腹腔鏡與經陰道妊娠物切除術治療Ⅱ型剖宮產瘢痕部位妊娠臨床效果分析

楚成坤

河南濮陽市婦幼保健院婦產科 濮陽 457000

剖宮產瘢痕部位妊娠(caesareanscarpregnancy,CSP)是指受精卵著床于前次剖宮產瘢痕處一種特殊類型的異位妊娠，是一個限時性定義，僅限于早孕期。由于子宮峽部的肌層比較薄弱，同時瘢痕處缺乏收縮力，在流產或刮宮時剝離的血管無法迅速閉合，可引起嚴重出血而危及生命安全[1-2]。2016年我國專家共識將CSP分為 3 型，其中Ⅱ型的臨床治療方法包括多種藥物和手術，但尚未作出統一標準[3]。基于此，我們開展了本項小樣本前瞻性研究，以初步探討腹腔鏡與經陰道妊娠物切除術治療Ⅱ型CSP的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經院倫理委員會審批，納入2018-11—2020-06于我院行病灶切除術的Ⅱ型CSP患者。納入標準：(1)均依據剖宮產史、臨床表現，以及血β-HCG檢測、超聲等影像學檢查確診和分型[3-4]。(2)血流動力學各項指標正常，陰道出血量不大。(3)患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并心、腦血管及血液、內分泌系統疾病者。(2)孕周≥12周。(3)宮頸妊娠、宮角妊娠等其他部位異位妊娠者。按照不同手術方式分為腹腔鏡妊娠物切除術組(腹腔鏡組)與經陰道妊娠物切除術(陰式組)。

1.2方法術前完善陰道彩超和盆腔MRI等檢查，明確胚囊種植位置、大小、臨床分型、與子宮肌層關系等情況。陰式組：腰硬聯合阻滯麻醉，患者取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾，留置尿管排空膀胱。使用4號線將兩側小陰唇固定于大陰唇外側，將陰道、宮頸暴露后，應用宮頸鉗將宮頸外口鉗閉并向下牽引。于宮頸前唇上方膀胱附著處下方橫行切開陰道黏膜，兩端達宮頸側。分離膀胱后向上推開達子宮腹膜反折，可見表面呈紫藍色或暗褐色的子宮峽部局部隆起。將包塊切開，應用卵圓鉗徹底清除妊娠物組織、血塊，并用吸管吸宮。查無活動性出血后，分別用 1-0、2-0 薇喬線縫合子宮峽部切口、陰道壁，陰道填塞碘仿紗條[5]。腹腔鏡組： 靜吸復合全麻，四孔法施術。探查見子宮瘢痕處局部隆起，漿膜層呈紫藍色，血管怒張。將膀胱子宮腹膜返折打開，下推膀胱，充分暴露和清除瘢痕處妊娠物及血塊。查無活動性出血后，以1-0薇喬線連續縫合子宮峽部切口，2-0薇喬線連續縫合腹膜[6]。2組術后均予以止血、抗炎等對癥治療。密切監測患者各項生命體征變化，注意有無腹痛及陰道出血等癥狀出現，門診隨訪至血β-HCG值正常。

1.3觀察指標觀察患者的手術時間、術中出血量，以及術后胃腸道功能恢復時間、住院時間和住院費用。統計術后血β-HCG恢復正常時間、月經恢復正常時間。

2 結果

2.1基線資料研究周期內共納入符合標準的患者56例，每組28例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術期指標、β-HCG下降至正常時間和月經恢復正常時間2組患者均順利完成手術。2組患者的手術時間、術中出血量、術后血β-HCG下降至正常時間，以及月經恢復正常時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。陰式組患者術后胃腸功能恢復時間、住院時間短于腹腔鏡組，住院費用少于腹腔鏡組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者圍術期指標、β-HCG下降至正常時間和月經恢復正常時間

3 討論

近年來,隨著臨床對CSP的認識及陰道超聲技術水平明顯提高，其早期診斷率得到大幅提升。同時隨著微創設備和技術的不斷完善和發展，腔鏡技術在臨床各科室的診治中得到了廣泛的開展，并對CSP的診治亦取得了顯著的效果[7]。其中宮腔鏡治療CSP的優勢為:在可明確妊娠組織的部位、形態的同時，更加安全、徹底地清除妊娠物。但其亦存在操作空間有限、無法進行瘢痕修補等局限性；加之Ⅱ型剖宮產瘢痕妊娠物的絨毛植入瘢痕部位子宮肌層較深，甚至穿透肌層侵犯膀胱，造成峽部前壁肌層菲薄甚至斷裂，清宮時穿孔風險較高，導致部分Ⅱ型CSP患者無法通過刮宮術、宮腔鏡等宮內操作來完成，故需要采取其他手術方式治療[8-9]。

本次研究對Ⅱ型CSP患者分別實施腹腔鏡及經陰道病灶切除術，均獲良好治療效果。腹腔鏡病灶切除術的主要優勢有：(1)鏡下可充分暴露病灶，有利于分離胚囊周圍的絨毛與子宮肌層粘連，將其徹底清除，并可有效控制出血。故可顯著縮短術后血β-HCG恢復正常的時間。(2)可在鏡下縫合修補子宮缺損，恢復子宮形態，顯著降低CSP復發風險，療效確切且安全性高。但該術式對術者經驗、技術及醫院器械設備等條件的要求較高，同時患者治療負擔重[10]。經陰道病灶切除術具有對胃腸道功能干擾小，術后恢復進程快，患者治療費用少等優勢。其原因在于：(1)利用人體天然通道施術，對胃腸等腹(盆)器官和組織干擾輕微，微創性更為顯著。(2)直視下定位、切除妊娠物，以及縫合，操作更為精準，減少了對子宮的二次傷害。術后胃腸等組織功能恢復迅速，患者康復進程快。(3)無需昂貴設備，操作簡單易行，只要具有一定陰式手術經驗者即可開展，適用于在基層醫院推廣[5]。

無論采取何種術式，均需注意：(1)CSP是剖宮產術后嚴重的遠期并發癥之一，故應把握好剖宮產指征，合理控制剖宮產率，以預防CSP的發生[11]。(2)術前應完善陰道彩超和盆腔MRI檢查，明確胚囊種植的位置、大小、臨床分型、與子宮肌層關系、腹壁與子宮粘連等情況，合理選擇治療方案。若宮頸位置較高，子宮活動度相對較差，則不宜選擇經陰道手術。或先在腹腔鏡下分離粘連后再經陰道手術[12]。同時向患者充分交代風險，做好應急方案。(3)術后密切觀察陰道流血情況，并動態做好血β-HCG的監測和定期超聲復查，進一步提高治療的安全性。

綜上所述，腹腔鏡及經陰道妊娠物切除術治療Ⅱ型CSP均有較好效果。其中，經陰道妊娠物切除術具有對胃腸道功能干擾小，患者術后恢復快，治療費用低等優勢。但仍需更大樣本的前瞻性隨機對照研究予以證實。