基于改良Waterlow壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的壓力性損傷管理在重癥患者ICU住院期間的應(yīng)用效果觀察

孫留梅，陶 琳，易銀萍，王 維，申彥紅

(河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州467000)

據(jù)有關(guān)資料顯示，壓力性損傷(PI)的危害性反映了當(dāng)前有關(guān)PI的臨床護(hù)理管理有待進(jìn)一步加強(qiáng)與完善[1]。對(duì)重癥患者入院時(shí)進(jìn)行PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有助于預(yù)防PI發(fā)生，能夠?yàn)楹笃卺槍?duì)性治療與護(hù)理提供指導(dǎo)方向。通常情況下，PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以臨床經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)，雖然能發(fā)揮一定防范作用，但仍有不足之處[2]。李雪云等[3]研究提出，在護(hù)理過程中，應(yīng)用更為系統(tǒng)的改良Waterlow壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，可保障全程防治作用，進(jìn)一步降低PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。為了解基于改良Waterlow壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的PI管理效果，本研究選取84例重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)住院患者為研究對(duì)象，比較患者護(hù)理效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2020年6月30日在我院接受治療的重癥患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ICU住院時(shí)間>5 d；②年齡30～80歲；③各項(xiàng)臨床記錄資料完善；④患者或親屬同意參與本研究且全程知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院前已發(fā)生PI；②患者處于極度病危狀態(tài)，研究期間無(wú)法堅(jiān)持正常評(píng)估；③燒傷、失禁皮炎、電擊傷等導(dǎo)致的重癥患者，皮膚狀態(tài)不允許客觀觀察PI情況；④護(hù)理依從性差。將84例入組患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各42例。對(duì)照組男25例、女17例，年齡38～76(57.29±10.05)歲；重癥類型：13例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，11例冠心病患者，10例顱腦損傷患者，7例多器官功能衰竭患者，1例其他重癥患者。觀察組男26例、女16例，年齡37～77(57.67±10.24)歲；重癥類型：14例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，11例冠心病患者，9例顱腦損傷患者，5例多器官功能衰竭患者，3例其他重癥患者。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者ICU住院期間應(yīng)用基于臨床傳統(tǒng)評(píng)估經(jīng)驗(yàn)的常規(guī)PI管理，以《成人壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防實(shí)踐指南》[4]為參考依據(jù)，具體如下。①患者住院后基于臨床傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)性PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，重點(diǎn)觀察患者的活動(dòng)性、可移動(dòng)性、皮膚完整性、生理營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等；②對(duì)所有PI高危人群實(shí)施定期更換體位，并對(duì)皮膚進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，減少外界對(duì)皮膚的刺激，對(duì)皮膚保濕但避免過度潮濕，同時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)等相關(guān)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等。

