養(yǎng)身體，這種觀點(diǎn)不利于患者快速康復(fù)，而單純依靠護(hù)士難以取得患者的信任從而保證早期離床的依從性。醫(yī)護(hù)一體化工作模式[3]，是一種醫(yī)生與護(hù)士之間協(xié)作的護(hù)理模式，是指醫(yī)生和護(hù)士在相互尊重和信任的前提下，通過(guò)溝通和協(xié)調(diào)，共同決策，為患者提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的過(guò)程。本研究將醫(yī)護(hù)一體化工作模式應(yīng)用于幕上腫瘤擇期手術(shù)患者術(shù)后早期離床活動(dòng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料。采用方便取樣法選取2019年1~6月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行擇期手術(shù)治療的幕上腫瘤患者作為研究對(duì)象。2019年1~3月有31例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，作為對(duì)照組，2019年4~6月符合標(biāo)準(zhǔn)的31例患者作為干預(yù)組，其中干預(yù)組2例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥被剔除。最后干預(yù)組納入29例。兩組研究對(duì)象在一般資料上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①經(jīng)頭顱CT/MRI確診為小腦幕上腫瘤；②均為擇期行手術(shù)治療患者；③神志清醒，生命體征平穩(wěn)；④四肢肌力≥4級(jí)；⑤無(wú)腦脊液鼻漏者；⑥患者知情并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者；②手術(shù)切口有滲液或者滲血者；③手術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；④術(shù)中術(shù)后昏迷或死亡。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的醫(yī)生護(hù)士工作模式，患者入院后，由護(hù)士完成護(hù)理評(píng)估，主管醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診治，集體晨交班后治療、護(hù)理分開(kāi)，護(hù)士進(jìn)行床邊交接班，關(guān)注護(hù)理問(wèn)題，護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理組長(zhǎng)、主管護(hù)士參與醫(yī)生床邊查房，了解患者治療方案，正確執(zhí)行醫(yī)囑以及密切觀察病情和用藥護(hù)理，醫(yī)生調(diào)整治療方案后，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，各自完成對(duì)患者的健康教育。干預(yù)組實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化工作模式，具體內(nèi)容包括：①成立小組。根據(jù)科室實(shí)際情況，由高責(zé)護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)及管床醫(yī)生、治療組組長(zhǎng)組成醫(yī)護(hù)合作小組。②醫(yī)護(hù)共同評(píng)估。患者入院后，醫(yī)護(hù)合作小組成員，共同搜集患者的病歷資料，完善入院評(píng)估。明確患者此次住院是否擬行手術(shù)治療，對(duì)手術(shù)目的明確的患者，管床護(hù)士指導(dǎo)患者戒煙戒酒，指導(dǎo)完善術(shù)前常規(guī)檢查，培養(yǎng)良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任。③醫(yī)護(hù)共同術(shù)前宣教。完善術(shù)前檢查后，明確手術(shù)時(shí)間，醫(yī)生開(kāi)具手術(shù)醫(yī)囑，醫(yī)護(hù)合作小組成員共同對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教，講解手術(shù)的方式、手術(shù)的必要性，手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時(shí)評(píng)估患者的心理狀況以及社會(huì)關(guān)系情況[5]，灌輸快速康復(fù)的理念以及術(shù)后早期離床活動(dòng)的意義，取得患者的理解及配合，護(hù)士完善術(shù)前準(zhǔn)備。④醫(yī)護(hù)一體化查房[6]。手術(shù)后由治療組組長(zhǎng)、管床醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)及管床護(hù)士共同參與早晨交接班并床邊查房，共同對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)能力、術(shù)后傷口疼痛、心理及社會(huì)關(guān)系等進(jìn)行綜合評(píng)估，盡早拔除引流管及尿管，經(jīng)口進(jìn)食，鼓勵(lì)患者每日飲水1500~2000 mL，促進(jìn)自主排尿。⑤離床指導(dǎo)。采用杜克大學(xué)成人離床評(píng)估工具，醫(yī)護(hù)共同評(píng)估患者的全身狀況，包括神志、肌力、顱內(nèi)壓、血流動(dòng)力學(xué)情況，排除離床禁忌證，對(duì)因病情不穩(wěn)定而不能實(shí)施離床的患者，臥床期間由護(hù)士指導(dǎo)患者行床上肢體活動(dòng)訓(xùn)練，包括上肢指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)，下肢趾關(guān)節(jié)松動(dòng)，踝泵運(yùn)動(dòng)，膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展，髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收運(yùn)動(dòng)等，以患者耐受為宜；對(duì)允許離床的患者，由醫(yī)生告知患者，并鼓勵(lì)患者離床，護(hù)士協(xié)助患者實(shí)施離床，從半坐臥位過(guò)渡至床邊坐位，然后評(píng)估坐位平衡能力，再過(guò)渡至床旁站立位，評(píng)估患者下肢的穩(wěn)定性，床邊踏步，前后邁步幾次后，再由家屬或護(hù)士攙扶下離床活動(dòng)。制定每天運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，逐漸過(guò)渡至恢復(fù)日常生活自理水平。

