右頸部經皮穿刺頸內靜脈置管+小切口頸總動脈穿刺置管術在嬰幼兒動-靜脈轉流體外膜肺氧合中的應用研究

呂會力 劉小軍 祁紹艷 李付華 趙向珂 汪飛飛 李亞輝 李建鏢 王文濤 李家琛

鄭州大學第二附屬醫院重癥醫學科 鄭州 450014

動-靜脈轉流體外膜肺氧合(VA-ECMO)是一種有創的高級生命支持技術，有體外心肺功能替代的作用。1976年Barllet等[1-2]開始將其應用于治療嬰幼兒心力衰竭，經過數十年的臨床實踐，挽救了大批瀕臨死亡的危重癥患兒。20kg以下嬰幼兒VA-ECMO是通過引流靜脈血，經氧合器氧合后用離心泵將血液泵入動脈系統。嬰幼兒頸部置管是VA-ECMO成功的第一步，非心臟開胸手術嬰幼兒VA-ECMO置管大多采用右側頸部動靜脈血管。因為嬰幼兒頸部較短、血管細，經皮穿刺置管有一定難度，故國內主要采用頸內動靜脈外科切開置管。2018-10—2020-11，我院采取右頸部經皮穿刺頸內靜脈置管+小切口頸總動脈穿刺置管術建立嬰幼兒VA-ECMO，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-10—2020-11于我院重癥醫學科采取右頸部經皮穿刺頸內靜脈置管+小切口頸總動脈穿刺置管術行VA-ECMO治療的11例嬰幼兒的資料。年齡0.1～5.5歲，體質量3.6～19kg。暴發性心肌炎4例，重癥肺炎4例，感染性休克1例，多發傷心肺衰竭2例。患兒均因心肺衰竭經常規重癥治療無效，其上機指征經ECMO團隊成員評估，家屬簽署院外重癥轉運風險告知書，及安裝ECMO知情同意書后，共同決定實施。排除上腔靜脈血栓形成、頸部有感染或存在嚴重凝血功能障礙等患兒。

1.2方法

1.2.1 設備和插管 2例嬰幼兒應用美國Medtronie-ECMO，7例應用德國SORIN-ECMO, 2例應用德國MAQUET-ECMO。6例應用Medos-HILITE800LT中空纖維氧合器，3例應用Medos-HILITE2400LT，2例應用SORIN-LILLIPUT。連續靜脈血氧飽和度監測，嬰幼兒VA-ECMO套包及各種型號的Medtronie嬰幼兒整體動、靜脈插管或Medos動靜脈插管。配套設備為床旁超聲、X拍片機、變溫水箱、手搖泵、動靜脈血氧監測儀、ACT/APPT監測儀、嬰幼兒呼吸機、手術頭燈，嬰幼兒VA-ECMO血管切開包、配置中空可以通過導絲的血管擴張器6～18F各2套、嬰幼兒/成人血管導絲等。

1.2.2 嬰幼兒動、靜脈插管型號的選擇 根據患兒體質量和頸部血管超聲測量情況選擇：<8kg，動脈插管為8～14F、靜脈插管為12～16F。8～<10kg，動脈插管為14～15F、靜脈插管為16～18F。10～<20kg，動脈插管為15～17F、靜脈插管為17～19F。插管一般不超過血管直徑的2/3。

1.2.3 置管上機處 除2例患兒在本院重癥醫學科單間床旁進行插管上機外，其余患兒均在外地醫院NICU/PICU床旁進行置管上機。氣管插管全身麻醉下，采用右頸內靜脈和頸總動脈插管。

1.2.4 體位和置管體表定位 患兒仰臥位，頭向左偏，肩部墊高。暴露右側頸部及耳后，無菌區域最大化，妥善固定呼吸機管路。超聲精準定位右頸內靜脈和頸總動脈位置并體表皮膚標記。

1.2.5 穿刺插管 肝素鹽水沖洗穿刺針、導絲、血管擴張器及導管。1%利多卡因局部浸潤麻醉。經皮穿刺頸內靜脈置管：超聲引導下由穿刺點標記處以45°角緩慢穿刺進入頸內靜脈，回血順利后，固定穿刺針，將導絲緩慢進入。使用擴張器從小到大階梯式進行擴張，導絲引導下將導管緩慢置入頸內靜脈。拔出導絲及擴張器，見靜脈血回流較好，評估中心靜脈壓，肝素鹽水封管，皮管鉗夾閉。經小切口頸總動脈穿刺置管：取右鎖骨上一橫指，胸鎖乳突肌上方橫(或縱)切口，長2cm。在胸鎖乳突肌前緣打開頸動脈鞘，分離頸總動脈，在穿刺插管點周圍預置荷包縫線，直視下穿刺頸總動脈，放入導絲、逐級擴張，將導管置入頸總動脈內，見回血并有壓力后，快速注入肝素生理鹽水，皮管鉗夾閉，通過硅膠橡皮管收緊荷包線固定導管，關閉皮膚切口，妥善固定防止出血(圖1～4)。

