PDCA循環在全科住院醫師規范化培訓SOAP病歷書寫中的應用

李佳穎 雷卓青 陳鼎浪 何丹 蘭巧斯 蔣紅雙

摘要： 目的 研究運用PDCA循環對提高全科住院醫師規范化培訓（簡稱全科住培）SOAP病歷書寫質量的效果。方法 運用PDCA循環結合魚骨圖，分析我院基層實踐基地住培醫生的SOAP病歷書寫現狀，查找原因，制定培訓計劃，實施整改措施，進行反饋總結，對檢查中發現的問題再次進行梳理，制定下一個階段的整改方案。結果 經過半年PDCA循環的實施，病歷評分較前提高，病歷質量得到較大改善。結論 應用PDCA循環不僅規范了SOAP病歷書寫，提高病歷內涵，同時助力于全科住培的教學管理和質量的提升。

關鍵詞：PDCA循環;全科;SOAP;病歷書寫

【中圖分類號】R44 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-354-01

SOAP病歷是以問題為導向的一種病歷記錄格式，而居民健康檔案中重要部分接診記錄通常采取SOAP形式，因此寫好SOAP病歷已成為每一位全科住培醫生必備的基本技能。全科醫療中SOAP的書寫方式和內容不同于專科病歷[1]。規范書寫SOAP病歷不僅是提高住培醫生臨床思維的重要途徑，也是處理醫療糾紛的重要依據。

PDCA循環是一種標準、系統、科學的管理方法，是被應用最廣泛的質量控制理論[2]。近年來，已有部分研究將PDCA循環應用到門診及住院病歷質量管理中[3]，并取得了良好效果，但在全科住培醫生SOAP病歷書寫質量方面的相關研究尚缺乏。本研究將PDCA循環應用于SOAP病歷書寫的持續性改進中，以期探索提升病歷質量的方法。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2019年10月至2020年3月應用PDCA循環前在我院基層實踐基地全科住培醫生書寫的SOAP病歷44份（每人每2周抽查1份病歷），由同一培訓者對項目組內負責進行病歷質控及評分的教師開展培訓，根據衛生部發布的《病歷書寫基本規范》（2010年）、《全科醫學》、《全科醫生基層實踐（第2版）》中對SOAP病歷的書寫規范和要求，制定統一評分標準，并對病歷中存在問題進行詳細記錄。

1.2方法

1.2.1現狀分析

應用 PDCA 循環前的病歷存在的問題：（1）主觀資料（Subjective data，S）：① 主訴：描述不規范，記錄的健康問題單一，未將存在的多種慢性疾病完整羅列出來，如問題一、問題二、問題三……;②現病史：主要癥狀特點描述不詳細，如起病時間、誘因，加重或緩解方式，癥狀發生頻率、持續時間、嚴重程度，有無伴隨癥狀等，缺少與鑒別診斷有關的重要陽性或陰性癥狀，缺乏“紅旗征”意識，疾病的發展演變及診治經過記錄過于簡單，尤其對于全科常見慢性病未詳細記錄連續性管理過程;③既往史、家族史：缺乏與此次疾病相關聯的既往史、家族史;⑤健康行為（類似專科病歷中的個人史）：生活方式、心理及社會因素記錄過于簡單，未詳細記錄如運動方式、運動量、食鹽量、尤其是患者對疾病的了解程度、看法、擔憂。（2）客觀資料（Objective data，O）：①體格檢查：未重點描述與疾病相關的體征;②實驗室檢查：記錄的實驗室檢查項目有遺漏，未標明檢查的日期，時間順序混亂;（3）評定（Assessment，A）： ①診斷：診斷不完整、規范，診斷依據空泛，對主、客觀資料照搬羅列，與診斷不相關的信息也記錄其中，未歸納總結;②鑒別診斷：鑒別診斷籠統或不考慮患者實際情況，無鑒別價值;③目前存在的健康問題、健康問題輕重程度及預后：健康問題的評估內容不完整，尤其缺乏對患者的心理狀態、家庭關系及家庭支持狀況的描述;（4）計劃（Plan，P）：①診斷計劃：無針對性，如所有患者均進行血尿常規、生化、心電圖、血管及腹部彩超、胸片等，未根據患者的主要癥狀或診斷進行具體的計劃;②治療計劃、策略：只關注藥物治療，非藥物治療千篇一律，無個體化的詳細的措施、方案，如高血壓患者需限鹽、減重、進行體育鍛煉，未具體記錄每日攝鹽量，減重目標，推薦的運動方式、頻率、時間等;③患者指導（健康教育計劃、內容，藥物副作用，會診及轉診）：健康教育計劃與健康目標無關、缺乏條理和邏輯，未讓患者知道藥物可能發生的副作用，指導患者在什么情況下需馬上就醫，缺失必要的轉診與隨診計劃。

1.2.2原因分析

通過對全科住培醫生與帶教師資的訪談以及問卷調查，查找出影響SOAP病歷書寫質量的原因，主要包括個人、師資、管理、質控四個方面。（1）個人方面：不熟悉全科SOAP病歷書寫規范，運用專科“以疾病為中心”的思維模式進行書寫;學習不積極、主動，基本功不扎實，缺乏對常見癥狀的識別能力，問診、查體不全面，存在缺漏;未能準確把握轉診時機，評價個人心理、行為問題能力不足;責任心不強，醫療風險意識及法律觀念淡薄。（2）師資方面：帶教師資日常工作繁忙，帶教意識較薄弱，未進行相關SOAP病歷的系統培訓，未能及時在審核病歷后向學生反饋，提出修改意見。（3）管理方面：教務部、基層實踐基地僅重視對學生基本技能操作能力的培養，而忽視病歷書寫規范、相關法律法規、醫療糾紛等相關內容的培訓。（4）質控方面：未建立質控小組，未定期組織帶教師資進行病歷質控及評分的統一培訓，無法保證質控工作的同質化。

