山東省某市衛生資源配置公平性與效率狀況研究

王晨陽，潘習龍，王培玉

北京大學公共衛生學院社會醫學與健康教育系，北京，100191

優化衛生資源配置，提高衛生資源的利用效率與可及性對促進衛生事業發展、保障人民健康意義重大。《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》明確提出，健全完善衛生體系的重要基礎是優化衛生資源配置。隨著“十三五”末期的到來，2020年全國衛生健康會議進一步強調持續深化醫藥衛生體制改革重點任務之一是優化醫療衛生資源配置。公平與效率是衛生資源配置的重要議題，衛生資源的充分利用是配置公平的前提，配置公平則有利于提升效率。既有研究主要聚焦于衛生資源配置公平或效率，未能全面研究二者的關聯性[1]。因此，本文對山東省某市“十三五”以來衛生資源配置的公平和效率發展情況進行全面分析評價，以期為該市“十四五”規劃提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

選取山東省某市為研究對象。某市位于魯南地區，下轄1個縣級市、5個區。人口、經濟和地理信息的數據來源于2015-2019年某市統計年鑒，醫療衛生機構的投入產出數據由某市衛生健康委員會“國家衛生統計信息網絡直報系統”導出。

1.2 指標確定

結合文獻學習結果和數據可得性，選取該市各區醫療衛生機構實有床位數、衛生技術人員數、萬元以上設備總值作為衛生資源投入指標，產出指標有門急診人次和入院人數。

1.3 研究方法

1.3.1 公平性評價。基尼系數、集中指數是評價公平性的常用指標。本文使用基尼系數評價衛生資源投入在人口和地理兩個層面的公平性，公式為：

式(1)

式(1)中的G表示基尼系數，n為地區總數，將各地區按照區域面積(或人口)計算的平均衛生資源投入從小到大排列，Fi為區域面積(或人口)的累積百分比，Φi表示衛生資源投入的累積百分比，其中F0和Φ0均為0[2]。基尼系數范圍為0-1，數值越大不公平程度越高。

使用集中指數評價衛生資源利用(產出)在不同地區的公平性，公式為：

式(2)

式(3)

式(2)計算了將各區按照人均GDP從小到大排列后集中曲線下的面積，式(3)中的CI表示集中指數，n為地區總數，Yi為衛生資源利用的累積百分比，Xi為人口累積百分比[3]。集中指數范圍為-1-1，絕對值越大表示不公平程度越高，負值表示資源利用主要集中在貧困地區，正值則表示資源利用主要集中在富裕地區[4]。基尼系數和集中指數的計算使用Excel。

1.3.2 效率評價。采用數據包絡分析(Data Envelopment Analysis, DEA)進行多投入多產出單元的技術效率評價，并與Malmquist指數結合評價跨期的生產率變化。該方法在醫療衛生領域應用廣泛[5-6]。Malmquist指數又稱全要素生產率變化指數，它可以分解為技術效率變化和技術變化，其中技術效率變化又可以分解為純技術效率變化和規模效率變化[7]。DEA方法計算出的效率值最大為1，表示技術有效；Malmquist指數及其分解指數小于1意味著衰退，等于1表示無變化，大于1則表示進步和提升。本文將不同年份的各區作為平行生產單元計算技術效率、純技術效率和規模效率，并求出各區5年間的效率均值進行比較。Malmquist指數及其分解指數則以每年各區形成的生產前沿為基礎，采用相鄰交叉參比法計算。各相關指標采用DEAP 2.1的運算結果。

2 結果

2.1 衛生資源配置和利用公平性

根據基尼系數的計算結果，某市各區衛生資源配置的地理公平性要弱于人口公平性，不同衛生資源的配置公平性差異較大；其中床位配置的公平程度最高，萬元以上醫療設備配置的公平性最低，衛生技術人員的公平性居中。在人口公平的衡量標準下，實有床位的基尼系數2014年最高，為0.208，2015-2018年均未超過0.2，處于比較公平的狀態。萬元以上設備、衛生技術人員的基尼系數均處于0.2-0.3之間，仍然屬于相對公平的范圍。在地理公平的衡量標準下，實有床位的基尼系數均接近0.4，5年均值0.388，分布相對合理。衛生技術人員和萬元以上設備的均值則分別為0.425和0.431，提示其地理分布差距相對較大。見表1。

衛生服務利用的集中指數范圍為0.027-0.174，從時間上看可分為兩個階段：2017年以前未超過0.07，整體公平程度較高；從2017年起門急診人次和入院人數的集中指數均超過了0.1，不公平性增加。結果提示衛生服務利用主要集中在較富裕的地區，尤其是住院服務表現更為明顯。見表1。集中指數的突變可能與2017年部分城市三級醫院擴建，吸引了更多患者就醫有關。

表1 不同年份基尼系數和集中指數結果

2.2 衛生資源配置效率與生產率變化

某市各區效率指標均值結果如表2所示。從整體看，純技術效率均值為0.934，規模效率均值為0.969，某市技術效率均值為0.907。從各區看，C區的技術效率和規模效率最高，F區的純技術效率最高，A區的各項指標均為最低。

表2 各區效率指標均值

全要素生產率是地區資源配置和服務產出能力的綜合體現。某市的全要素生產率2015-2016年有4.7%的提升，但在其他年份均表現為不同程度的下降，5年間共降低了17.4%，整體呈衰退趨勢。2014-2018年技術效率變化指數為1.031，技術變化指數為0.801，提示技術退步是生產率變化的主要原因。純技術效率僅在2015-2016年有所下降，其他年份都是提升狀態，規模效率在2016-2017年有所下降，其他年份小幅提升，整體變化不大，說明純技術效率變化是影響技術效率變化的主要因素。見表3。

