社會經(jīng)濟(jì)特征與老年流動人口慢性病患病狀況相關(guān)性研究

李亞杰，李劍波，莘軍龍，白國霞 ，嘎瑪倉決 ，平措卓瑪 ，索朗曲珍

1西藏自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心慢病所，西藏拉薩，850000；2四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，四川成都，610041；3西南財經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院，四川成都，611130

隨著我國城鎮(zhèn)化和老齡化進(jìn)程的加快，我國老年人群慢性病患病率呈上升趨勢，慢性病共患情況普遍和復(fù)雜[1]。自2015年起，我國老年流動人口的數(shù)量和占比均呈現(xiàn)上升趨勢[2]，老年流動人口健康狀況不容忽視。據(jù)文獻(xiàn)報道，社會經(jīng)濟(jì)特征與慢性病密切相關(guān)[3]，在西方工業(yè)化國家，高社會經(jīng)濟(jì)地位與慢性非傳染性疾病呈負(fù)相關(guān)[4]，而社會經(jīng)濟(jì)特征在慢性非傳染性疾病中的作用機(jī)制尚不清楚。此外，社會經(jīng)濟(jì)特征在性別分布上的不平等是否會引起健康結(jié)局的不公平尚不明確[5]。國內(nèi)研究常把各種社會經(jīng)濟(jì)因素綜合成1個社會經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)，研究社會經(jīng)濟(jì)地位對慢性病的影響。文獻(xiàn)研究提示，各社會經(jīng)濟(jì)因素對老年流動人口慢性病的影響方向不同，且各因素間存在相互作用[6]，因此將各種社會經(jīng)濟(jì)因素綜合成社會經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)可能會削弱社會經(jīng)濟(jì)因素對慢性病的作用。本研究基于結(jié)構(gòu)方程模型，利用2017年全國流動人口動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)分性別探討各種社會經(jīng)濟(jì)因素對慢性病的影響及相互作用路徑，為做好老年人口慢性病防控工作提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

研究資料來源于2017年國家衛(wèi)生健康委流動人口服務(wù)中心《中國流動人口衛(wèi)生計生動態(tài)監(jiān)測健康數(shù)據(jù)》[7]。根據(jù)研究目的，提取年齡為60歲及以上的老年人6478人為研究對象，排除未測量過血壓或血糖的185人，最終納入研究的有效樣本為6293人。

1.2 研究方法

根據(jù)健康社會決定因素框架構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型假設(shè)。相關(guān)文獻(xiàn)表明，受教育程度、醫(yī)療保險、收入、職業(yè)等是影響慢性病患病率的社會經(jīng)濟(jì)因素[6,8]，也是自評健康狀況的重要影響因素[9]；自評健康狀況反映了生理、心理和社會特征，是發(fā)病率和死亡率的可靠預(yù)測因素，對慢性病患病狀況起直接和中介作用[10-11]。據(jù)此，假設(shè)社會經(jīng)濟(jì)特征對慢性病患病狀況有直接作用，也可通過自評健康對慢性病患病狀況產(chǎn)生間接作用。社會經(jīng)濟(jì)特征包含受教育程度(1為小學(xué)及以下，2為初中，3為高中及以上)、家庭月收入(1為<2500元，2為2500-4999元，3為5000-7499元，4為≥7500元)、職業(yè)(1為在職在業(yè)，2為退休/無業(yè))、住房性質(zhì)(1為非自有房，2為自有房)和醫(yī)療保險(1為無，2為新型農(nóng)村合作醫(yī)療，3為城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療，4為城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療，5為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險)5個變量；自評健康狀況分為3種情況(1為較差，2為一般，3為良好)；慢性病患病狀況分為2種情況(1為未患病，2為患有高血壓或糖尿病)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22. 0和AMOS 24. 0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)描述和t檢驗分析；率的比較采用χ2檢驗。采用結(jié)構(gòu)方程模型驗證社會經(jīng)濟(jì)特征對慢性病的影響及作用機(jī)制。依據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型規(guī)范適配指標(biāo)對模型進(jìn)行評價[12]。所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

6293位60歲及以上流動人口中，男性3650人(58.00%)，女性2643人(42.00%)；年齡60-96歲，平均為(66.08±5.61)歲。不同性別老年流動人口在年齡、民族等人口學(xué)特征的構(gòu)成上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在受教育程度、職業(yè)、住房性質(zhì)、醫(yī)療保險等社會經(jīng)濟(jì)特征的分布上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同性別老年流動人口社會人口學(xué)特征分布 n(%)

表1(續(xù))

