廣州市社區居民對分級診療制度的認可及影響因素分析

林宏斌

1.廣州醫科大學，廣東廣州 510000；2.廣州醫科大學附屬深圳沙井醫院，廣東深圳 518104

分級診療體系是指按照治療的重點和難點對疾病進行分類，由不同的醫療機構進行治療，有明確的分工，逐步形成初級診斷、雙向轉診、急緩治療、上下聯動的合理醫療模式[1]。 因為每個醫療機構的功能都有不同的定位，所以在診療期間，應實現資源共享，在工作中實現社區醫院無縫對接。分級診療制度可以優化醫療資源的配置和減低其成本，從而完善醫療體系和創建和諧的醫患關系，這些也是我國醫療改革的目標。

分級診療是把不同類型的疾病根據其不同程度進行分類，要求級別對等的醫療衛生服務機構對疾病進行診斷和治療，讓患者在進行就診和接受治療時更加科學合理[2]。 我國醫藥衛生體制的改革意見按照黨的十七大精神，將我國的醫藥衛生體系建立具有我國本身獨有的特色，使一般的診療下到基層醫療機構，逐漸做到社區分級診療，不斷健全分級診療制度[2]。早于2007 年，廣州市30 多家大型醫院與100 多家社區醫療服務機構簽訂了幫扶協議，截至目前，廣州市所有的社區醫療服務機構都受到了存在幫扶關系的大型醫院業務上的指導和幫助，為分級診療制度的執行奠定了堅實的基礎[3]。為了解廣州市社區居民對分級診療制度的認可及影響因素，該研究2017 年9 月1~15 日對該市各區共計1 527 名社區居民進行了問卷調查，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用偶遇問卷調查的方式，在大型醫院和社區衛生服務機構以及居民區擇取我國廣州市各地區1 527 名18 歲以上的居民進行問卷調查。 共發放問卷1 556 份，有效回收問卷1 527 份，有效回收率為98.14%。

1.2 方法

自行設計調查問卷，問卷調查內容：①居民的一般情況進行調查，包含性別、戶籍、文化程度、職業、醫保類型、月收入及慢性病情況。②調查分級診療制度的實施情況，包含居民對實行分級診療制度的認可情況。 ③調查居民對社區衛生服務機構的意見和建議。現場發放和收回問卷。調研之前對參與問卷調查的工作人員統一培訓，主要讓其了解問卷所調查的注意事項和言語方法，并講解調研工作中的質控。

1.3 統計方法

運用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料以頻數和百分比（%）表示，廣州市社區居民對分級診療制度的認可率影響因素分析采用多元Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 社區居民一般資料以及對分級診療模式的認可率

調查結果顯示，社區居民對分級診療模式的認可率為 53.0%（810/1 527）。 見表 1。

表1 社區居民一般資料以及對分級診療模式的認可率

2.2 影響社區居民對分級診療認可的因素

社區居民的戶籍、職業、文化程度與對分級診療的認可均存在相關性（P＜0.05）。 見表 2。

表2 社區居民對分級診療認可的影響因素分析

3 討論

近年來，分級診療模式的逐漸完善，對廣州醫療衛生服務機構起到了很大的作用。一定程度上提升各級醫療機構的效率， 降低較為稀缺的醫療資源浪費的情況，對醫療的費用進行了有效的控制，減輕了患者的負擔[4]。但是，隨著社會的進步和人們生活質量的提高，人們對醫療服務的需求發生了很大的變化[5]，分級診療模式在實踐中存在一些困難和障礙。 調查顯示，居民普遍對分級診療模式不了解。各級醫療機構之間的轉診制度界定不清，因利益的因素轉診率較低。此外，因居民對社區衛生服務機構的不了解和社區衛生服務機構有限的醫療水平，對社區全科醫生缺乏信任，從而表明，分層診斷和治療模式還沒有被很好地實現，存在改進空間[6]。

為了更好地促進分級診療系統的發展，一些學者總結出了可持續發展的分級診療系統[7]。首先，政府要對醫療資源的調控進行加強，對衛生資源的配置進行全新的規劃；其次，要對各級醫療機構的功能進行明確的定位，培養合格的醫務人員，提高醫療保險的相關作用[8]；最后是要加強分級診療制度的推廣，讓更多的人了解分級診療的優點。 結合廣州市分級診療的實際情況，在實踐發展的過程中，如果出現異常情況要及時做出相對應的措施。

