冠心病血運重建患者發(fā)生不良心腦血管事件的影響因素

印婷婷，約爾古麗·玉素甫阿吉，祖克拉·吐爾洪，彭 伊

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心心功能科1，心臟起搏與電生理科2，新疆 烏魯木齊 830054）

近年來我國冠心病發(fā)病率增幅快，病死率高，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）或冠脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）是冠心病最有效的再灌注治療手段，可有效解除冠狀動脈的閉塞或緩解狹窄，恢復(fù)心肌的血流灌注，有效改善微循環(huán)、心肌和左心室功能，減少梗死面積，保存存活心肌，對冠心病患者正常生活的恢復(fù)和降低病死率具有重要意義。但由于冠心病患者的血流動力學(xué)具有不穩(wěn)定性，且血液凝固性較高，術(shù)后主要不良心血管事件（main adverse cardiovascular events，MACCE）的發(fā)生率較高，而如何降低血運重建術(shù)后MACCE 的發(fā)生率一直是臨床關(guān)注的熱點之一。研究顯示[1,2]，傳統(tǒng)心血管危險因素如性別、吸煙、高齡、肥胖、高血壓、糖代謝異常、血脂代謝異常等明顯增加冠心病血運重建術(shù)后發(fā)生心腦血管不良事件的風(fēng)險。本研究主要探討冠心病血運重建患者發(fā)生MACCE 的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012 年7 月～2014 年7月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受血運重建治療的613 例冠心病患者臨床資料，病例資料完整，隨訪截止時間為首次血運重建術(shù)后5 年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動脈造影診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者；②行PCI 及CABG 的患者；③術(shù)前30 d 內(nèi)行超聲心動圖提示LVEF 40%的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肌病、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、離子通道病、心房纖顫等可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)心力衰竭或惡性心律失常的非缺血性心臟病者；②無法查詢病歷信息及無隨訪的患者；③血運重建手術(shù)失敗者；④同時患有惡性腫瘤、慢性肝衰竭、慢性腎衰竭和嚴(yán)重心肺功能不全者；⑤隨訪期間因其他疾病死亡者。

1.2 方法 收集患者年齡、性別、吸煙史、身高、體重、血壓、肌酐清除率、血糖、血脂臨床指標(biāo)。血清肌酐、血脂等實驗室檢查結(jié)果均由新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院信息中心提供；超聲心動圖及病歷相關(guān)信息由具有一定臨床經(jīng)驗的人員通過病案系統(tǒng)查詢并錄入數(shù)據(jù)庫；心電圖診斷由專業(yè)的心內(nèi)科醫(yī)生進行；隨訪工作由專業(yè)隨訪人員進行，采用電話隨訪和門診或再人院復(fù)查的方式進行，臨床隨訪的內(nèi)容包括死亡、心肌梗死、腦血管事件、再次血運重建等不良事件的發(fā)生及其發(fā)生時間，出院后的用藥情況調(diào)查以及實驗室檢查結(jié)果分析等，主要終點事件終點事件為血管重建術(shù)后5 年內(nèi)非致死性心肌梗死、再次血運重建、支架血栓以及總MACCE 的發(fā)生率，其中再次血運重建為隨訪期間再次球囊擴張或PCI、再次CABG。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生MACCE 分為發(fā)生MACCE 組和未發(fā)生MACCE 組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用IBM SPSS Statistics Version19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；采用Logistic 回歸模型分析冠心病患者血管重建治療后術(shù)后發(fā)生MACCE 風(fēng)險的獨立預(yù)測因素，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特點比較 613 例冠心病患者在5 年的隨訪期間內(nèi)發(fā)生MACCE 135 例（22.02%），未發(fā)生MACCE 478 例（77.98%）。單因素分析顯示，兩組年齡、空腹血糖、糖耐量異常、代謝綜合征比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組其他臨床特點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床特點比較（，n）

表1 兩組臨床特點比較（，n）

2.2 多因素Logistic 回歸分析冠心病患者血管重建治療后術(shù)后發(fā)生MACCE 風(fēng)險的獨立預(yù)測因素 將所有臨床因素代入多因素Logistic 回歸模型，采用最大似然比前進法，校正和控制混雜變量后，篩選出對冠心病患者血運重建治療術(shù)后發(fā)生MACCE 有顯著性影響的獨立預(yù)測因子有2 個：年齡和代謝綜合征為影響冠心病患者血運重建治療術(shù)后發(fā)生MACCE 的獨立預(yù)測因素，OR 值分別為1.252 和2.835（P＜0.05），其中年齡每增加1 個單位，冠心病患者血管重建治療后術(shù)后發(fā)生MACCE 風(fēng)險增加25.20%（95%CI：1.052～2.904，P=0.042）；伴有代謝綜合征的冠心病患者血管重建治療后術(shù)后發(fā)生MACCE 風(fēng)險是不伴有代謝綜合征患者2.835 倍（95%CI：1.944～3.883，P=0.008）；其他臨床因素（年齡、性別、吸煙史、身高、體重、血壓、肌酐清除率、血糖、血脂等指標(biāo)）未對MACCE 的發(fā)生有顯著性意義。

