LiDCO監測下預泵注甲氧明對剖宮產產婦血流動力學及新生兒的影響

張 博，高辰飛，高成杰

(1.西安市人民醫院 西安市第四醫院麻醉科，陜西 西安 710004;2.山東第一醫科大學基礎醫學部,山東 濟南 250000;3.解放軍九六〇醫院麻醉科,山東 濟南 250031)

椎管內麻醉因起效快、鎮痛作用強、肌松效果好[1]，在剖宮產手術中應用廣泛，但在臨床應用中常存在血流動力學不穩定的現象。研究表明，椎管內麻醉時母體低血壓的發生率大于50%，部分研究表明可高達80%～85%[2]；母體發生低血壓會增加術后呼吸困難、惡心、嘔吐的發生率；母體低血壓會導致胎盤內血流減少進而引起胎兒宮內缺氧，導致新生兒低氧血癥、酸血癥、神經學損傷，從而影響新生兒Apgar評分，對母嬰生命安全產生了嚴重的影響。因此椎管內麻醉剖宮產維持產婦術中血流動力學穩定至關重要。甲氧明作為臨床上常用的糾正母體低血壓的藥物，其安全性、有效性的研究均有報道，但預泵注甲氧明對產婦心排血量(CO)及外周阻力(SVR)等血流動力學指標的研究并未有過多報道。LiDCO無創血流動力學分析儀監測剖宮產產婦血流動力學，不需要指示劑校正CO，也不會因藥物影響監測指標的準確性，是監測CO和SVR安全且準確的方法[3]。本研究利用LiDCO無創血流動力學分析儀及胎兒臍動脈血氣分析來評估預泵注不同劑量的甲氧明對實施椎管內麻醉剖宮產手術產婦血流動力學及胎兒的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 經倫理委員會批準，患者和家屬簽署知情同意書。選擇2018年12月至2019年6月期間接受椎管內麻醉行剖宮產的單胎足月產婦90例，所有產婦年齡均在25～35歲，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，排除妊娠糖尿病、高血壓、先兆子癇、嚴重肝腎心肺功能異常者，及前置胎盤、胎盤早剝等妊娠合并癥者，及對本研究存在嚴重禁忌證和過敏者。按隨機數字表法將90例孕婦分為三組(M0、M1、M2組)，每組30例。所有產婦均由主治醫師職稱以上麻醉醫師實施椎管內麻醉。

1.2 麻醉方法 術前常規監測心率(HR)、無創血壓(NIBP)、血氧飽和度(SpO2)，利用LiDCO無創血流動力學分析儀(型號HM81-01)監測平均動脈壓(MAP)、SVR、CO。補液方法：所有產婦均選擇前臂淺靜脈開放通路后輸注復方林格液10 ml/(kg·h)，產婦均左側臥位行腰2～3間隙蛛網膜下腔穿刺，穿刺成功后緩慢注入0.5%鹽酸羅哌卡因(耐樂品Astra Zenecazhuce，注冊批號H20140763，生產批號NAXD)等比重液15 mg(1%耐樂品1.5 ml+0.9%氯化鈉注射液1.5 ml配置的等比重液)，30 s推注結束。產婦平臥后控制平面到胸6水平，手術床左傾15°。甲氧明(批號H420211934)的應用方法：M0組出現低血壓時單次補救式靜脈注射甲氧明1 mg；M1組、M2組分別在麻醉開始前以1.5、2.5 μg/(kg·min)預泵注甲氧明，若術中仍出現低血壓，可單次補救式靜脈注射甲氧明1 mg；若甲氧明泵注過程中出現高血壓則停止泵注甲氧明，并剔除實驗。產婦心動過緩時，靜脈注射阿托品0.5 mg。術中低血壓定義為平均動脈壓(MAP)較基礎值下降≥20%或SBP≤90 mmHg，高血壓為MAP升高≥20%基礎值或SBP≥140 mmHg，心動過緩定義為HR<50次/min[4]。