1.2.2 觀察組 患者ICU住院期間應(yīng)用基于改良Waterlow壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的PI管理，Waterlow壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[5]的評(píng)估內(nèi)容分為性別與年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、皮膚類型、藥物治療、營(yíng)養(yǎng)篩查(MST)、失禁情況、運(yùn)動(dòng)能力、神經(jīng)功能障礙、手術(shù)體位與時(shí)間等9個(gè)維度，無(wú)風(fēng)險(xiǎn)(0～9分)，輕風(fēng)險(xiǎn)(10～14分)，高風(fēng)險(xiǎn)(15～19分)，極高風(fēng)險(xiǎn)(≥20分)。①組建專門的PI管理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括若干資深I(lǐng)CU護(hù)理人員、相關(guān)疾病科室的主治醫(yī)生、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)管理師、康復(fù)治療師等，所有成員均接受培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)內(nèi)容分為改良Waterlow壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的目的、評(píng)估方法以及PI的管理流程等，并通過考核確保每位成員均掌握培訓(xùn)內(nèi)容并能熟練應(yīng)用。②患者住院后2 h內(nèi)，需迅速對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)患者評(píng)分情況分為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)組、輕風(fēng)險(xiǎn)組、高風(fēng)險(xiǎn)組和極高風(fēng)險(xiǎn)組。③對(duì)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)組患者，每周進(jìn)行1次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并實(shí)施常規(guī)ICU住院護(hù)理。包括整理床單、身體清潔等，早晚各1次；定時(shí)協(xié)助患者翻身，保證其有效咳嗽，協(xié)助患者進(jìn)食或飲水；必要時(shí)，進(jìn)行失禁護(hù)理或應(yīng)用床上便器等。④對(duì)輕風(fēng)險(xiǎn)組患者，每3 d進(jìn)行1次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并以無(wú)風(fēng)險(xiǎn)組患者的護(hù)理為基礎(chǔ)進(jìn)行PI管理。包括更換體位，使用氣墊床，增加患者翻身的頻率(每2 h 1次)，并鼓勵(lì)患者臥床期間多進(jìn)行簡(jiǎn)單肢體活動(dòng)；皮膚護(hù)理，避免摩擦皮膚，根據(jù)患者皮膚顏色狀態(tài)、溫度、濕度、硬度、壓痛情況進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理或預(yù)防，對(duì)有異常皮膚癥狀的患者，需避免異常部位再次受壓，使用隔離產(chǎn)品適當(dāng)進(jìn)行皮膚保濕；營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)管理師對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)需求制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充清單，必要時(shí)提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或補(bǔ)液治療。⑤對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)組患者，每天進(jìn)行1次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；對(duì)極高風(fēng)險(xiǎn)組患者，每12 h進(jìn)行1次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。高風(fēng)險(xiǎn)與極高風(fēng)險(xiǎn)的PI管理重點(diǎn)包括增加患者翻身的頻率(每1 h 1次)，避免同一處皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓；挪動(dòng)患者體位時(shí)，以受力壓強(qiáng)、力矩等物理學(xué)原理調(diào)整患者病服、床單等的摩擦力，減小其身體與床之間的摩擦力與剪切力；康復(fù)治療師根據(jù)患者具體生理狀態(tài)制定臥床期間肢體活動(dòng)計(jì)劃，并嚴(yán)格根據(jù)計(jì)劃指導(dǎo)患者活動(dòng)肢體關(guān)節(jié)，提高肢體靈活性的同時(shí)保障安全。⑥醫(yī)護(hù)人員需及時(shí)記錄患者病情變化、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，以便根據(jù)其恢復(fù)進(jìn)程做出相應(yīng)調(diào)整，提高PI管理的效率。出院前，對(duì)兩組均進(jìn)行改良Waterlow壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，出院30 d內(nèi)，保持隨訪調(diào)查。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組出院前PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果。②比較兩組PI發(fā)生率與分期，以《2014年國(guó)際壓瘡指南》[6]為參考依據(jù)。Ⅰ期：患者處于瘀血紅潤(rùn)期，皮膚結(jié)構(gòu)完整但存在紅腫、痛、熱、麻木等癥狀，壓力消除半小時(shí)后仍無(wú)法恢復(fù)正常皮膚顏色；Ⅱ期：患者處于炎性浸潤(rùn)期，皮膚結(jié)構(gòu)中的表皮層、真皮層受損，受壓區(qū)域皮膚顏色為紫紅色，皮下有硬結(jié)，皮膚表面有水泡；Ⅲ期：患者處于淺度潰瘍期，皮膚全層均受到損壞，甚至到達(dá)皮下組織、肌層等，存在感染性創(chuàng)口；Ⅳ期：患者處于壞死潰瘍期，損傷范圍以擴(kuò)散至大部分肌肉及骨質(zhì)。③比較兩組PI管理滿意效果，評(píng)估工具為醫(yī)院自制滿意效果問卷評(píng)估表[7]，分為4個(gè)維度(流程、效果、專業(yè)性、舒適度)，共12個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，0分(不滿意)、1分(基本滿意)、2分(比較滿意)、3分(很滿意)，評(píng)估總分12分，分?jǐn)?shù)越高表示患者對(duì)PI管理方案越滿意，Cronbach′s α系數(shù)為0.83～0.87。④比較兩組住院情況，包括PI持續(xù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、總治療費(fèi)用等。

2 結(jié)果

2.1 兩組出院前PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果比較 見表1。

表1 兩組出院前PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果比較[例(%)]

2.2 兩組PI發(fā)生率與分期比較 見表2。

表2 兩組PI發(fā)生率與分期比較[例(%)]

