單通道、軟-硬通道結合微創血腫穿刺引流術與神經內鏡下血腫清除術治療高血壓腦出血臨床療效研究

徐宣樂,李學超，王 瓊，趙 悅，段 飛，王宏利，趙虎威，王國飛

(1.咸陽市第一人民醫院神經外一科,陜西 咸陽 712000；2.寧津縣人民醫院，山東 寧津 253400；3.延安醫療集團洛川分院，陜西 洛川 727400)

高血壓腦出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是指因高血壓病導致的腦實質內和(或)腦室內自發性出血，是高血壓病最嚴重的并發癥之一，主要危害中老年人，具有發病率高、病情進展快、致死率和致殘率高等特點[1-2]。目前常用的治療HICH手術方式包括以下幾種：錐孔或鉆孔微創顱內血腫引流術(簡易定向、立體定向、軟通道及硬通道)、腦室出血穿刺外引流術、神經內鏡輔助下顱內血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術、去骨瓣開顱血腫清除術等。可供選擇術式多樣，但均需適合患者病情的發展，即在選擇術式前，必須考慮到出血部位、出血量、意識障礙等因素，應體現出個體化的特點[3-4]。目前臨床上應用較多的微創治療包括微創血腫穿刺引流術(Minimal invasive puncture and drainage，MIPD)及神經內鏡下血腫清除術(Endoscopic surgery,ES),本研究擬比較單通道、軟-硬通道結合MIPD、ES治療HICH在臨床療效及預后等方面的差異，為HICH的微創手術治療提供更多的理論依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2018年12月至2019年12月就診并確診為高血壓腦出血的患者。病例納入標準：①發病年齡18～75歲；②有明確原發性高血壓病史，符合高血壓診斷標準：采用《中國高血壓防治指南》2018年修訂版公布的診斷標準[5]收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg；③符合第四屆全國腦血管病學術會議制定的腦出血診斷標準，均經頭顱CT確診；④發病24 h入院；⑤入院時出血量≥30 ml，格拉斯哥昏迷評定量表(GCS)評分≥4分。排除標準：①繼發性腦出血(如腦卒中、腦外傷、血液病等)；②合并凝血功能障礙，包括血小板減少癥及慢性肝炎；③合并心、肝、肺、腎等嚴重內科疾病的患者；④既往卒中病史且合并神經功能障礙的患者；⑤患者及家屬拒絕手術，要求內科保守治療者；⑥腦疝形成；⑦術后隨訪失敗。本研究遵循赫爾辛基宣言，獲得本院倫理委員會批準，所有受試者均自愿參加并簽署了試驗知情同意書。最終納入245例患者進行研究，隨機分為單純軟或硬通道組114例，軟-硬通道結合組59例、ES組72例，進一步可分層為GCS 4～8分及GCS 9～15分，術前血腫量30～60 ml及≥60 ml。三組患者術前一般資料如性別、年齡、血壓、發病至手術時間、出血部位、血腫量、是否破入腦室、GCS評分及腦出血(ICH)評分、是否合并糖尿病等方面比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 單通道組、軟-硬通道結合組、ES組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 基礎治療：所有患者入院后均給予常規內科治療，包括吸氧、亞低溫、脫水降顱壓、降壓、鎮靜、鎮痛、止血、抑酸、糾正水電解質酸堿平衡紊亂及營養支持等對癥治療。病情平穩盡早行肢體功能鍛煉、針灸、高壓氧等康復治療。

