診室血壓與家庭血壓監(jiān)測在高血壓治療中的應(yīng)用觀察

李學(xué)云，劉麗珍

（1.大同市第五人民醫(yī)院，山西大同 037009；2.山西大同大學(xué)第一臨床醫(yī)院，山西大同 037009；3.山西大同大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，山西大同 037009）

高血壓是一種嚴(yán)重威脅人類健康的常見疾病，對左心室結(jié)構(gòu)和功能有長期影響。我國人口眾多，患高血壓的人數(shù)也多，然而血壓控制卻不理想。2013 年中國慢病防控中心的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國血壓達(dá)標(biāo)率僅為27.4%[1]，有效提高血壓達(dá)標(biāo)率迫在眉睫。日常使用的測量血壓方法有多種，如診室臂式血壓測量、診室中心動(dòng)脈血壓測量、家庭血壓測量等[2]，但是，哪種方法能更能準(zhǔn)確地反映心臟的血流動(dòng)力學(xué)及其隨后的質(zhì)量變化，仍然是一個(gè)爭論的問題。有研究表明，與常規(guī)的診室血壓監(jiān)測相比，家庭血壓監(jiān)測被認(rèn)為可以更準(zhǔn)確地預(yù)測心血管疾病，家庭血壓監(jiān)測以其自身優(yōu)點(diǎn)比診室血壓更能提高降壓治療的質(zhì)量與控制率，改善患者降壓治療依從性[3]，具有更好更廣的應(yīng)用價(jià)值。但是，將家庭血壓監(jiān)測與診室血壓監(jiān)測值進(jìn)行比較以及它們在一般高血壓人群中的預(yù)后價(jià)值的數(shù)據(jù)非常匱乏。本研究將109例原發(fā)性高血壓患者，隨機(jī)分為診室血壓測量組和家庭血壓監(jiān)測組，隨訪6 月，觀察分析2 組血壓達(dá)標(biāo)率、治療依從性情況，以確定哪種方法更具優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年11 月-2019 年4 月在大同市 第五人民醫(yī)院心內(nèi)科門診就診的109例原發(fā)性高血壓患者，其中男性67 例，女性42 例，年齡30～75 歲。隨機(jī)分為2組：診室血壓測量組51例，男34例，女17例，平均年齡55.35±11.37 歲，血壓分級1 級5 例、2 級34 例、3級12 例；家庭血壓測量組58 例，男33 例，女25 例，平均年齡54.36 ± 10.68 歲，血壓分級1 級4 例、2 級36例、3級18例。2組調(diào)查對象基本情況具有可比性。

入選患者符合2010 年《中國高血壓防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；至少經(jīng)過2周以上抗高血壓藥物正規(guī)治療；收縮壓（SBP）≥140 mmHg 和舒張壓（DBP）≥90 mmHg；有溝通交流能力，經(jīng)正規(guī)HBPM培訓(xùn)后能夠正確測量血壓，記錄有效數(shù)據(jù)。排除繼發(fā)性高血壓，急性心、腦血管疾病，嚴(yán)重肝腎功能不全、頑固性心衰、房顫等心律失常和精神病患者。

1.2 研究方法

診室血壓測量（OBPM）組：患者入診室歇息5～10 min后，用經(jīng)校驗(yàn)過的標(biāo)準(zhǔn)水銀柱血壓計(jì)測量右臂血壓，間隔1 min 重復(fù)測量2 次取其平均值作為診室血壓[5]。診室血壓＜140/ 90 mmHg（1 mmHg=1.33 p即控制達(dá)標(biāo)。

家庭血壓監(jiān)測（HBPM）組：選購符合國家標(biāo)準(zhǔn)的臂式電子血壓計(jì)，由經(jīng)過HBPM培訓(xùn)的患者本人或其親屬在家測量右臂血壓，測量方法按照家庭血壓監(jiān)測中國專家共識所要求的方法測量[3]，每天早、晚各測量2 次，每次相隔1 min。待患者血壓控制穩(wěn)定后，測量其中一天的早晚血壓值，取其平均值作為家庭自測血壓值。HBPM 控制達(dá)標(biāo)即血壓值＜130/ 85 mmHg。其間分別對2 組患者定期隨訪，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持量血壓，給予健康指導(dǎo)，幫助患者提升自我管理能力。

