超聲引導下不同橈動脈穿刺點的研究

趙曉寶 邵新峰▲ 丁彥玲 權哲峰

1.河北省保定市第一中心醫(yī)院麻醉科，河北保定 071000；2.首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院麻醉科，北京 100069

橈動脈穿刺主要用于血氣分析和動脈壓監(jiān)測，常見于急診、重癥監(jiān)護室和手術室，而且還常用于監(jiān)測內(nèi)環(huán)境情況[1-6]。橈動脈穿刺為搶救急危重癥患者生命爭取時間和機會，對提高搶救成功率具有重要意義。橈動脈穿刺可分為觸摸盲穿法和超聲引導下穿刺法，其中觸摸盲穿法通常選擇橈動脈搏動最明顯的位置進行穿刺，因為觸摸越清楚穿刺成功率越高。而超聲引導下橈動脈穿刺時選擇哪個穿刺點作為最理想的穿刺點目前還不清楚。以往研究[7]顯示，超聲引導下橈動脈穿刺時選擇太淺或太深的橈動脈均不利于首次穿刺成功率。因此，本研究擬在超聲引導下進行橈動脈穿刺時選擇深度為超聲探頭短軸一半距離（特定深度為5 mm 左右）作為理想穿刺點進行探索性研究，并為臨床提供重要的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年6 月至2021 年1 月河北省保定市第一中心醫(yī)院和首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院全身麻醉下行橈動脈穿刺的120例患者為研究對象。研究開始前兩院通過啟動會對患者入組、排除及規(guī)范化操作進行（包括觀察指標）統(tǒng)一的培訓，并且兩院采用同一個隨機數(shù)字表格進行入組。納入標準：美國麻醉學會（American society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級，男女不限，年齡18～65 歲，體重50～80 kg。排除標準：艾倫試驗陽性，穿刺部位皮膚感染，血液循環(huán)異常手以及多次行動脈穿刺。入組患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組（A 組，60例）和特定深度組（B 組，60例）。所有患者均知情同意，本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 穿刺方法

所有患者入手術室使用飛利浦監(jiān)護儀（MP70）監(jiān)測心電圖、心率、無創(chuàng)動脈血壓（non-invasive blood pressure，NIBP）和血氧飽和度。所有患者首先給予低劑量的咪唑安定（MZ200608，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.05 mg/kg和舒芬太尼（01A07161，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）0.1 μg/kg，進行適度的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。所有患者均選擇左手進行橈動脈穿刺。首先將左手腕處墊高5 cm，背屈位固定，常規(guī)消毒和鋪巾，2%利多卡因（200924211，遂成藥業(yè)股份有限公司）0.2 ml 皮下浸潤（為了減少血管痙攣）。使用超聲儀（邁瑞醫(yī)療國際公司）進行超聲引導下橈動脈穿刺。

其中A 組采用常規(guī)超聲引導下橈動脈穿刺術，而B 組選擇橈動脈深度為5 mm 左右的位置進行橈動脈穿刺術。兩組均采用超聲探頭短軸平面外法進行橈動脈穿刺，穿刺成功后穿刺針從45°降至15°再送針2 mm 左右，緩慢拔出針芯，并固定套管連接的壓力傳感器監(jiān)測有創(chuàng)血壓。所有參與研究的均為具有50例以上橈動脈穿刺經(jīng)驗的高年資醫(yī)生。

1.3 觀察指標

主要觀察指標為首次穿刺成功率；次要觀察指標為穿刺失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率。穿刺成功定義為順利將橈動脈套管針置入橈動脈；而穿刺失敗的定義為3 次內(nèi)未能穿刺成功。記錄兩組穿刺后出血、血腫、血栓和動脈閉塞等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組橈動脈一般情況比較

B 組橈動脈深度大于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；兩組橈動脈直徑比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組橈動脈一般情況比較（mm，±s）

表2 兩組橈動脈一般情況比較（mm，±s）

2.3 兩組橈動脈穿刺情況比較

B 組首次穿刺成功率高于A 組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；兩組穿刺失敗率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組橈動脈穿刺情況比較[例（%）]

2.4 兩組穿刺相關并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組出血和血腫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；兩組均未發(fā)生血栓和動脈閉塞等嚴重并發(fā)癥。見表4。

