基于循證的加速康復外科護理在脊柱側凸圍術期患者中的應用

王 靜 吳群芳 張培培 趙慧莉▲

1.上海交通大學醫學院附屬新華醫院護理部，上海 200092；2.上海交通大學醫學院附屬新華醫院脊柱中心，上海 200092；3.上海交通大學醫學院附屬新華醫院手術室，上海 200092

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）護理是廣泛應用的護理模式之一，其主要利用已經循證醫學證實的圍術期優化措施，幫助患者減輕應激反應、預防術后功能障礙[1-2]。但經臨床實踐發現，為手術患者僅單純采用ERAS 的護理效果有限[3]。可見，為手術患者在ERAS 的護理基礎上加用其他優化護理模式，可能對促進患者術后恢復尤為重要。循證護理是在循證醫學理念基礎上產生的一種護理模式，可運用更加可靠的科學證據，優化護理模式及干預措施，進一步提高護理質量和效果[4]。目前，臨床已開展有關基于循證的ERAS 護理的相關研究，如胃癌根治術、腎囊腫手術等，護理效果顯著[5]。但將基于循證的ERAS 護理應用于脊柱側凸圍術期患者中并未見較多研究，具體應用價值并不明確。本研究主要探討分析基于循證的ERAS 護理應用于脊柱側凸圍術期患者中的應用效果，重點觀察患者術后恢復相關指標、術后疼痛程度等情況，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準。前瞻選取2019 年1 月至2020 年6 月上海交通大學醫學院附屬新華醫院接受手術治療的74 例脊柱側凸患者，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各37 例，全部患者及家屬對研究知情同意，并簽署研究知情同意書。對照組男20 例，女17 例；年齡20～38 歲，平均（29.17±2.03）歲；Lenke 分型[6]：Ⅰ型10 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型7 例，Ⅳ型8 例，Ⅴ型3 例。觀察組男19 例，女18 例；年齡21～39 歲，平均（29.31±2.05）歲；Lenke 分型：Ⅰ型12 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型8 例，Ⅳ型7 例，Ⅴ型1 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

（1）納入標準：①符合《外科學》[7]中關于脊柱側凸相關診斷標準；②年齡≥20 歲；③符合手術適應證，行手術治療；③意識水平正常，可積極配合護理人員工作。（2）排除標準：①合并惡性腫瘤；②合并血液系統疾病、全身感染性疾病；③合并其他嚴重內科疾病。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實施ERAS 護理。（1）術前干預。①建立定期健康教育機制、告知ERAS 康復措施、隨訪制度等。②術前評估，包括麻醉及手術風險、心理評估等。③飲食管理，患者術前6 h 禁止進食固體食物，術前2 d 可飲用溫開水或麥芽糊精果糖飲品，監測血糖情況；告知患者可通過爬樓梯鍛煉肺功能。（2）術中干預：①切皮前30～60 min 使用抗生素預防感染。②術中保溫：使用加壓空氣加熱器和輸血輸液加溫裝置預防術中低體溫。③術中使用自體血回輸設備，控制血壓。（3）術后干預。①術后使用自控鎮痛泵常規鎮痛。②患者術后2 h 無惡心嘔吐現象即可少量飲水，按摩腹部，促進腸道蠕動；排氣后，可讓患者進食流質食物，逐步過渡至正常飲食。③定時翻身、適當鍛煉，在患者翻身時在骨隆突處放置軟墊。④制訂隨訪計劃，定期電話隨訪，并予以指導干預，同時告知患者定期回院復查。

1.3.3 觀察組 實施基于循證的ERAS 護理。ERAS 護理干預同對照組，具體的基于循證的ERAS 護理內容如下。（1）建立循證護理小組。組內成員主要由骨科、康復科等相關科室護士長及資深護士組成，護士長擔任組長。（2）循證問題。通過文獻檢索、網絡查詢等方式檢索脊柱側凸圍術期、術后康復等關鍵詞，搜尋循證醫學證據，確認存在的問題，包括并發癥預防方法、術后疼痛處理及發生并發癥后的處理措施等。（3）循證支持。在各大國際專業權威的循證網站檢索確認循證問題中的關鍵詞，整合收集的脊柱側凸圍術期護理的資料，分析影響患者術后恢復的關鍵性因素，評估并分析證據的真實性、實用性、臨床應用價值及可靠性，制訂出護理方案，計劃實施護理。（4）循證觀察。由醫院內專家團隊核查評估查找到的關于脊柱側凸圍術期護理措施相關文獻的有效性及可行性，并與患者實際病情及醫院條件相互結合，確認資料的科學性、合理性及嚴密性，最終討論制訂最佳的護理方案。（5）循證應用。①術前干預。采用口述或小組式健康宣教等方式提高疾病認知度，告知患者術后早期進食及下床活動的意義，并制訂方案；傳授患者及家屬進行有效咳嗽、叩肺及使用呼吸功能訓練器等正確方法；術前1 d，由護理人員為患者講解手術室環境、醫療團隊等內容；術前2～3 d，可根據患者喜好及實際情況給予飲食指導，術前2～3 h 可口服碳水化合物飲品。②術中干預。可為患者穿好彈力襪，并使用腿部氣壓泵；術中監測患者中心體溫，使用體表復溫設備維持患者體溫，并使用液體加熱裝置，以維持患者正常體溫。③術后干預。患者排氣后，術后8～12 h 可進食少量流食，術后24 h 可進食流食100 ml 左右，48 h 后可進食流食250 ml 左右，72 h 后可正常飲食，但需忌刺激性食物，忌煙酒；制訂針對性活動計劃：如指導患者進行足泵運動和股四頭肌鍛煉，每2 小時協助患者翻身等，活動過程中注意勿折屈腰部；評估清醒患者的疼痛程度：播放音樂，減輕患者的疼痛程度，對于疼痛程度嚴重的患者，可采用多模式鎮痛，根據患者的實際情況給予不同的鎮痛模式，如切口局部麻醉（利多卡因+布比卡因皮下浸潤）、使用自控鎮痛泵等，并注意阿片類藥物的使用量；預防性使用抗生素，告知患者家屬并發癥的預防方法，增加護理人員的巡房頻率，觀察切口狀態；可給予患者氣墊床，盡量減少骨隆突處的受壓程度，鼓勵患者早期下床活動；患者出院前制訂隨訪計劃，每個月1 次電話隨訪，每2 個月1 次上門隨訪，并提醒患者定期回院復查。