表3 某市衛生資源配置效率的Malmquist指數及分解指數年均變化

從不同區來看，E區通過技術效率提高或技術進步保持了全要素生產率的持續提高，4個階段中增長率最高達8.7%(2014-2015年)，最低為3.8%(2016-2017年)。C區受技術衰退的影響最為嚴重，全要素生產率持續降低，下降幅度從0.7%(2015-2016年)到22.2%(2017-2018年)不等。由于規模效率的改善，A、B區分別在2017-2018年和2016-2017年間生產率有較明顯提高。D區和F區在2015-2016年間生產率提高則主要是技術進步的結果。見表4。綜合4個階段的情況，僅E區的全要素生產率提高了1%，其他區均有所降低。各區普遍存在技術退步情況，技術效率變化與規模效率變化趨勢一致，純技術效率則保持不變或略有升高。見表5。

表4 2014-2018年按年份計算的各區Malmquist指數及分解指數

表5 2014-2018年各區Malmquist指數及分解指數均值

3 討論

3.1 衛生資源配置的地理公平性弱于人口公平性，人員和設備的配置仍需進一步優化

從衛生資源投入來看，某市以人口公平為評價標準的醫療設備、床位及衛生人員的基尼系數基本在0.3以下，公平性較好，但以地理公平為評價標準時則均處于0.3-0.5之間，公平性欠佳，與其他學者對山東淄博、廣東、重慶、廣西、山東、云南等地的研究結果相同[8-11]。長期以來，政府和衛生部門的資源配置目標主要基于人均規劃考慮，對資源的地理分布約束較少，雖然該市醫療衛生資源逐漸增多，但主要還是分布在經濟較發達的城區A。從衛生服務利用來看，門急診和住院服務越來越向較為富裕的地區集中，也從側面反映了優質醫療資源地理分布不均衡。因此，某市政府對衛生資源的配置標準應該更加科學，不僅要考慮人口配置，還要考慮地理面積、人口分布、政府衛生資源投入的合理性等因素。另外，要建立以按需配置為主的宏觀調控系統，注重公眾健康需求，引導過剩地區的資源向不足地區傾斜，不斷優化調整，實現區域內優質資源共享，以提高全市衛生資源的配置公平性。

3.2 各區發展差異較大，衛生資源不足和浪費并存

從各項分析結果看，某市6轄區全部為非DEA有效，整體效率較差，各區的衛生事業發展表現出較明顯差異，衛生資源不足和浪費并存。以A區和C區為例，A區人口密度最大，經濟發達，擁有較豐富的衛生人力和設施資源，但其規模效率和技術效率為各區最低，提示A區存在衛生資源投入冗余。C區的衛生資源投入水平僅約為A區的1/3，整體來看規模效率最高，但其技術退步也最為明顯。另外，C區醫療設備和衛生技術人員的基尼系數普遍高于實有床位，提示C區人員和設備投入不足。這與王奕然、肖思曲的研究結果相同[12-13]。近幾年，隨著國家衛生投入政策向基層和欠發達地區傾斜，這些地區的床位數等硬件設施配置情況得到明顯改善。某市積極響應國家政策，加大投入，但由于各區經濟發展不平衡，經濟發展較好的區如A區有更多資金保證醫療機構設備等的投入，能夠提供更好的工作條件吸引更多的衛生人才，經濟欠發達的C區則缺少相應設備和人才。為縮小不同轄區間因經濟發展不平衡引起的衛生資源配置不公平及效率低下，政府部門應統籌規劃，對某市不同經濟區域之間的衛生資源進行合理分配。政府主管部門在分配衛生經費的時候，應加大對經濟落后轄區的財政扶持力度，縮小地區間差異。在政策上給予經濟欠發達轄區相應的補貼及鼓勵，協調不同轄區衛生資源的配置和流動。要制定鼓勵醫療衛生人才向欠發達轄區流動的優惠政策，如提高薪資待遇、改革完善職稱制度、增加學習培訓機會、暢通發展渠道、完善醫聯體建設等引導醫務人員的良性流動，逐漸提高某市衛生資源配置公平和效率。

3.3 全要素生產率呈下降趨勢，技術退步成主要原因

2014-2018年，各區全要素生產率總體下降了17.4%，技術退步是主要原因。各區的技術變化指數均小于1，整體技術變化指數0.801，多個區技術退步的影響遠遠超過了技術效率提升帶來的進步，這與許多研究的結果不同[5,14-15]。究其原因，某市醫療衛生人才的外流及缺乏是技術退步的主要因素。此外，經濟欠發達轄區醫療設備逐漸老舊，醫療技術停滯不前；經濟較發達轄區則新興技術發展緩慢、使用率和轉化率較低。受到優質醫療資源配置不均和基層醫療衛生服務水平不高的影響，大型公立醫院承擔了較多常見病和慢性病的診療任務，不利于醫學技術和診療模式的革新。這表明，某市應該從過去依靠增加衛生資源數量，通過發揮規模效應來提升資源配置效率，轉變到提升醫療技術和服務創新能力上來。應該加強與醫學院校的合作，建立依托本市醫療衛生機構的學研平臺和創新中心，積極培養及引進醫療、護理、診斷、衛生管理等各方面人才；欠發達轄區則要及時更新老舊的醫療設備；轄區內大型醫院，要關注向外轉診較多的臨床科室，加強相關學科建設，將患者留在轄區內；同時發揮大型醫院輻射作用，加強區域醫聯體建設，對基層醫院進行重點扶植，以此提高整體醫療機構的服務能力和服務水平，進而提高全要素生產率。