圖1 頸部右側頸內靜脈經皮穿刺置管 圖2 頸部右側頸內靜脈經皮穿刺置管

1.2.6 連接機器關注ECMO流量 頸部動、靜脈置管完成后，分別與ECMO預充管路無菌部分的動、靜脈管路相接。確認無誤后，開始轉機，觀察心電監護、ECMO流量、管道是否抖動等，初步判斷插管位置引流情況。常規床旁X線和心臟超聲檢查，再次確定插管位置正確。

1.2.7 頸部置管深度 頸總動脈插管深度為胸骨上窩到劍突距離的1/3，通常3～4cm。X線胸片顯示平胸骨上窩，不超過胸骨角。頸內靜脈插管深度為胸骨上窩到劍突距離的1/2，通常6～8cm。X線胸片顯示至劍突水平，頭部不顯影(圖5)。

圖5 嬰幼兒頸部右側VA-ECMO置管X胸片顯影位置

1.2.8 停機拔管 經ECMO團隊評估符合ECMO停機指征，加強鎮痛、鎮靜管理。確認插管處無血栓，先拔除頸內靜脈插管，按壓止血即可。小切口處暴露頸總動脈插管位置，清理血凝塊，拔出動脈插管少許放血。仔細檢查確認無血栓，取出插管收緊血管荷包線，關閉切口。

2 結果

11例嬰幼兒均成功完成右頸部經皮穿刺頸內靜脈置管+小切口頸總動脈穿刺置管和VA-ECMO。復查超聲，動靜脈血管血流良好，插管部位均未發生出血、感染等并發癥。7例(63%)成功撤機，6例(55%)存活出院。

3 討論

基于目前市場上幾乎沒有中空可通過導絲的插管擴張導芯，我院ECMO團隊克服困難，專門配置了6F、7F、8F、10F、12F、14F、16F、18F中空可通過導絲的血管擴張器及導絲。并在原有動靜脈插管的基礎上進行改良和置管技術提升。經過反復動物實驗，采用經皮穿刺頸內靜脈置管+小切口頸總動脈穿刺置管方法，快速建立嬰幼兒VA-ECMO，保證了良好的引流和灌注。本研究應用該置管方法每年完成200余例ECMO，團隊成員均具備了熟練精準的插管技術，甚少發生血管損傷。但在嬰幼兒VA-ECMO頸部置管時，需更加謹慎，應根據嬰幼兒的生理特點和體質量、插管型號、插管深度、ECMO流量等充分進行評估，并注意保護血管、神經、韌帶，防止發生再損傷。

傳統標準外科血管切開置管對于20kg以下的嬰幼兒具有極高的挑戰性，完全外科切開分離血管有一定難度，手術時間長而且易發生滲血、出血，甚至損傷周圍的神經等，置管完成后期切口部位出血及感染發生率高。目前80%危重癥患兒在重癥醫學科救治，而大多重癥醫學科醫師來自內科專業，具備心血管外科技能的醫師甚少，這給開展嬰幼兒VA-ECMO帶來一定的阻力和困難。因此，我院ECMO團隊在多年臨床實踐中進行了改良和創新，將經皮穿刺頸內靜脈置管+小切口頸總動脈穿刺置管術應用于嬰幼兒VA-ECMO中。頸內靜脈經皮穿刺置管，頸總動脈經皮小切口直視下穿刺置管，具有操作過程簡便、置管速度快、滲血和出血少、后期VA-ECMO管理方便，以及置管處感染率低等諸多優勢[3-4]。嬰幼兒VA-ECMO預充管路越短越有利于并發癥的防治，充分合適的ECMO流量也是減少血栓發生率的一項重要指標。本研究中出現頸內靜脈插管深度過深1例，頸總動脈插管過深1例，置管位置切口滲血2例，均經局部加壓后止血。停機拔管后復查超聲，頸部動靜脈血管血流良好，均未發生插管部位明顯出血及切口感染等并發癥，亦顯示了高度的安全性[5]。但VA-ECMO是一項系統而復雜的工作， 因此在對20kg以下嬰幼兒危重癥救治中需要多學科協作及團隊成員間密切合作才能防范和減少VA-ECMO并發癥。時刻守護在患兒的床旁，更加有助于提高嬰幼兒VA-ECMO救治成功率。

目前國內外對20kg以下非開胸手術嬰幼兒均以外科切開方法進行VA-ECMO頸部置管。因嬰幼兒動靜脈插管都是整體插管，不能經過導絲穿刺置管[6-7]。我院ECMO團隊通過精準配置穿刺擴張器，完美與嬰幼兒動靜脈整體插管結合，實施頸內靜脈穿刺置管，小切口暴露頸內動脈進行穿刺置管，保證了動脈置管的安全性。

綜上所述，右頸部經皮穿刺頸內靜脈置管+小切口頸總動脈穿刺置管術是一種簡單、快速、安全的置管方法，值得在嬰幼兒VA-ECMO中應用推廣。