表4 兩組穿刺相關并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

在重癥病房和手術室內(nèi)各類危重患者需要頻繁做動脈血氣分析和動脈壓監(jiān)測，因此，需要進行常規(guī)的動脈穿刺術。其中橈動脈是目前臨床上首選的動脈通路。這主要與橈動脈的走行表淺，分支少有關，而且該穿刺部位相比于其他部位患者接受度更高，基本不影響患者的活動。是目前公認的有創(chuàng)血壓監(jiān)測首選途徑[1,8-14]。目前已知超聲引導橈動脈穿刺相比觸摸盲穿法可以顯著提高橈動脈置管穿刺成功率，通過減少穿刺次數(shù)，降低血腫等穿刺相關的并發(fā)癥[4,15-16]。然而關于超聲引導下橈動脈穿刺的最佳穿刺點的研究并不多見。因此，本研究擬通過觀察特定深度（超聲探頭短軸一半距離）作為穿刺點，評價其效果。

本研究結(jié)果顯示，B 組首次穿刺成功率高于A 組（P ＜0.05）。這主要與B 組的特定深度降低了超聲引導技術的難度有關。使用超聲探頭短軸平面外法進行橈動脈穿刺時最大的難點在于無法準識別穿刺針針尖的位置，因為在超聲圖像里穿刺針體和針尖的圖像并不好區(qū)別，臨床上常常通過在超聲圖像里找到穿刺針壓迫橈動脈前壁的圖像，來判斷穿刺針針尖與橈動脈之間的位置關系。因此，如何快速找到穿刺針壓迫橈動脈前壁的圖像是超聲探頭短軸方法下橈動脈穿刺是否能成功的關鍵。而本研究中B 組所采用的方法（橈動脈深度為超聲探頭短軸一半的距離）有利于快速找到穿刺針壓迫橈動脈前壁的圖像。目前臨床上超聲引導下橈動脈穿刺時通常將穿刺針姿態(tài)在30°～45°之間不斷調(diào)整[17-18]，而且很難判斷最終穿刺時穿刺針的實際角度，特別是在遇到苦難血管的時候。因此，無法準確預估穿刺針在超聲圖里可能出現(xiàn)的位置。然而采用特定深度（超聲探頭短軸一半距離）后，只要在穿刺過程中穿刺針始終保持45°，不用頻繁改變角度，簡單易行[19-20]，本研究中B 組就是為了實現(xiàn)以上目的而采取的方法。B 組選擇特定深度（超聲探頭短軸一半的距離）的意義在于讓超聲短軸中點、穿刺點和橈動脈前壁之間形成等腰直角三角形，這樣穿刺針只要保持45°進行穿刺，那么穿刺針針尖一定出現(xiàn)在超聲波波寬里，從而可以在不移動超聲探頭的前提下快速找到橈動脈前壁被壓下的圖像。但本研究也出現(xiàn)了5%的穿刺失敗率。這可能與以下原因有關：首先穿刺過程中發(fā)生了皮膚相對于血管移動，這種情況常鑒于皮下組織松散或皮膚脂肪較少的患者；其次皮膚的阻力較大時，穿刺過程容易導致皮膚至橈動脈之間的距離明顯縮短，從而破外穿刺三角形結(jié)構(gòu)，這種情況常見于皮膚粗糙、干燥的患者。以上兩種情況均可能導致等腰直角三角形變成不等邊三角形，導致穿刺失敗[21-24]。因此，為減少以上情況導致的穿刺失敗，在進行橈動脈穿刺前將患者前臂腕側(cè)的皮膚進行充分拉緊，而不只是簡單采用抬高、手腕背曲等動作；其次在刺入皮膚后先停頓一下，再繼續(xù)進行目標血管的穿刺，盡可能的降低皮膚阻力導致的影響。本研究結(jié)果顯示，兩組出血和血腫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；兩組均未發(fā)生血栓和動脈閉塞等嚴重并發(fā)癥。這可能與樣本量小有關。

綜上所述，在超聲探頭短軸平面外法下進行橈動脈穿刺時選擇超聲探頭短軸一半深度的橈動脈作為穿刺點是一個理想的選擇。