分級診療制度不斷健全為廣州市醫療衛生服務的發展打下了堅實的基礎，促進各級醫療衛生服務機構的高效運行，相對匱乏的醫療資源得到優化配置，減少了人們看病的費用，減輕了患者及其家人的就醫壓力[9]。但是，伴隨社會的快速發展，生活水平的提升，人們對于醫療衛生服務的要求也逐漸升高，分級診療制度在實際執行的過程中會受到重重阻礙[10]。 從該調研結果可以發現，社區居民對分級診療模式的認可率較低（53.0%），從社區居民來看：①社區居民傾向于大型醫院的診療水平，對社區診療水平持懷疑的態度，認為僅大型醫院才有治好疾病的能力[11]；②社區居民對醫保報銷制度不清楚，很多社區衛生服務機構都還沒有醫保報銷的條件，患者在大型醫院和社區醫療服務機構治療的費用差異并不大，花銷一樣，患者當然首選診療水平更高的大型醫院；③社區居民對社區醫療服務機構的知曉率不高以及對我國的醫療體制不熟悉[12]。 從社區醫療服務機構來看：①社區醫療服務機構缺乏相應的醫療設備和藥物，無法對一些常見疾病進行檢查和診療；②在社區衛生服務機構工作的醫務人員，其技術水平相對較低，無法為社區居民提供較好的診療服務。從大型醫院來看，大型醫院在經濟利益的推動下，本應下轉至社區醫療服務機構的患者采取各種各樣的手段留在本院，以獲得更多的經濟收益。所以，結合調研過程中反映的現象，為促進廣州市分級診療制度的不斷健全，該研究提出了如下建議。

因社區醫療服務機構的發展空間存在局限性，文化程度較高的醫生不愿長時間留在社區醫療服務機構工作，因此，難以吸引醫技水平較高的醫生，所以社區醫療服務機構的醫療技術水平整體不高，然而醫療技術水平是決定社區居民對分級診療制度認可的關鍵因素，所以，對社區醫護人員的技術水平進行提升非常重要。 首先，可適當地調整社區醫療服務機構醫護人員的薪資，不斷健全薪酬制度，合理地放寬晉升標準，將醫療技術水平高的醫護人員留住。 其次，加大對社區醫療服務機構醫護人員的學歷提升和培訓[13]。 當前國內已有醫學高等院校開設了全科醫學，然而國內的全科醫生培養體制不夠健全，因此，需參考國外的成功經驗，結合我國的現狀來完善醫務人員的培養，以滿足社區居民對社區醫療服務機構的高要求。 另外，我國還可以鼓勵醫生進行自由執業，其方法在國外較為多見。

如今，在國外持有執業資格證書的醫生很多都是自由執業[14]，這與我國的執業方式大有不同。 目前，醫療市場正逐步向民營醫療資本開放。可以滿足多樣化的醫療需求，引進優質的醫療資源。自由執業可以解放醫生的生產力，使醫生充分實現自身價值，增加醫療服務的競爭力，有效提高基層醫療技術水平，為分級診療制度的發展作出貢獻。但是，我國現在在醫院就職的醫生，如果想要成立個人診所或者其他形式的醫療機構的話，就會出現很多的困難：①個人如果想要開業的話，需要通過20 多個審批手續。 由于審批機制的復雜繁瑣，很多醫生的想法都被打破。②目前，因我國的人事編制體制以及我國政策的束縛，醫生無法走出醫院進行自由執業。 ③保障的措施不完善，如果走出醫院，實現自由執業，醫生將會無法獲得學習和進修的機會。因此，如果上述的問題沒有很好的解決措施，自由執業的方式就很難實現。 同樣也無法對我國分級診療制度的發展起到促進作用。

目前，要想完成分級診療的實施[15-20]：①醫院的收入要與藥物進行獨立區分，不能以藥物銷售的多少來決定醫生的薪資，而且，在各級醫療機構中，醫生的薪酬待遇要公平且合理，以及對不同級別醫療機構的醫保要實行差異化等。 ②基層醫療機構引進更多優秀的醫療人才，培養基層醫生的業務能力，這樣居民自然會就近治療。③增強基層醫療機構的治療設備和治療藥物，可以有利保障雙向轉診。 ④明確不同醫療機構的分工，制定標準和范圍。 ⑤引導人們對分級診療模式的配合及理解工作等。 因構建一個科學合理且可持續發展的分級診療模式，需要大家共同的支持與努力。