1.2.2 微創血腫穿刺引流術：①血腫穿刺點體表定位：在頭顱CT掃描的基底線(外眥與外耳道中心連線)上找出血腫最大層面，在CT平面導向下沿血腫的最大長軸行前額穿刺置硅膠管，腦葉出血以術前頭皮標記物為硬通道穿刺點。②穿刺針、引流管置入血腫：一般在局麻或全麻下進行，常規消毒、鋪巾，尖刀于前額部穿刺點處沿額紋扎一8 mm小切口，顱錐于穿刺點下鉆透顱骨，刺破硬腦膜，緩慢插入F12-F14號硅膠管，沿著血腫最大層面長軸、平行基底面置入，置于血腫最遠端；顳部穿刺點選擇避開中央前后回及外側裂淺靜脈等重要結構，根據顳部穿刺點與血腫中心的垂直距離，選擇不同型號的YL-1型一次性顱內血腫穿刺針，電鉆垂直于矢狀面逐步鉆入，鉆透顱骨及硬腦膜后，拔出鉆頭，插入塑料針芯，緩慢推進至血腫中心，取出塑料針芯，按裝塑料螺帽，連接側管。③血腫抽吸：于額部引流管，用10 ml注射器緩慢抽吸液態或半固態血腫，再緩慢旋轉引流管在不同角度抽吸血腫，抽出約30%～50%暗黑色出血量后停止，縫合皮下、頭皮并雙線固定引流管，接引流瓶。在顳部穿刺針，用10 ml注射器在不同方向抽吸血腫，抽出約30%～50%暗黑色出血量后停止。一般于術后3～6 h向血腫腔注入尿激酶液2～4萬U溶化殘存血腫引出。待血腫基本完全清除或殘留血量<10 ml可拔除針管。單純硬通道或軟通道組是指只用YL-1型一次性顱內血腫穿刺針或硅膠管穿刺引流血腫。

1.2.3 神經內鏡下血腫清除術：患者氣管插管全麻成功后，取前額發際內皮膚橫切口長約5 cm，一般切口中點位于眉弓上9 cm，中線旁開4 cm處，碘伏消毒后，沿切口線切開皮膚皮下肌肉，乳突牽引器牽開，用電鉆鉆骨孔一枚，銑刀圓形銑開骨瓣，電凝硬腦膜后十字剪開，電凝穿刺點皮層后，腦穿刺針穿刺血腫腔，用自制帶管芯鏡套穿刺血腫腔，到達血腫腔后將管芯緩緩拔去，并將0°硬質觀察鏡插入鏡套。若血腫質地軟或液態，用吸引器輕柔地吸出；若血腫為質地較硬的固態，可先用活檢鉗夾碎后再行吸出。血腫清除完畢后，在內鏡監視下撤出鏡套的同時進行電凝止血后速即紗覆蓋明膠海綿壓迫止血。腦室出血切口設計以腦室外引流術穿刺點為中心，成以弧形切口，長約6 cm，其余同上。

1.3 療效評價 ①短期療效(術后1月內)：包括術后第1、3、7天的術中出血量、殘余血腫量、血腫清除率、術后再出血率、住院時間及手術時間、并發癥及死亡情況；②長期療效(術后1年內)：包括死亡情況、格拉斯哥預后(GOS)評分、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、改良Rankin量表(mRS)評分及Barthel量表(BI)評分。血腫清除率=(術前血腫量-術后血腫量)/術前血腫量×100%

2 結 果

2.1 短期療效 見表2。ES組術后第1天血腫清除率顯著高于MIPD組(P<0.01)。在經尿激酶處理后，結合組第3天及第7天血腫清除率與ES組比較無統計學差異(P>0.05)，但高于單通道組。ES組殘余血腫量最少，與結合組比較無統計學差異(P>0.05)，但低于單通道組(P<0.05)。ES組術中出血量最大，并發癥中肺部感染及消化道潰瘍發生率最高(P<0.05)，而單通道組與結合組比較無統計學差異(P>0.05)。此外，ES組手術時間最長， ES組與結合組在住院時間上與單通道組比較亦較長(P<0.05)。然而，MIPD組與ES組在術后病死率、術后再出血率及并其余并發癥方面比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。