2.2 慢性病患病情況

共有2009人患有高血壓，601人患有糖尿病，340人同時患有高血壓和糖尿病。60歲及以上流動人口高血壓和糖尿病患病率分別為31.92%(2009/6293)和9.55%(601/6293)，高血壓和糖尿病的共患病率為5.40%(340/6293)。

2.3 結(jié)構(gòu)方程模型檢驗

考慮到各社會經(jīng)濟(jì)因素對慢性病的影響不同且各因素間存在相互作用，社會經(jīng)濟(jì)特征以觀測變量的形式納入結(jié)構(gòu)方程模型。分別以男性(模型Ⅰ)和女性(模型Ⅱ)老年流動人口為研究對象，結(jié)合模型假設(shè)，經(jīng)過多次路徑設(shè)置嘗試后，最終得到結(jié)構(gòu)方程模型，見圖1-圖2。兩個模型的適配度指標(biāo)均符合結(jié)構(gòu)方程模型所有適配度指標(biāo)要求，說明該模型擬合程度較好。見表2。

表2 結(jié)構(gòu)方程模型適配度指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

圖1 社會經(jīng)濟(jì)特征對男性老年流動人口慢性病影響的結(jié)構(gòu)方程模型

圖2 社會經(jīng)濟(jì)特征對女性老年流動人口慢性病影響的結(jié)構(gòu)方程模型

自評健康狀況較好(β=-0.25 vsβ=-0.31)和職業(yè)為在職在業(yè)(β=-0.07 vsβ=-0.07 )均是男性和女性老年流動人口患慢性病的保護(hù)因素，高水平的醫(yī)療保險(β=0.11 vsβ=0.05)是其危險因素。不同性別老年流動人口的家庭月均收入(β=0.32 vsβ=0.30)、醫(yī)療保險水平(β=0.28 vsβ=0.47)和住房性質(zhì)(β=0.10 vsβ=0.10)均與受教育程度呈正相關(guān)關(guān)系。

2.4 總效應(yīng)、直接效應(yīng)和間接效應(yīng)

采用Bias-corrected Bootstrap程序?qū)χ薪樾?yīng)進(jìn)行檢驗。結(jié)果顯示，在男性老年流動人口(模型Ⅰ)中，受教育程度、家庭月收入、職業(yè)、住房性質(zhì)和醫(yī)療保險等社會經(jīng)濟(jì)特征均對慢性病患病狀況有影響，其中職業(yè)(β=-0.169)的影響最大，醫(yī)療保險(β=0.114)次之；職業(yè)對慢性病患病狀況同時有直接作用(β=-0.070)和間接作用(β=-0.099)，直接作用小于間接作用；受教育程度、家庭月均收入和住房性質(zhì)對慢性病患病狀況僅有間接作用。在女性老年流動人口(模型Ⅱ)中，家庭月收入、職業(yè)、住房性質(zhì)和醫(yī)療保險等社會經(jīng)濟(jì)特征對慢性病患病狀況有影響，其中職業(yè)(β=-0.115)的影響最大，家庭月均收入(β=-0.053)次之；職業(yè)對慢性病患病狀況同時有直接作用(β=-0.065)和間接作用(β=-0.049)，直接作用大于間接作用；住房性質(zhì)和家庭月均收入對慢性病患病狀況僅有間接作用；受教育程度對慢性病患病狀況的影響無統(tǒng)計學(xué)意義。自評健康對不同性別老年流動人口慢性病患病狀況均有直接作用。見表3。

表3 結(jié)構(gòu)方程模型效應(yīng)分解

3 討論

3.1 我國老年流動人口的慢性病患病率低于普通老年人口，但仍處于較高水平

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活方式的改變，慢性病已成為威脅公眾健康的重要公共衛(wèi)生問題。本研究結(jié)果顯示，2017年我國老年流動人口高血壓、糖尿病患病率分別為31.92%和9.55%，這與國內(nèi)其他關(guān)于老年流動人口的調(diào)查結(jié)果(31.60%和10.60%)一致[13-14]，低于我國普通老年人口的調(diào)查結(jié)果(39.30%和20.20%)[15-16]。其原因可能為：①體弱多病的老年人多留守家鄉(xiāng)，而相對健康的老年人更適合去流動；②由于流動人口具有流動性強(qiáng)和不穩(wěn)定等特點，部分新發(fā)病例可能未及時就診而未被檢出，且老年流動人口受教育程度較低，健康意識較差，多不參加體檢，只要在疾病耐受范圍內(nèi)就認(rèn)為自己是健康的，導(dǎo)致疾病的就診率和檢出率較低，而本次調(diào)查未測量血壓和血糖，從而低估了患病率；③流動人口多從事體力活動水平較高的工作，而較高的體力活動水平是患慢性病的保護(hù)因素[17]。

