中西醫結合集束化護理干預在老年髖部骨折術后譫妄患者中的應用

羅銀珍,李 青,郭偉偉

(南京中醫藥大學附屬昆山市中醫醫院 江蘇昆山215300)

髖部骨折常見于65歲以上老年人群，發病率約為60%。術后譫妄(POD)是急性精神錯亂伴有認知功能減退、注意力不集中、睡眠周期紊亂的短暫性腦綜合征，是老年髖部骨折術后常見并發癥之一，與手術創傷造成術后疼痛加重、低氧血癥、睡眠障礙或機體內環境損傷等因素相關[1]。中醫認為，術后譫妄因肝腎衰弱、精血虧盈，合并骨髓空虛、筋骨失氧所致，患者發病后久臥傷氣，久之元氣大虛，氣虛無力推至血液，血脈淤積，局部骨折疼痛致氣滯血瘀，二者交織引發情志異常。集束化護理干預是將一系列通過循證理論證實的護理措施歸納為集合體，以護理工作中的某一問題為依據，利用實證為患者提供最佳護理服務，保證護理措施的安全、高效[2]。將中醫護理理念與集束化護理干預相結合，可在預防老年髖部骨折術后譫妄等并發癥方面發揮更好的效果。本研究旨在探討中西醫結合集束化護理干預在老年髖部骨折術后譫妄中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2018年11月1日～2019年11月30日行髖部骨折手術的60例患者為研究對象。納入標準：①確診為髖部骨折，且符合手術治療標準者；②年齡≥65歲；③患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他嚴重器官功能障礙者；②病理性骨折者；③精神異常或意識模糊者；④術前發生譫妄或存在精神系統疾病；⑤手術時間>3 h；⑥長期服用鎮靜藥物者；⑦既往有異常麻醉手術恢復史者。剔除與脫落標準：①入組后存在不符合納入標準或未根據研究方案進行研究的病例；②入組后出現嚴重不良事件或并發癥，無法繼續參與研究者；③受試者失訪、自行退出或未完成所有試驗過程，影響療效判定結果。隨機分為研究組和對照組各30例。研究組男16例(53.33%)、女14例(46.67%)，年齡(69.72±7.01)歲；骨折部位：股骨粗隆15例(50.00%)，股骨頸15例(50.00%)；手術方法：內固定14例(46.67%)，髖關節置換16例(53.33%)。對照組男15例(50.00%)、女15例(50.00%)，年齡(70.25±6.95)歲；骨折部位：股骨粗隆14例(46.67%)，股骨頸16例(53.33%)；手術方法：內固定13例(43.33%)，髖關節置換17例(56.67%)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規術后護理干預。包括術后生命體征監測、手術環節管理、睡眠管理、病房環境管理、精神管理及譫妄藥物治療。采取常規全身麻醉方式，術后根據患者疼痛情況適時給予鎮痛藥物干預，術后患者若發生譫妄，及時給予對癥治療。對活躍型譫妄患者，遵醫囑予患者基礎量2.5 mg奧氮平片，每日口服治療1次，根據實際用藥療效逐步加量，必要時遵醫囑加用錐體外系拮抗劑鹽酸苯海索片2 mg口服，每晚口服鎮靜劑阿普唑侖片0.4 mg或氯硝安定片0.5 mg。