表2 單通道組、軟-硬通道結合組、ES組短期療效比較

2.2 長期療效 見表3。本研究的總病死率為27.3%(67/245)。按術前GCS評分及血腫量分層分析后，三組患者的病死率亦無統計學差異(均P>0.05)。對于術前GCS 評分9～15 或血腫量30～60 ml的患者而言，ES組及結合組的GOS評分相比較無統計學差異(均P>0.05)，但較單通道組顯著升高(P<0.05)。三組患者的NIHSS評分顯示，對于術前血腫量 30～60 ml的患者，ES組及結合組的NIHSS評分相比較無統計學差異(均P>0.05)，但較單通道組顯著降低(P<0.05)。三組患者的mRS評分顯示，對于術前GCS 評分9～15的患者，ES組及結合組的mRS評分相比較無統計學差異(均P>0.05)，但較單通道組顯著降低(P<0.05)。三組患者的BI評分顯示，對于術前血腫量 30～60 ml的患者，結合組的BI評分較單通道組顯著升高(P<0.05)，其他組間比較無統計學差異(均P>0.05)。

表3 單通道組、軟-硬通道結合組、ES組長期療效比較

2.3 術后1年病死率Logistic回歸分析 見表4。將可能的危險因素納入Logistic回歸分析后，發現GCS評分、年齡、術前血腫量、是否發生再出血、是否破入腦室、是否發生腎衰竭與術后1年病死率相關(均P<0.05)。生存情況：0=存活，1=死亡；破入腦室：0=否，1=是；再出血：0=否，1=是；腎衰竭：0=否，1=是。

表4 術后1年病死率Logistic回歸分析

2.4 術后1年預后Logistic回歸分析 見表5。鑒于上文中GOS評分與三組患者的相關性，采用GOS評分作為患者預后的指標，其中GOS≥4分定義為預后良好，GOS≤3分定義為預后不良。前已述及，考慮到上文中ES組與結合組在GCS分層和術前血腫量分層中比較的相似性，本研究將ES組和結合組歸為一組進行分析。結果顯示，年齡、GCS評分、術前血腫量、手術方式、是否破入腦室、是否發生肺部感染與術后1年預后相關(P<0.05)。預后：0=預后不良(GOS≤3)，1=預后良好(GOS≥4分)；手術方式：1=單通道組；2=ES+結合組；破入腦室：0=否，1=是；再出血：0=否，1=是；肺部感染：0=否，1=是。

表5 術后1年預后Logistic回歸分析

3 討 論

高血壓腦出血起病急、病情重、病死率高，原因主要在于血腫的占位效應導致顱內壓升高、腦疝形成等繼發性腦損傷以及血腫析出液及紅細胞破壞后的產物對腦組織損害，因此手術的目的主要是及時清除血腫，解除占位效應，減輕繼發性腦損傷[6-8]。目前研究[9-11]發現，與單通道比較，軟-硬通道聯合清除血腫時多1～2個引流通道，而同量血腫引流通道越多，引流速度越快。對大血腫或不規則血腫還可將穿刺針引流管置于血腫不同靶點。有學者提出[12]，采用軟-硬通道結合技術具有神經內鏡下血腫清除術的某些特點，如可以通過變換軟通道的方向充分接觸并機械性地破碎血腫并且操作簡便。在本研究中，我們發現ES組在術后1 d血腫清除率上明顯高于MIPD組，這是因為神經內鏡有良好的照明系統，手術無死角，能在直視下最大限度的清除血腫，而且可以多視角觀察活動性出血點并止血。而MIPD組在經尿激酶處理后，第3天及第7天的血腫清除率較前提高，其中結合組與ES組比較，血腫清除率并無統計學差異。這些結果提示ES與MIPD比較，特別是與單通道組比較，能夠更快地清除血腫及解除占位效應，而結合組在某種程度上與ES在血腫清除率上可以相媲美。ES組的手術時間顯著大于MIPD組,考慮與ES手術均在全麻下進行，而MIPD在局麻下進行，同時ES組在清除血腫過程中發現活動性出血后進行徹底止血，而MIPD組僅行置管引流沖洗，無需直視下電凝責任血管有關，故ES組手術時間大于MIPD組。同時在本研究中，ES組的術中出血量與MIPD組比較也顯著升高。HICH手術患者術后再出血嚴重影響手術效果及神經功能的恢復，是HICH手術最嚴重的并發癥之一。既往臨床報道術后再出血發生率在15%～36%，術后再出血死亡率有報道高達40%以上[13]。雖然ES在手術過程中可以做到徹底止血，但是在本研究中，我們并未發現MIPD組的患者再出血率較ES組顯著升高，提示MIPD并未增加術后再出血的風險。同樣，我們也并未發現MIPD增加患者術后1月及1年死亡的風險。