1.3 觀察指標(biāo)。比較兩組患者術(shù)后離床天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)以及術(shù)后尿潴留、便秘的發(fā)生情況

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用Graphpad Prism 5.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)組在術(shù)后離床天數(shù)及術(shù)后住院天數(shù)較對(duì)照組均明顯縮短，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。干預(yù)組術(shù)后便秘的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者尿潴留發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)后離床天數(shù)及術(shù)后住院天數(shù)比較（±s）

表2 兩組術(shù)后離床天數(shù)及術(shù)后住院天數(shù)比較（±s）

組別 術(shù)后離床天數(shù) 術(shù)后住院天數(shù)對(duì)照組 5.16±0.34 17.74±1.47干預(yù)組 3.45±0.27 13.79±0.74 t 3.880 2.347 P<0.001 0.022

表3 兩組術(shù)后尿潴留及便秘發(fā)生率比較

3 討論

術(shù)后早期下床活動(dòng)作為加速康復(fù)外科的核心環(huán)節(jié)之一，可以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，提高患者的康復(fù)能力，有學(xué)者認(rèn)為[7]，神經(jīng)外科ERAS開(kāi)展，應(yīng)該遵循以患者安全為核心，逐病種開(kāi)展的原則，本研究選擇幕上腫瘤擇期手術(shù)患者作為研究對(duì)象，研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)一體化合作模式的開(kāi)展，將幕上腫瘤術(shù)后患者的離床時(shí)間從（5.16±0.34）d縮短至（3.45±0.27）d（P<0.05），傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)工作模式，術(shù)后離床活動(dòng)的健康宣教、指導(dǎo)及實(shí)施主要依靠護(hù)士群體，而國(guó)人對(duì)護(hù)士的專業(yè)持有懷疑態(tài)度，往往更信任醫(yī)生，愿意聽(tīng)取醫(yī)生的意見(jiàn)，本研究從患者入院，即由醫(yī)護(hù)共同評(píng)估患者，明確此次入院為手術(shù)治療的患者，由醫(yī)生告知患者戒煙戒酒對(duì)手術(shù)康復(fù)的重要性，護(hù)士監(jiān)督患者戒煙戒酒，有研究表明，術(shù)前戒煙戒酒>2周，可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善血小板功能，縮短手術(shù)出血時(shí)間；術(shù)后由醫(yī)護(hù)合作共同對(duì)患者進(jìn)行離床宣教，由醫(yī)生明確告知患者離床的重要性、時(shí)機(jī)，由護(hù)士與患者共同制定并實(shí)施離床計(jì)劃，護(hù)士隨時(shí)予床邊協(xié)助，提升了患者的信任感，提高了患者術(shù)后早期離床活動(dòng)的依從性。

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)一體化合作模式，縮短了幕上腫瘤患者的術(shù)后住院天數(shù)，從（17.74±1.47）d縮短至（13.79±0.74）d（P<0.05），袁巧玲[8]等研究也提示，術(shù)后早期離床活動(dòng)有利于縮短住院時(shí)間，與本研究結(jié)果一致，這可能與患者的早期活動(dòng)，加快了腦側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)了病灶周圍組織的重建或腦細(xì)胞的代償，發(fā)揮了大腦的“可塑性”有關(guān)。

另外，幕上腫瘤患者術(shù)后便秘的發(fā)生，主要與術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)減慢，加之排便習(xí)慣改變，脫水藥的使用致大便干結(jié)以及因擔(dān)心手術(shù)效果而出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒有關(guān)，醫(yī)護(hù)一體化工作模式的開(kāi)展，在一定程度上加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)患三方的溝通，緩解了患者的緊張與焦慮心理，同時(shí)，患者離床活動(dòng)后，恢復(fù)了如廁習(xí)慣，避免了床上大便的不適應(yīng)，加之醫(yī)護(hù)宣教每日飲水2000 mL/d的重要性，從而降低了患者術(shù)后便秘的發(fā)生，提高了患者的舒適度。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化工作模式在幕上腫瘤患者術(shù)后早期的離床活動(dòng)起積極的作用，可有效促進(jìn)患者早期離床活動(dòng)，縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后便秘的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。在神經(jīng)外科幕上腫瘤患者的臨床護(hù)理中值得推廣。但本研究因科室收治原因納入的樣本量仍較少，未來(lái)可采用多中心合作研究，以納入更多的樣本，深入探討醫(yī)護(hù)一體化工作模式的臨床應(yīng)用效果。