CPAT評價(jià)：采用Morisky等提出的通過回答以下4 方面問題來評價(jià)服藥依從性：①治療過程中有忘記服藥史；②有不規(guī)律用藥史；③癥狀改善時(shí)自行停藥；④癥狀改善較差時(shí)自行停藥。以上4 方面問題均答“否”即為CPAT 佳，否則，有一項(xiàng)及以上答“是”，即為CPAT不佳。2組患者于選入后6月進(jìn)行依從性評價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用Excel 建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，定量資料均數(shù)的比較采用檢驗(yàn)，定性資料比較采用檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2 組患者降壓達(dá)標(biāo)率的比較：6 月后診室血壓測量組達(dá)標(biāo)率為37.25%，家庭血壓測量組達(dá)標(biāo)率為62.07%，HBPM 組降壓達(dá)標(biāo)率高于OBPM 組，2組比較t=6.684，P＜0.05。2 組患者治療依從性比較：HBPM組為87.9%，OBPM 組為64.7%，HBPM 組患者治療依從性優(yōu)于OBPM組，2組比較t=5.221，P＜0.05。

監(jiān)測前2組血壓無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；6月后家庭血壓測量組和診室血壓測量組收縮壓和舒張壓均明顯降低（P<0.05），且家庭血壓測量組收縮壓、舒張壓水平均明顯低于診室血壓測量組。見表1。

表1 兩組患者6月前后血壓水平比較 /mmHg

3 討論

高血壓是全球多發(fā)病慢性病，是導(dǎo)致全球死亡的首要風(fēng)險(xiǎn)因素[6]，也是腦卒中和冠心病的最重要危險(xiǎn)因素。提早發(fā)現(xiàn)高血壓，有效降低血壓，提高血壓達(dá)標(biāo)率至關(guān)重要。長達(dá)一個(gè)世紀(jì)以來診室血壓測量被視為“金標(biāo)準(zhǔn)”，而且許多人認(rèn)為測血壓、發(fā)現(xiàn)血壓高是醫(yī)生的事，再加上我國人民群眾預(yù)防保健意識還不夠強(qiáng)，尤其是在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，對具體血壓多少算正常、測得血壓達(dá)多少確診高血壓病、血壓控制達(dá)多少算達(dá)標(biāo)等相關(guān)基本知識尚不明了。隨著醫(yī)學(xué)認(rèn)識水平的不斷提高，血壓測量方式方法日趨多樣。與OBPM 相比，HBPM 優(yōu)勢突顯：首先測量方便、操作簡單、可以自己在家反復(fù)進(jìn)行，節(jié)省掛號治療等費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠；其次，可以讓國民包括患者、血壓正常者、醫(yī)務(wù)人員等都行動(dòng)起來，共同應(yīng)對血壓升高，及早進(jìn)行生活方式干預(yù)、藥物干預(yù)；第三，還可以提高高血壓的診斷準(zhǔn)確率。有研究數(shù)據(jù)表明：白大衣高血壓在正常人群中的發(fā)病率為9%～16%，在初診原發(fā)性輕、中度高血壓人群中的發(fā)生率為12%～50%，如果醫(yī)生僅憑診室測得的數(shù)值就給患者診斷高血壓病，顯然是不準(zhǔn)確的。家庭血壓監(jiān)測可以免去患者在門診焦急排隊(duì)等待引發(fā)的不真實(shí)血壓，避免了白大衣高血壓。由于在家測量環(huán)境熟悉、心情放松，更能體現(xiàn)出患者的真實(shí)血壓，識別和診斷出隱蔽性高血壓，同時(shí)及早發(fā)現(xiàn)晨峰高血壓、血壓的較大波動(dòng)等，帶來更全面準(zhǔn)確的測量數(shù)據(jù)，了解患者真實(shí)的血壓狀況，為下一步診療提供有力的保障[7]。早在十幾年前有研究發(fā)現(xiàn)晨峰現(xiàn)象以及腦卒中、心肌梗死、猝死多發(fā)生在清晨這個(gè)時(shí)間段。研究顯示血壓晨峰現(xiàn)象是清晨時(shí)段心腦血管事件高發(fā)的重要原因[8]，然而這個(gè)時(shí)間段往往由于種種原因被忽視。因此，準(zhǔn)確真實(shí)的血壓信息對高血壓患者、醫(yī)務(wù)人員顯得極其重要。一部分患者平時(shí)血壓正常，診室測血壓明顯偏高，醫(yī)生會(huì)把這種實(shí)際醫(yī)學(xué)上形容的“白大衣效應(yīng)”誤以為血壓升高，加用降壓藥物；也有一部分患者平時(shí)血壓為1級高血壓，在診室測量時(shí)由于情緒緊張等因素血壓可上升達(dá)3級水平，加大降壓藥物用量顯然是不合理的。在診室還可見到有部分老年高血壓患者初測血壓200 mmHg，連續(xù)監(jiān)測4 次，一次比一次低，幾分鐘內(nèi)可測到160 mmHg，相差40 mmHg。故診室偶測血壓遠(yuǎn)不能代表患者的真實(shí)血壓狀況[9]，不能收集到患者更全面、更有價(jià)值的血壓數(shù)據(jù)信息，已不能滿足管理和控制血壓的要求。我們所面對的高血壓管理是一個(gè)漫長的過程，需要更多的血壓數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合評估，這些僅靠診室血壓測量是難以實(shí)現(xiàn)的。顯然，HBPM以其優(yōu)勢將發(fā)揮其重要作用，使患者真正獲益。