1.2.2 研究組 采用中西醫結合集束化護理干預，具體方法如下：①成立集束化護理干預小組。由西醫醫生、中醫醫生、麻醉醫生、護士長及責任護士組成干預小組，對組內成員進行疾病圍術期相關知識培訓，了解術后譫妄發生危險因素，評估患者心理狀態、營養狀況、飲食習慣、睡眠質量及術后疼痛情況。②低氧血癥管理。術前根據患者貧血具體情況，遵醫囑給予患者輸注新鮮血漿或紅細胞，維持血紅蛋白值>80 g/L，對預計術中出血較多的患者加以相應輸血治療，術后盡早復查血常規，根據檢查結果判斷是否需要輸血；采用祛痰藥物、霧化吸入及吸氧等方式，將患者術前血氧飽和度維持至> 95%。③手術環節管理。患者入院2～3 d內快速完成術前準備工作，包括影像學檢查、血糖與血壓控制，邀請相關科室會診評估手術風險；采用微創術式，減少患者手術創傷；根據患者年齡、骨折部位及分型等確定術式，股骨頸骨折患者：年齡≤80歲，具有生活自理能力且能維持部分日常生活，采用人工全髖關節置換術；年齡>80歲，采用雙極人工股骨頭置換術；股骨轉子間骨折患者采用標準股骨近端防旋髓內釘(PFNA)治療；股骨轉子下骨折采用加長PFNA治療。④西醫疼痛護理。采用以護士為基礎、麻醉醫生為督導的急性疼痛服務體系(NBAS-APS)。具體方法如下：由麻醉醫生向護士培訓講解疼痛相關知識，了解術后鎮痛的3個階段措施，責任護士評估患者術后疼痛情況，在手術結束后1、3、6、12、24 h，根據患者疼痛評估結果，遵醫囑給予相應鎮痛護理措施，評價鎮痛效果及藥物反應，針對術后疼痛情況進行相關知識健康教育。⑤中醫疼痛護理。采用耳穴貼壓法，具體方法為：選取1～2組耳穴進行探查，找出陽性反應點，確定主輔穴位，耳部穴位取交感穴、神門穴、皮質下穴，配穴選擇髖穴，使用75%乙醇棉球消毒，選用王不留行耳穴貼，左手手指托住耳廓，右手拿鑷子夾取耳穴貼，對準穴位處緊貼壓住，并按揉1～2 min，力度由輕到重，患者感酸、麻、脹、痛、熱為宜，每日按壓3～5次，隔1～3 d更換1次，兩耳交替或同時貼壓。⑥功能鍛煉。鼓勵患者早期行股四頭肌收縮配合踝關節、足趾屈伸運動，運動幅度循序漸進，每天2～3 h，時間可根據患者自身情況調整；予以患者彈性繃帶包扎，抬高患肢，防止下肢腫脹。⑦飲食護理。囑患者飲食以清淡、易消化為主，如粥、面條、牛奶、魚湯等，多進含鈣豐富食物及維生素含量較高的蔬菜及水果，鼓勵患者多飲水，每日飲水量需保持>1500 ml；若患者食欲不振，輕者以山楂糕10～12 g與米100 g煮粥進食，重者口服十一味保和丸、香砂養胃丸等；對進食量少者需邀請營養科會診，根據患者每日需要量，采用口服方式進行胃腸內營養。⑧睡眠護理。保證患者晝夜活動與規律休息，對白天與夜間睡眠紊亂者，實行睡眠限制措施，以促進其睡眠與覺醒正常周期化，降低病室環境噪音，夜晚盡量熄燈，并將聲音控制在40 dB以下；每晚20:00給予雙足涌泉穴吳茱萸貼敷，以促進患者睡眠。⑨心理護理。責任護士主動與患者溝通，了解其煩躁、焦慮、悲觀或失眠等負性情緒產生的原因，輕者可通過護理人員予患者開導進行心理安慰；責任護士應及時與患者家屬溝通，使老年患者獲得來自家庭的支持與鼓勵。⑩中醫特色情志療法。采用“一對一”形式，雅樂應臟：根據《黃帝內經》中對五音及五臟的對應關系，采用五行克規律選取音樂，每天定時播放，時間為30 min；健手經絡拍打操：責任護士通過指導患者觀看視頻，學會健手經絡拍打操，在護士或家屬督導下進行每日的手部運動。

1.3 觀察指標 ①比較兩組干預前后中醫癥狀積分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]中涉及氣滯血瘀、憂郁傷神相關中醫癥狀，對患者疼痛、腫脹、肢體萎軟、神志恍惚不安、悲憂善哭5類癥狀進行評價。0分為無癥狀，1分為輕度癥狀，2分為中度癥狀,3分為重度癥狀。②比較兩組干預前后心理狀態：采用癥狀自評量表(SCL-90)[4]對患者進行評估，包括軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執及精神病性9個方面，各項分值為1～5分，得分越高說明患者心理狀態越差。③比較兩組術后譫妄發生情況。