1.2.3應用PDCA循環，制定整改方案

（1）計劃（Plan）并執行（Do）：帶教師資根據調查結果提出問題，完善一系列學習和規范化培訓制度，制定培訓計劃并準備相應的帶教內容。每周2次有針對性的培訓，包括學習《病歷書寫基本規范》《執業醫師法》《醫療事故處理條例》、醫學人文，全科常見未分化疾病、慢性病診療常規、各系統疾病臨床及基礎研究進展等理論知識，同時根據不同年級人員特點分層遞進地開展門診情景模擬案例培訓，并長期堅持每周一次的文獻匯報、優秀SOAP病歷評選并分享。出科SOAP病歷書寫記入考評，不合格者重新進行考核。

（2）檢查（Check）及總結（Action）：每2周組織帶教師資對每位全科住培醫生抽查1份SOAP病歷，并按統一評分標準打分，同時在本階段輪轉結束前進行問卷調查，了解教學滿意度及對本次帶教的評價。建立SOAP病歷質控小組，由基地主任擔任組長，教學秘書及副主任醫師作為小組成員，每月組織對每位全科住培醫生抽查1份病歷并重新進行評分，同時評選出優秀病歷，教學秘書負責對檢查內容和調查問卷進行分析、總結，由基地主任進行反饋，對優秀病歷獲得者給予200元獎勵，對不合格病歷的帶教師資扣罰100元及全科住培醫生扣罰50元的處理。對檢查中發現的問題，再次進行梳理，并制定下一個階段的整改措施，并進入下一個PDCA循環。

2結果

經過半年PDCA循環的實施，選取2020年10月至2021年3月在我院基層實踐基地全科住培醫生書寫的SOAP病歷66份，通過與應用PDCA循環前進行比較，病歷評分較前提高，病歷質量得到較大改善，尤其是主訴、診斷不規范，現病史主要癥狀以及健康行為的描述等問題較前減少。見表1。

3討論

在基層管理病人的過程中，會涉及病人健康問題的諸多方面，不僅限于傳統意義上的單系統疾病，同時基層所接診的病人通常不具有明顯的癥狀與體征，對于這類問題，全科醫生難于在很短時間內明確診斷，因此，需要通過使用SOAP病歷形式進行總結記錄。目前SOAP病歷的書寫存在較多問題，如主觀資料的描述中存在人為分割疾病、現病史忽視連續性管理、健康行為描述簡單等，還有評價、處理計劃中亦存在諸多問題[1]。

本研究將PDCA管理工具運用到SOAP病歷的質控中，分析我院基層實踐基地全科住培醫生SOAP病歷現狀，查找常見的病歷書寫問題和影響病歷書寫質量的因素，對查找出的問題進行針對性的整改，如此循環，不斷解決問題，持續改進，從而減少病歷缺陷，使病歷內涵得以提升，進而促使學生養成循序漸進的思維方式，有利于促進學生的獨立思考，更好地培養學生的臨床思維和處理問題的能力。同時，通過教學效果及教學評價反映出基層實踐基地的傳統教學方式已無法滿足為基層醫療衛生機構培養高素質實用型醫學人才的需求。因此，如何改變原有傳統的教學理念及教學方式，實施教學改革，值得我們深入思考和認真研究。為此，我們需要明確以提升全科住培醫生崗位勝任力為目標，應用模擬診療教學等教學方法，構建“以學生為主體、教師為主導”的教學新模式。

此外，全科住培結業實踐技能考核采用客觀結構化多站式臨床考核法（OSCE），其中考試站點之一：接診和門診病歷書寫，即以SOAP形式書寫門診病歷，因此，全科住培醫生書寫SOAP病歷的能力亦影響到其結業考核的成績。

總之，應用PDCA循環不僅規范了SOAP病歷書寫，提高病歷內涵，同時為我院全科基層實踐基地在今后的臨床教學改革提供重要的參考依據，助力于全科住培的教學管理和質量的提升。

參考文獻：

[1]尹朝霞，周海虹，丁靜，等.社區居民健康檔案書寫中存在的問題和對策[J].中國初級衛生保健，2013，27（3）：27-28.

[2]蔣伊晨，陶彬彬，敖春燕，等.PDCA循環在口腔全科住院醫師規范化培訓病歷書寫中的應用[J].全科口腔醫學雜志，2018，5（32）：14-15.

[3]徐曼，高文娟，丁玎，等.PDCA結合優秀病歷評選在兒科實習中的應用[J].中國高等醫學教育，2019，4：77-78.

基金項目：2019-2022年廣西壯族自治區衛生健康委員會自籌經費科研課題（編號Z20190961）

2020-2022年廣西醫科大學教育教學改革立項項目（編號2020XJGB39）

2020-2023年廣西壯族自治區衛生健康委員會自籌經費科研課題（編號Z20201203）

2019-2021年廣西醫科大學教育教學改革立項項目（編號2019XJGZ07）