在本研究中，我們采用GOS評分、NIHSS評分、mRS評分及BI評分評估患者術后1年的長期療效及預后。因為有研究報道，術前GCS評分及血腫量是腦出血臨床結局的獨立預后指標[14-15]，所以本研究按照不同的GCS評分及血腫量進行分層分析。結果顯示，對于術前GCS 評分9～15 或血腫量30～60 ml的患者而言，ES組及結合組的GOS評分較單通道組顯著升高，而ES組及結合組的GOS評分相比較無統計學差異。對于NIHSS、BI及mRS評分，與單通道組比較，ES組及結合組則分別在血腫量分層30～60 ml或術前GCS 評分分層9～15分中差異有統計學意義。以上結果說明，對于術前GCS 評分9～15 或血腫量30～60 ml的患者，與單通道比較，ES和軟-硬通道結合均能顯著提高患者術后1年的神經功能恢復情況。可能因為ES組及結合組術中清除血腫較為徹底，從而在早期有效地降低了顱內壓，減輕血腫對正常腦組織、神經的壓迫和影響，防止和減輕出血后一系列繼發性病理變化，使受壓的神經元有恢復的可能性[16-17]。

此外，本研究還采用基于二分類變量的Logistic回歸檢驗分析與術后1年生存及預后相關的因素，發現年齡、GCS評分、術前血腫量、是否破入腦室、是否發生再出血、是否發生腎衰竭與術后1年病死率相關；而年齡、GCS評分、術前血腫量、是否破入腦室、手術方式、是否發生肺部感染與術后1年預后相關。研究發現術前 GCS 評分是影響高血壓腦出血預后及患者生存的獨立危險因素[18]，本研究亦支持此觀點，即GCS評分每升高1分，其預后越好(OR=1.724)，而病死率越低(OR=0.855)。術前血腫量也是影響患者生存及預后的獨立危險因素，血腫量每增加1 ml，死亡風險為1.023倍(OR=1.023)，而預后良好的可能性則降低3.7%(OR=0.963)。考慮血腫越大，對周圍腦組織壓迫程度和范圍就越嚴重，造成的二次損傷越重。臨床上高血壓腦出血破入腦室的患者較常見。本研究還發現是否發生再出血與患者死亡風險相關，發生再出血的患者，其死亡風險也顯著性增加(OR=8.786)。考慮術后再出血加重了原發病情，引起腦組織出現不可逆轉的損害。有研究[19]表明，術后應用甘露醇總劑量，術后GCS評分，術后應用抗生素時間是高血壓腦出血術后發生腎衰竭的獨立危險因素。肺部感染是 HICH 患者最常見的并發癥之一，直接影響患者治療和康復最關鍵的因素，會直接導致患者死亡[20]。本研究發現，肺部感染是影響預后的獨立危險因素，發生肺部感染的患者其預后良好的可能性降低約72%(OR=0.280)。因此，要根據患者既往肺部情況、發病情況及時促進痰液外排，預防肺部感染，早期經驗性應用抗生素，通過痰培養及藥敏試驗確定敏感抗生素，控制并糾正肺部感染不僅僅可以縮短治療時間，同時對改善短期或者長期預后有非常重要的作用。采用Logistic回歸后，我們發現ES+結合組的預后良好的結局較單通道組顯著增加(OR=8.316),而兩者在術后1年的死亡風險比較則無統計學差異。因此，此結果進一步證實了上述的結論，即ES和軟-硬通道結合均能顯著提高患者術后1年的神經功能恢復情況。

以上結果提示單通道組、軟-硬通道結合組、ES組在治療高血壓腦出血方面均安全、有效。其中軟-硬通道結合與ES在血腫清除方面更有效，而MIPD與ES比較整體侵襲性較小。對于術前GCS 評分9～14分或血腫量30～60 ml 的患者而言，ES組與結合組在患者預后方面均顯示出較好的療效。