1.3 觀察指標 記錄產婦麻醉開始前(T0)、穿刺結束患者平臥時(T1)、胎兒娩出時(T2)、胎盤娩出時(T3)、手術結束時(T4)的HR、SpO2、MAP、CO、SVR，觀察產婦術中惡心、嘔吐、呼吸困難等不良反應的發生情況。記錄胎兒臍動脈血氣分析的pH值、PO2、PCO2及胎兒娩出后的Apgar評分。

2 結 果

2.1 三組產婦一般資料比較 本研究共納入90例剖宮產產婦，無剔除研究者，最終90例均納入分析。三組產婦一般資料(年齡、身高、體重)比較差異均無統學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 三組產婦一般資料比較

2.2 三組產婦不同時間MAP、HR比較 T0、T1、T4時M1組、M2組的MAP比較均無統計學差異(均P>0.05)；T2、T3時，M1組、M2組MAP較M0組升高，差異均有統計學意義(均P<0.05)。T0、T4時三組HR比較差異均無統計學差意義(均P>0.05)；T1、T2、T3、T4時M1組、M2組HR均明顯低于M0組，差異有統計學意義(均P<0.05)；M0組的HR在T1、T2、T3、T4與T0相比顯著升高，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 三組產婦不同時間MAP、HR比較

2.3 三組產婦不同時間CO、SVR比較 三組產婦在T0、T4時的CO、SVR比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；M1組、M2組在T1、T2、T3時CO較M0組降低，SVR較M0組升高，差異均有統計學意義(均P<0.05)。M0組的CO在T2、T3、T4時較T0時升高，差異均有統計學意義(均P<0.05)；T1時CO與T0對比，差異無統計學意義(P>0.05)；M0組的SVR在T1、T2、T3、T4時較T0對比降低，差異均有統計學意義(均P<0.05)；M1組、M2組在T0、T1、T2、T3、T4時CO、SVR組間對比，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 三組產婦不同時間CO、SVR比較

2.4 三組產婦不良反應發生情況比較 三組產婦均無呼吸困難發生，三組間惡心、嘔吐發生率比較差異具有統計學意義(均P<0.05)，其中M2組較M1組惡心、嘔吐的發生率低，差異有統計學意義(P<0.05)；三組產婦術中出現低血壓的例數之間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，M2組與M1組對比差異有統計學意義(P<0.05)。三組產婦術中因血壓下降補救式給予甲氧明后出現心率減慢的例數之間相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 三組產婦不良反應發生情況比較[例(%)]

2.5 三組新生兒Apgar評分及臍動脈血氣分析比較 三組新生兒的Apgar評分均在9～10分之間，差異無統計學意義(P>0.05)；三組胎兒血氣分析中的pH值、PO2、PCO2對比，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表5。

表5 三組新生兒Apgar評分及臍動脈血氣分析比較

3 討 論

剖宮產手術是產科醫生處理高危妊娠的常用方法，它要求麻醉起效迅速，效果確切并保障母嬰的安全[5]。椎管內麻醉是剖宮產中最常用的麻醉方式，但椎管內麻醉會導致母體SVR下降而引起低血壓。隨著低血壓嚴重程度增加、持續時間延長，母體出現惡心嘔吐、呼吸困難等癥狀的概率逐漸增加，同時會導致新生兒Apgar評分降低和臍血酸中毒[6]。對椎管內麻醉剖宮產手術，推薦使用α1受體激動劑維持血流動力學穩定。長期以來，由于對子宮胎盤血管收縮的關注，α1-腎上腺素能受體激動劑在產科的應用受到限制。然而，最近的一項研究發現，正常劑量的α1腎上腺素能受體激動劑并不能引起胎盤血流灌注的顯著減少。椎管內麻醉交感神經阻滯后，血液在腸系膜血管床和子宮胎盤血管系統之間分流。α1腎上腺素能受體激動劑的血管收縮作用在腸系膜血管床比在子宮胎盤血管有更大的選擇性。腸系膜血管床的收縮會增加靜脈回流，心輸出量的增加會增加子宮灌注壓。α1腎上腺素能受體激動劑的缺點主要是反射性心動過緩，并且心動過緩可能降低母體的心輸出量[7]。Heesen等[8]的一項Meta分析認為使用α1腎上腺素能受體激動劑預防低血壓不應僅在低血壓發生時才使用，而在預防性使用α1腎上腺素能受體激動劑的研究設計中，低血壓的發生率則低得多。