當(dāng)前提高血壓達(dá)標(biāo)率已成為我國高血壓防控的重要目標(biāo)。有研究顯示高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率低的主要原因是治療依從性差，HBPM 組患者主動(dòng)地參與自身血壓管理，能及時(shí)對不達(dá)標(biāo)的血壓做出調(diào)整，管理能力逐漸提升，信心倍增，服藥依從性隨之得到明顯提高。王曉蕾等[10]進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于家庭血壓監(jiān)測對高血壓患者服藥依從性的影響的Meta 分析結(jié)果顯示，家庭血壓監(jiān)測可提高高血壓患者的服藥依從性。葉慧貞[11]的研究也發(fā)現(xiàn)家庭血壓監(jiān)測組患者服藥依從性好于診室血壓測量組，且家庭血壓監(jiān)測組患者服藥依從性隨時(shí)間延長而增高，但診室測量組服藥依從性隨時(shí)間延長而下降。本研究結(jié)果與上述結(jié)果相似：研究6 月后HBPM 組患者治療依從性明顯高于OBPM 組；HBPM 組6 月隨訪收縮壓、舒張壓明顯下降，與OBPM 組比較，收縮壓、舒張壓下降更顯著；6月后測量結(jié)果顯示診室血壓達(dá)標(biāo)率較家庭自測血壓達(dá)標(biāo)率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在我國《中國高血壓防治指南》中強(qiáng)調(diào)，高血壓患者受益主要來自血壓的降低。HBPM 可使醫(yī)生、患者、家庭都行動(dòng)起來，醫(yī)生加強(qiáng)對高血壓患者的健康宣教，倡導(dǎo)健康生活方式，指導(dǎo)其進(jìn)行合理降壓；患者及家屬也參與到高血壓管理中，通過規(guī)范化培訓(xùn)，在具體實(shí)踐中不斷遇到問題、尋求解決問題的過程中，逐漸對測量方式方法、如何達(dá)標(biāo)、怎樣才算達(dá)標(biāo)等有了更深刻的體會(huì)和認(rèn)識，更積極主動(dòng)地維持血壓穩(wěn)定，從而明顯改善降壓治療依從性，有效提高血壓達(dá)標(biāo)率，減少高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，生活質(zhì)量得到顯著提升。