3 討論

冠心病患者病死率較高的為急性冠脈綜合征（ACS）是冠心病病情的危重類型，其發(fā)病機制是冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂，繼發(fā)形成血栓，同時還伴血管痙攣，致使血管管腔狹窄、堵塞，造成患者心肌缺血缺氧、壞死，進而出現(xiàn)胸痛、心律失常、心力衰竭、休克甚至死亡等嚴(yán)重事件，對人類的生命健康造成嚴(yán)重威脅[3-5]。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進步以及對該病研究的不斷深入，其早期診斷和治療均有了一定的突破。血運重建術(shù)是臨床治療冠心病以及ACS 的主要手段，但冠心病患者的血流動力學(xué)具有不穩(wěn)定性，且血液凝固性較高，血運重建術(shù)后頑固性心絞痛、新發(fā)癥狀性心力衰竭、新發(fā)心肌梗死、再發(fā)心肌梗死、心源性死亡等不良事件發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[6，7]。

本研究中613 例冠心病患者術(shù)后隨訪期間發(fā)生MACCE 135 例（22.02%），未發(fā)生MACCE 478 例（77.98%）。兩組年齡、空腹血糖、糖耐量異常、代謝綜合征比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)多因素分析，年齡和代謝綜合征是患者發(fā)生不良MACCE的危險因素。傳統(tǒng)認(rèn)為的心血管危險因子（除年齡）似乎均與隨訪5 年的不良心腦血管事件無關(guān)，也就是說傳統(tǒng)的心血管危險因素沒有一個可以獨立預(yù)測冠心病患者的長期預(yù)后。由于老年冠心病患者心血管事件危險因素較中青年患者多，伴發(fā)其他疾病比例大，因此血運重建術(shù)后出現(xiàn)不良預(yù)后概率更高[8,9]。本研究把代謝綜合征作為一個整體分析，發(fā)現(xiàn)代謝綜合征是冠心病患者血運重建治療術(shù)后發(fā)生MACCE 的獨立危險因素，其相對危險度OR 值為2.835，即代謝綜合征患者血運重建術(shù)后發(fā)生MACCE 的風(fēng)險是非代謝綜合征患者的2.835 倍，可以獨立預(yù)測冠心病行血運重建治療患者的預(yù)后，而其他的心血管危險因素如性別、吸煙、高血壓、高脂血癥等均無此預(yù)測作用，其可能原因為代謝綜合征合并多種冠心病危險因素，包括腹部肥胖、高血壓、糖代謝受損、高三酰甘油血癥和低水平的高密度脂蛋白膽固醇血癥，其均會導(dǎo)致動脈粥樣硬化加重，釋放炎性細(xì)胞因子，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，加重氧化應(yīng)激，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使得交感神經(jīng)活性增加，引發(fā)斑塊向不穩(wěn)定斑塊進展，或不穩(wěn)定的冠狀動脈斑塊破裂，進而導(dǎo)致MACCE 發(fā)生，并有可能加重MACCE 病情，導(dǎo)致不良的預(yù)后[10-13]。據(jù)報道[14,15]，冠心病患者中合并代謝綜合征者約占51%，發(fā)生率較高，預(yù)后差，而且具有年輕化的趨勢。且代謝綜合征明顯增加發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險，相比無代謝綜合征人群，患有代謝綜合征的人群臨床心血管病發(fā)病率增加5 倍以上，而且因心腦血管疾病死亡的風(fēng)險也比無代謝綜合征的人群高[16]，提示代謝綜合征對預(yù)測個體發(fā)生心血管疾病風(fēng)險具有重要的臨床意義，但關(guān)于代謝綜合征對冠心病血運重建患者預(yù)后的影響尚無定論，因此，該結(jié)論仍需進一步研究證實。

綜上所述，冠心病血運重建患者的年齡和代謝綜合征與發(fā)生MACCE 密切相關(guān)，其可以預(yù)測冠心病患者的不良預(yù)后。