3.2 在職在業(yè)是老年流動人口患慢性病的保護(hù)因素

結(jié)構(gòu)方程模型顯示，職業(yè)為在職在業(yè)是男性和女性老年流動人口患慢性病的保護(hù)因素。一方面，在職在業(yè)的老年流動人口體力活動水平相對較高，健康狀況相對較好[18]；另一方面，多數(shù)在業(yè)的老年流動人口可能缺少經(jīng)濟(jì)來源，迫于生活壓力而選擇工作，其較低的社會經(jīng)濟(jì)地位，直接或間接地影響就診率，老年流動就業(yè)人口的實際健康狀況需要進(jìn)一步關(guān)注。研究結(jié)果顯示，不同性別的老年流動人口，職業(yè)在各社會經(jīng)濟(jì)因素對慢性病患病狀況的影響中均發(fā)揮重要作用，職業(yè)不僅可以直接作用于慢性病患病狀況，而且可以通過醫(yī)療保險和自評健康狀況間接作用于慢性病患病狀況，還可以在受教育程度對男性老年流動人口慢性病患病狀況的影響中起中介作用，這提示在慢性病防控工作中應(yīng)考慮職業(yè)因素。

3.3 高水平的醫(yī)療保險等級與老年流動人口的慢性病患病率呈正相關(guān)

研究結(jié)果顯示，高水平的醫(yī)療保險等級與慢性病患病狀況正相關(guān)，與國內(nèi)關(guān)于老年流動人口的報道結(jié)果一致[19]，與國外研究結(jié)果相反[4]。西方工業(yè)化國家的研究結(jié)果顯示，較高水平的醫(yī)療保險等級與較低的高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病患病率有關(guān)[4]。中國的社會醫(yī)療保險計劃與戶口和職業(yè)掛鉤，醫(yī)療保險與慢性病之間的聯(lián)系部分反映了職業(yè)和城鄉(xiāng)之間的差異。高水平醫(yī)療保險覆蓋的人群多為機(jī)關(guān)企事業(yè)單位的職工，具有較高的體檢率和就診率，能夠及時檢出慢性病。此外，高水平的醫(yī)療保險等級可提高老年流動人口對衛(wèi)生服務(wù)的利用率，進(jìn)而提高了慢性病的檢出率。

3.4 受教育程度對不同性別老年流動人口的慢性病患病率影響不同

本研究發(fā)現(xiàn)，受教育程度與男性老年流動人口慢性病患病狀況正相關(guān)，而對女性老年流動人口的影響無統(tǒng)計學(xué)意義。其原因有待進(jìn)一步研究，推測可能與女性老年流動人口受教育程度普遍較低有關(guān)。葉倩等人的研究結(jié)果提示，受教育程度較高的男性老年流動人口的慢性病患病率也較高[20]。原因可能為受教育程度較高的流動人口大多從事腦力勞動，體力活動水平相不如體力勞動者。受教育程度對慢性病患病狀況無直接作用，而是通過職業(yè)、醫(yī)療保險和自評健康間接作用于慢性病患病狀況，受教育程度較高的流動人口可能會找到更好的工作，擁有高水平的醫(yī)療保險。

3.5 家庭月均收入與老年流動人口慢性病患病狀況率呈負(fù)相關(guān)

研究結(jié)果顯示，家庭月均收入與慢性病患病狀況負(fù)相關(guān)，關(guān)于收入與慢性病患病狀況的關(guān)系存在一定爭議，Cois等發(fā)現(xiàn)高收入水平預(yù)示較低的高血壓患病率[21]，宋全成等發(fā)現(xiàn)老年流動人口的收入每增加1個單位，其患慢性疾病的概率降低 6.90%[19]，這可能與研究地區(qū)及研究對象不同有關(guān)。本研究對象為老年流動人口，老年流動人口長時間在流入地工作，其收入主要用于維持生活開支和醫(yī)療保健等，而對于普通人群來說，高收入預(yù)示過多的熱量攝入和久坐不動的生活方式，增加了患慢性病的風(fēng)險。

3.6 本研究的局限性

本研究具有一定的局限性。①《中國流動人口衛(wèi)生計生動態(tài)監(jiān)測健康數(shù)據(jù)》的調(diào)查未測量血壓或血糖，而是通過詢問來判斷慢性病患病情況，會存在回憶偏倚，低估慢性病患病率。②本研究對橫斷面數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，確定因果關(guān)系受限。③社會經(jīng)濟(jì)因素可通過行為、生活方式、心理等因素影響健康狀況，而本研究未獲取行為等其他層面的數(shù)據(jù)，建議在今后的研究中考慮其他因素。