1.4 觀察指標

①術后康復相關指標：比較兩組引流量、引流管移除時間、首次肛門排氣時間及術后住院時間。②疼痛程度：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[8]評估兩組術后6、12、24 h 和48 h 的疼痛程度。VAS 評分：0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛且難以忍受，分值越高疼痛程度越嚴重。③并發癥：記錄并比較兩組的術后出血、術后壓瘡等并發癥發生情況。術后出血：出現血壓下降、臉色蒼白、四肢濕冷等表現；術后壓瘡：骨隆突處皮膚有局限性紅斑，且受壓不褪色，嚴重時可見皮膚缺損。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件對所得數據進行統計分析。全部計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗，符合正態分布計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。偏態分布計量資料以中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗，多個時點的數據經秩轉換后采用重復度量檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后康復相關指標比較

觀察組引流量、引流管移除、首次肛門排氣及術后住院等時間均低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組不同時間點疼痛程度比較

兩組不同時間點VAS 評分組間、時間及交互作用比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組術后12、24、48 h 的VAS 評分均低于術后6 h，且觀察組各時點VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點VAS 評分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組并發癥發生率比較

兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

劉丹等[9]研究指出，患者圍術期實施合理、有效的護理干預可促進術后恢復。ERAS 護理是一種外科快速康復護理模式，效果顯著。如鄧永鴻等[10]研究結果顯示，與傳統護理比較，ERAS 護理更利于提高患者膝關節功能，降低并發癥發生率。

ERAS 護理可優化術前、術中、術后等一系列護理措施，提高護理質量及服務[11-12]。ERAS 護理摒棄了傳統護理模式中需做術前腸道準備、灌腸等工作，而是通過術前評估患者營養狀況、疼痛強度等情況，依據患者術前不同情況實施個性化護理，更加注重患者圍術期的評估與康復，更利于患者術后恢復[13-14]。但有研究指出，ERAS 護理中術前評估、爬樓梯等干預措施并未得到循證醫學的支持，且諸如按摩腹部這類干預措施因較簡單而容易被忽視，應用受限，效果減弱[15]。

循證護理是循證醫學逐步發展所產生的一種護理理念，其主要將以經驗為基礎的傳統護理轉化為以科學為依據的現代護理，使干預措施能夠有據可循[16]。循證護理通過將醫務人員獲取的最佳研究證據與其專業技能和經驗相互結合，并考慮患者自身的價值和意愿，從而制訂出有理有據的個性化護理計劃，可進一步改進常規護理的質量[17-18]。結合循證護理的優勢，考慮可將其與ERAS 護理相互結合用于脊柱側凸圍術期患者中，但相關研究較少，有效性及安全性尚不明確。本研究結果顯示，觀察組引流量、引流管移除、首次肛門排氣及術后住院等時間均低于對照組，觀察組術后各時點VAS 評分低于對照組，提示基于循證的ERAS 護理相較于常規的ERAS 護理更利于促進脊柱側凸患者術后恢復，且在減輕患者術后疼痛程度方面更具價值。分析可能的原因：基于循證的ERAS 護理能夠將循證理念與ERAS 護理相結合，通過多學科指導和循證依據，為患者選取與實際情況更貼合的護理措施，可有效提高護理服務和質量，促進患者術后恢復[19-20]。同時，基于循證的ERAS 護理在患者術后采用多模式鎮痛方式和轉移對疼痛注意力等措施，可更加有效減輕疼痛程度；并且，基于循證的ERAS 護理通過增加巡房頻率、制訂針對性飲食和活動計劃，更加精細規劃術后的飲食情況，更利于患者術后恢復[21-22]。

不僅如此，ERAS 護理的實施可通過定時巡房、為患者翻身等措施預防并發癥發生，而基于循證的ERAS 護理增加了巡房次數，并為患者給予氣墊床，推測可更好地實施ERAS 護理措施，預防并發癥[23-25]。為驗證上述推測，本研究進一步比較兩組患者術后并發癥發生情況，結果顯示，兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。提示基于循證的ERAS 護理用于脊柱側凸患者圍術期并不能很好地減少并發癥的發生，該結果也可能與本研究觀察時間較短及納入樣本量較少等因素有關，對此還需要在未來進一步作大樣本、長時間、多中心、前瞻性的研究加以證實。

綜上所述，為脊柱側凸患者圍術期實施基于循證的ERAS 護理干預，相較于常規的ERAS 護理，更利于促進患者術后恢復、減輕術后疼痛程度。