個性化膳食管理對維持性血液透析患者血磷的影響

冷潔

長期接受透析患者常見的一種并發(fā)癥就是高磷血癥(血磷>1.78 mmol/L),高磷血癥是長期透析患者重要的并發(fā)癥之一,該病不僅會導致腎性骨代謝出現(xiàn)異常,還會增加心血管事件的發(fā)生率［1］。因此,為提升患者生存質量,需要進行合理、有效的磷調節(jié)。研究指出,西方國家維持性血液透析患者該病的發(fā)生率為20.0%～40.0%,而大部分發(fā)展中國家中血液透析數(shù)據(jù)顯示,高磷血癥的整體控制效果更差,有94.55%的患者伴有程度不一的鈣磷代謝紊亂,高磷血癥占其中的80.0%［2］。研究指出,通過科學的干預能夠改善患者預后,本研究將患者膳食作為切入點,探討個性化膳食管理對患者血磷水平的干預效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1～12 月于本院進行治療的60 例血液透析患者作為研究對象,其中男43 例,女17 例；年齡25～72 歲,平均年齡(57.3±8.2)歲。將患者隨機分為對照組和研究組,每組30 例。納入標準：均為慢性腎衰竭［內生肌酐清除率(Ccr)<15 ml/min］；患者一般狀態(tài)較好且病情相對穩(wěn)定。排除標準：合并嚴重血液、胃腸、肝臟以及心腦血管疾病；合并低蛋白血癥、惡性腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、嚴重營養(yǎng)不良者；既往存在對鈣、磷異常者；血液透析治療不規(guī)律者；4 h 血液透析難以耐受者［4］；采用降磷藥物進行治療者。患者均同意進行本研究,醫(yī)院倫理委員會批準進行本研究。

1.2 方法 兩組均進行血液透析治療,透析液選擇碳酸氫鹽,常規(guī)采用低分子肝素抗凝,選用血液透析機(德國費森尤斯公司生產的4008S 型)和低通量透析器(F6HPS)進行治療。血液透析膜面積：1.3 m2,超濾系數(shù)：5.5 ml/(h·mm Hg)(1 mm Hg=0.133 kPa)。首先使用5%的葡萄糖注射液對通量血液透析器進行沖洗,隨后設置血液透析參數(shù),血液流速：200～300 ml/min,透析液流速：500 ml/min,鈣濃度：1.5 mmol/L。超濾量控制以干體質量的5%來控制超濾量,血液透析頻率2～3次/周為宜,4 h/次。

在此基礎上,對照組行常規(guī)干預。統(tǒng)一參加由營養(yǎng)師、藥師和護士集中授課,講授血液透析患者營養(yǎng)代謝特點、飲食干預的意義及注意事項、藥物選擇及服用方法,具體如下：由腎內科護士負責對患者進行健康宣教,舉辦有關腎透析的飲食基本知識講座,對患者提出的問題進行詳細解答。專科醫(yī)師負責常規(guī)使用磷結合劑等藥并對患者目前存在的并發(fā)癥包括貧血、高血壓和主要問題進行及處理,給予患者300 mg 的碳酸鈣片餐中嚼服,3 次/d。

研究組在對照組基礎上聯(lián)合個性化膳食管理。具體如下。①建立檔案。首先根據(jù)患者個人情況將個人檔案建立起來,定期對患者白蛋白、甲狀旁腺激素、Ca、P 等指標進行檢測。②營養(yǎng)指導。安排專業(yè)的營養(yǎng)師給予患者個性化飲食指導,腎內科醫(yī)師、透析師根據(jù)患者的情況制定個體化治療方案,具體包含充分透析以及正確使用磷結合劑等,建立專門的營養(yǎng)管理小組,每月定期評估患者的具體情況,根據(jù)患者病情的具體情況對藥物處方、飲食處方以及透析處方進行調整。在體檢結束后采用一對一的方式進行有關飲食的講解,根據(jù)每例患者自身的特點提供個性化飲食建議,每周記錄3 d 飲食日記并及時微信上傳飲食日記,主要包括一日三餐的內容及數(shù)量、是否加餐、具體的油鹽攝入量等。隨時糾正不合理的飲食結構,每個月提供飲食示范餐1 次。日常飲食應以低糖、低鹽、低脂為宜,同時適當增加含蛋白質、纖維素等物質的食物攝入,居家飲食少食多餐［4］。向患者及其家屬講述有關自我營養(yǎng)管理的理論知識,同時與陪護人員取得良好配合。③食譜設計。食譜的設定要根據(jù)患者個性差異來制定,食譜制定的標準要實現(xiàn)氮平衡,避免出現(xiàn)蛋白質量異常降低的狀況；防止蛋白質的缺乏,一般情況下,蛋白質1.0～1.2 g/(kg·d),可視患者實際情況將蛋白質增加至1.5 g/(kg·d),熱量可增加至1.26～1.47 kJ/(kg·d),與此同時需要限制P、鉀、組氨酸以及補充水溶性微生素［5］。每周按時檢查患者實際的飲食狀況,若一旦出現(xiàn)攝入不達標的現(xiàn)象,需要視患者實際情況進行及時糾正。研究選用飲食成分如下：足量的水果、蔬菜、低脂奶制品；適量堅果和豆類,禽魚蝦等白肉,全谷物雜豆及薯類；減少肥肉、動物內臟；控制食鹽攝入,紅肉和加工肉類,甜點及甜飲料。④運動及其他。同時可以鼓勵患者根據(jù)個人愛好每日進行體操、慢跑、快走等有氧運動,中等強度最佳。干預6 個月后對患者人體測量指標和實驗室檢查指標進行分析和記錄。