2.3 兩組PI管理滿意效果比較 見表3。

表3 兩組PI管理滿意效果比較(分，

2.4 兩組住院情況比較 見表4。

表4 兩組住院情況比較

3 討論

ICU可保證重癥患者得到最佳護(hù)理、治療和康復(fù)，住院初期，患者因自身嚴(yán)重疾病暫時(shí)無(wú)法行動(dòng)，需臥床休養(yǎng)，但長(zhǎng)時(shí)間臥床會(huì)造成支撐面的皮膚組織受壓而發(fā)生缺血缺氧甚至潰爛等不良癥狀，即PI[8-9]。此癥狀由多方面因素共同影響，包括外源性影響(如皮膚與接觸物體之間的垂直壓力、皮膚與衣物、床單等的摩擦力、患者移動(dòng)時(shí)皮膚受到的剪切力、自身分泌物對(duì)皮膚屏障功能的刺激等)和內(nèi)源性影響(如缺乏營(yíng)養(yǎng)、高齡、影響血液循環(huán)的疾病等)，此外，治療器械、藥物等也會(huì)導(dǎo)致患者血液循環(huán)功能失常，是PI發(fā)生的高危因素[10-11]。因此，以上述危險(xiǎn)影響因素為切入點(diǎn)實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，有助于減輕PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但有效的PI管理仍需制定系統(tǒng)性、規(guī)范性護(hù)理方案[12]。

本研究通過分組實(shí)施常規(guī)PI管理和以改良Waterlow壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表為指導(dǎo)基礎(chǔ)的PI管理，對(duì)兩組重癥患者出院前的安全性進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，表明基于改良Waterlow壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的PI管理更能有效降低重癥患者相關(guān)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障預(yù)后安全，這與唐崎等[13]研究結(jié)論相符，均證明以標(biāo)準(zhǔn)化的PI評(píng)估量表為護(hù)理指導(dǎo)有助于降低治療與預(yù)后期間的不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。究其原因在于改良Waterlow壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的各項(xiàng)檢查條目較為全面，從可能影響PI發(fā)生的多維度因素(如年齡、皮膚狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、自身分泌物、運(yùn)動(dòng)能力等)進(jìn)行評(píng)估，綜合性分析患者的生理健康水平現(xiàn)狀與預(yù)期健康水平，為后期針對(duì)性調(diào)整與完善PI管理方案帶來一定助益[14]。為具體了解基于改良Waterlow壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的PI管理成效，本研究對(duì)兩組患者護(hù)理期間的PI發(fā)生情況和恢復(fù)進(jìn)程進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，觀察組的PI發(fā)生率、PI恢復(fù)時(shí)間、總住院時(shí)間、總治療費(fèi)用均低于對(duì)照組(P<0.01，P<0.05)，表明以規(guī)范統(tǒng)一的PI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表為護(hù)理指導(dǎo)基礎(chǔ)不僅可以降低相關(guān)不良事件發(fā)生率，還可以加快患者的康復(fù)進(jìn)程，縮短出院時(shí)間，并減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，觀察組PI管理滿意效果總分高于對(duì)照組(P<0.01)，王艷等[15]與屈玲等[16]的研究結(jié)果均支持上述結(jié)論。Waterlow壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表可幫助提高PI管理的個(gè)體化、綜合化與安全化水平，本研究通過組建PI管理團(tuán)隊(duì)，評(píng)估不同患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，以患者的疾病治療需求與PI風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制定針對(duì)性護(hù)理方案，從更換體位、皮膚護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理等方面實(shí)施不同側(cè)重點(diǎn)的干預(yù)，保障護(hù)理過程更貼心、更細(xì)節(jié)化，患者的接受程度更高，預(yù)防PI的作用更強(qiáng)[17-18]。

綜上所述，Waterlow壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在ICU住院重癥患者的PI管理中效果確切，統(tǒng)一性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和針對(duì)性護(hù)理措施可進(jìn)一步降低患者PI發(fā)生率，促進(jìn)患者出院進(jìn)程，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)節(jié)約醫(yī)療資源，可作為臨床PI管理中的推薦性護(hù)理方案。