2 結果

2.1 兩組中醫癥狀積分評分比較 見表1。

表1 兩組中醫癥狀積分評分比較(分，

2.2 兩組SCL-90評分比較 見表2。

表2 兩組SCL-90評分比較(分，

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 術后1個月內，研究組發生譫妄2例，發生率為6.67%；對照組發生譫妄8例，發生率為26.67%。兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

術后譫妄是一種急性腦綜合征，也是急性可逆性精神狀態改變，患者主要表現為注意力不集中、認知功能減退、精神活動障礙、睡眠紊亂等癥狀。臨床研究表明，骨科術后發生術后譫妄風險較大，尤其是老年髖部骨折術后患者[5]。術后譫妄不僅會對術后機體恢復造成負面影響，且加重患者不良情緒，提高并發癥發生率，影響患者生活質量。

中醫學認為，譫妄屬“顛狂癥”范疇，該癥元氣一時無法上轉于腦髓，乃氣血凝滯腦氣，不接于臟腑氣所致。對此，本研究治療初期治療以活血化瘀、行氣止痛為主；治療中期，以和營生新、接骨續筋為原則，骨折后期因氣血耗損，常出現虛象，則以養血補氣、補益肝腎及續筋接骨之法為主。有研究指出，疼痛是導致術后譫妄產生的重要因素之一，及時有效干預患者疼痛能降低術后譫妄發生風險[5]。集束化護理干預是集合一系列具有循證基礎的治療及護理方法，處理臨床中面臨的難治疾患，主要目的為提高臨床醫療質量，改善患者結局，為患者提供更有效護理服務。本研究采用集束化護理干預，以護理人員為先導，術前對患者予以早期篩查，對術后譫妄潛在風險進行準確評估，針對患者存在的基礎疾病，及時通知醫生、麻醉醫生盡早介入，降低患者手術及麻醉風險；另外，術后密切監測患者生命體征，實行多種護理措施直接干預譫妄發生發展過程。中醫指出，耳穴屬于耳部反應點與刺激點，是耳廓附近分布的腧穴，當軀體或內臟發生疼痛時，耳廓局部會產生壓痛、結節等反應，能通過經絡、神經體液等直接反映至耳廓相應穴位上，耳穴貼壓法可發揮疏通氣血、改善局部血供狀態等作用，且一定程度上起到鎮痛、鎮靜與催眠效果。研究組患者在干預后1周時的疼痛、腫脹、肢體萎軟中醫癥狀積分低于同期對照組(P<0.05)，與汪財霞等[7]研究結果相符。

髖部骨折術后老年患者在POD狀態下，存在定向力、認知、注意力與感知障礙，因此在開展心理干預時應與患者積極溝通，偏向于對其所處環境與軀體因素的干預，對精神及心理因素給予重視，同時提升心理健康程度也是預防POD發生的重要因素[8]。另一方面，中醫認為骨折常發生突然，患者無心理準備，因此強烈的情感刺激使患者體內氣血紊亂，臟腑氣機升降失常，引發氣滯血瘀，筋脈失于濡養，不利于筋骨愈合，加上術后長期臥床，合并功能障礙，易引發患者抑郁、失眠等負性情緒。本研究患者干預1周后SCL-90評分低于干預前，且研究組低于對照組(P<0.05)，與陳雪梅等[9]研究結果相符。西醫心理護理通過開展個體化心理干預，采用自我激勵等方式，幫助老年患者樹立疾病治療信心；中醫采用情志護理，借助語言開導、移情移性、情志制約等方式緩解患者負性情緒，其中健手經絡拍打操、五行音樂療法無須借助儀器，簡單易學，患者更易接受并長期堅持，能有效緩解患者肝郁氣滯等癥狀。

綜上所述，老年髖部骨折術后采用中西醫結合集束化護理干預，可有效緩解患者疾病癥狀，優化其生活質量與心理狀態，減少POD等多種并發癥發生風險。