本研究中M0組的MAP，T1、T4較T0比較差異無統計學意義；T2、T3較T0均有所降低，M0組MAP在剖宮產術開始時下降，在新生兒出生和胎盤娩出后立即達到最低點、手術結束時MAP完全恢復到術前值[9-10]。這與其他作者的觀點一致，本研究M1組、M2組各時間點的MAP較入室基線變化不大，這說明預泵注甲氧明的各組并沒有因為椎管內麻醉在蛛網膜下腔注射0.5%鹽酸羅哌卡因等比重液而出現MAP下降。這說明預防性泵注甲氧明使得椎管內麻醉本來擴張的外周血管收縮，故血壓較為穩定。但是想要達到等容收縮的目的，只觀察MAP是不夠的。M0組9例及M1組4例因出現低血壓而補救性給予甲氧明。從MAP而言預泵注甲氧明2.5 μg/(kg·min)時較1.5 μg/(kg·min)及補救式給予甲氧明產婦MAP更加穩定。但是泵注甲氧明2.5 μg/(kg·min)對產婦和胎兒的臟器灌注，氧供是否平衡還有待研究。

在椎管內麻醉剖宮產中，臨床上常采用單次補救方式給予甲氧明維持產婦血壓穩定，但單次給藥因用藥劑量及給藥方式的原因，在提高SVR、升高血壓的同時會反射性減慢HR。因此，如何在維持產婦血流動力學穩定的同時降低HR減慢對產婦產生的不良影響是臨床上使用甲氧明首先要解決的問題。劉曉鵬等[11]研究發現使用甲氧明2 μg/(kg·min)泵注時心動緩發生率降低。在本研究中，M1、M2兩組產婦術中各時間段心率變化不大，而M0組產婦心率在T1、T2、T3、T4較T0時明顯加快。這表示預泵注甲氧明對心率影響更小。在本研究中，M1、M2兩組產婦術中各時間段HR變化不大，雖然M1組有3例因為血壓下降補救式給予甲氧明1 mg而出現HR減慢；M0組產婦HR在T1、T2、T3、T4較T0時明顯加快，M1組、M2組各時間點與入室基線相近，且較M0組HR穩定性對比差異有統計學意義。這表示預泵注甲氧明對HR影響更小。M0組9例因為低血壓補救式給予了甲氧明，2例因為補救式給予甲氧明出現HR減慢。故對HR的穩定性而言在剖宮產麻醉中預防性使用甲氧明優于補救式給予甲氧明。

產婦在孕末期循環總量增加，每搏量增加25%～30%，心率增加15%～25%[12]，因此產婦在孕末期CO接近正常高值(LiDCO無創血流動力學分析儀校準的正常值4～8 L/min)，這與本實驗入組的產婦基本一致。CO主要受每搏量(SV)和HR的影響，SV通過Frank-Starling機制與靜脈回流(預負荷)密切相關，基本不受分娩本身的影響，在SV不變的情況下，HR的增加將導致CO的增加[13]。故CO的變化主要受回心血量及HR的影響。在接受預泵注甲氧明的M1組、M2組間CO對比差異無統計學意義，且與基線相比接受預泵注甲氧明的產婦圍術期CO無明顯變化。且在T1時各組的CO對比差異均無統計學意義，這說明椎管內麻醉后產婦在穿刺結束后的CO無論是補救式還是預泵注都沒有太大變化。椎管內麻醉可顯著降低SVR，降低血壓，并部分代償性增加CO。有研究在椎管內麻醉穿刺結束后，SVR比最初降低了36%，CO增加了23%[14]。在椎管內麻醉剖宮產期間母親的血流動力學既一致又可預測。由于SVR降低，收縮壓降低，試圖通過增加HR來代償，整體結果是CO略高于基線。以前有研究指出維持產婦的血壓在接近基線水平有利于胎兒和產婦健康,但是目前的標準治療提倡使用純α1腎上腺素能受體激動劑保持收縮壓穩定，甲氧明能夠非常有效地治療低血壓,但是常常伴隨著HR及CO減少,如果HR顯著下降，CO也會伴隨顯著下降，低于麻醉前基線，這在理論上反映了盡管血壓足夠，但組織灌注較差[15]。而HR和CO的瞬態下降可能對產婦和胎兒帶來不良影響。而本研究中預防性泵注甲氧明的各組當中未發生低于基線的CO降低，這可能與預泵注甲氧明單位時間內的劑量較低有關。故預泵注甲氧明不影響產婦的和胎兒的灌注及氧合。