1.3 觀察指標

1.3.1 人體測量指標 對比兩組患者干預6 個月后TSF、BMI、MAMC 等人體測量指標。

1.3.2 實驗室檢查指標 對比兩組患者干預6 個月后P、Ca、Hb、PA、ALB水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者人體測量指標對比 干預6 個月后,研究組患者TSF、BMI 以及MAMC 均優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者人體測量指標對比()

表1 兩組患者人體測量指標對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.2 兩組患者實驗室檢查指標對比 干預6 個月后,研究組患者P水平低于對照組,Ca、Hb、PA、ALB水平高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者實驗室檢查指標對比()

表2 兩組患者實驗室檢查指標對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

3 討論

維持性血液透析患者極易出現(xiàn)營養(yǎng)不良的狀況,調查數(shù)據(jù)顯示,維持性血液透析中有8%的患者為重度營養(yǎng)不良,而33%的患者為中度或是輕度營養(yǎng)不良［6］。國內研究指出,維持性血液透析每日熱量標準攝入量平均值為1164.39 kcal,占標準熱量攝入的48.5%［7］。蛋白質攝入量為46.56 g,僅為標準攝入量的62.1%,膳食維生素B12整體攝入量極低。脂肪的供應也較推薦比例更低,而碳水化合物供應較合理比例更高,這就提示對于維持性血液透析患者來說,多種能量供應處于失衡狀態(tài),需要通過合理的飲食干預對患者營養(yǎng)狀況進行改良,提升預后。維持性血液透析患者對蛋白質的需求較正常人顯著提升,在日常的護理中應增加對優(yōu)質蛋白質的攝入［8］,提升機體利用蛋白質的效率,更好的進行營養(yǎng)存儲。大多的血液透析患者會出現(xiàn)低鈣高磷的狀況,因此可適當增加鈣攝入,避免進食高磷食物。

本研究結果顯示,干預6 個月后,研究組患者TSF、BMI 以及MAMC 分別為(10.4±1.5)mm、(22.5±2.7)kg/m2、(16.9±0.8)mm,均優(yōu)于對照組的(8.3±1.3)mm、(18.5±2.3)kg/m2、(15.4±0.6)mm,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示個性化膳食管理的實施可改善患者身體狀況,增強身體素質。在營養(yǎng)狀況方面,干預6 個月后,研究組患者P水平低于對照組,Ca、Hb、PA、ALB水平高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示個性化膳食管理可有效改善患者營養(yǎng)狀況,降低高磷血癥發(fā)生率。

目前對高血磷進行控制的基本方式是進行低磷飲食,飲食研究數(shù)據(jù)顯示,高蛋白質含量的食物磷含量較高,因此應合理對磷的攝入進行控制,磷攝入量過低會導致血液透析患者攝入蛋白質總量不足,進而出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況,最終也會導致患者死亡［9］。本研究有營養(yǎng)專業(yè)知識的營養(yǎng)師為每例血液透析患者制定個性化食譜,對患者低磷飲食進行個性化指導,科學計算磷/蛋白質的比值,對食物進行選擇,確保食物的攝入科學合理,在保證低磷的前提下,滿足患者每日攝入基本的蛋白質,減少營養(yǎng)不良的發(fā)生。因此在進行低磷飲食的同時要保證營養(yǎng)狀況的穩(wěn)定,過度的限磷會增加營養(yǎng)不良的發(fā)生率［10］。

綜上所述,個性化膳食管理可改善維持性血液透析患者的營養(yǎng)狀況,增強患者體質,降低P水平,特別適用于合并高磷血癥的維持性血液透析患者。