動脈血壓主要受心血管、自主神經和血管系統的調節。其中，血管系統在調節產婦血壓方面起著重要作用。外周阻力由血管內皮細胞功能、自主神經功能和激素等因素調節[16]。產婦孕晚期SVR較低原因是孕酮介導的平滑肌松弛，導致外周血管的擴張。此外，胎盤血管系統的存在降低了母體的SVR。妊娠期子宮血管阻力也大大降低，促進子宮血流量的增加[17]。而孕晚期交感神經的興奮性大于非產婦，故在椎管內麻醉下行剖宮產，交感神經易受到更大程度地阻滯，外周血管擴張更明顯，本研究中，M0組的SVR在T1、T2、T3、T4較T0顯著降低，M1和M2組在T1、T2、T3、T4較M0組的SVR差異具有統計學意義，而較同組T0沒有太大變化，故預泵注甲氧明有效逆轉了椎管內麻醉引起的全身血管阻力下降，使得SVR持續穩定。而補救式給予甲氧明產婦的SVR出現了較大的波動。

低血壓是引起惡心、嘔吐的最重要原因之一，尤其在椎管內麻醉的初期。低血壓可能導致腦灌注不足和腦干缺血，這被認為激活了嘔吐中樞。也有人認為低血壓導致腸道灌注不足，隨后釋放出5-羥色胺等致吐物質。預防低血壓可顯著降低惡心、嘔吐的發生[18]。因此合理使用血管活性藥物對惡心、嘔吐的發生率有顯著影響。本研究中預防性使用甲氧明各組間惡心、嘔吐的發生率明顯低于補救式給藥的M0組。這表明預防性使用甲氧明產婦的血流動力學更穩定，臟器灌注更好，尤其在2.5 μg/(kg·min)的M2組未出現顱內低灌注及胃腸道的低灌注。M0組、M1組、M2組三組均未出現呼吸困難這可能與出現低血壓的程度與強度較低且及時補救甲氧明有關。M0組9例因為低血壓補救式給予了甲氧明；M1組4例補救式給予了甲氧明；M2組未出現低血壓。故入室后即刻預防性泵注甲氧明2.5 μg/(kg·min)在正常剖宮產產婦中未出現明顯的不良反應,優于預防性泵注甲氧明1.5 μg/(kg·min)。且較補救式給予甲氧明表現出了更好的效果。甲氧明的分子量較大，不易透過胎盤屏障[19]，對胎盤血流量及胎兒無不良影響[7]。本研究中三組新生兒的Apgar評分都在9分以上，三組胎兒臍動血氣分析中pH值、PO2、PCO2對比均無統計學差異，且胎兒pH值均大于7.3，高于胎兒酸中毒所定義的pH值，通常定義為臍動脈 pH值為7.20時，可預測新生兒預后不良[20]。這表明甲氧明不會影響新生兒的Apgar評分，不會降低胎兒臍動脈血的pH值，不引起胎兒酸中毒，對胎兒是安全的。

綜上所述，在椎管內麻醉剖宮產手術中預泵注小劑量甲氧明比補救式給予甲氧明的產婦血流動力學更穩定，對新生兒Apgar評分及臍動脈血氣分析無影響，且預泵注2.5 μg/(kg·min)甲氧明產婦出現不良反應更少，血流動力學更加穩定。