多層螺旋CT對耐多藥肺結核的診斷價值研究*

龍顯榮 周 捷 余庭山 黃文藝

廣東省佛山市第四人民醫院 528000

耐多藥肺結核(Multi drug resistant tuberculosis，MDR-TB)是肺結核患者中治愈率較低的一種疾病，MDR-TB患者經藥敏檢測可同時對利福平及異煙肼等多種抗結核藥產生耐藥性，從而增加了臨床治療難度[1]。目前對MDR-TB患者的鑒別診斷主要為普通CT檢測及比例藥敏法等，這些方法存在檢測時間過長的問題；除此之外，快速檢測方法如痰涂片熒光免疫病原檢測及抗結核分枝桿菌抗體側向層析檢測，這些方法可有效縮短檢測時長但是缺乏對患者的病變程度有效判定[2-3]。多層螺旋CT(Multislice spiral CT，MSCT)是一種空間分辨率較高的影像學檢測方法，與傳統CT檢測相比，可更加清晰地對患部形態結構變化以及病灶范圍進行比較，目前已被應用到多種臟器疾病如肺結核的鑒別診斷中，但是對于耐多藥肺結核病早期患者及非耐多藥肺結核病患者的鑒別診斷缺乏報道[4-5]。因此，為更好地對耐多藥結核病早期診斷及防控，本研究將MSCT方法應用于早期耐多藥肺結核及非耐藥肺結核的鑒別診斷研究中，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月—2019年12月我院結防科門診收治的267例經痰液抗酸涂片、痰涂片熒光染色病原檢測及胸部CT檢測均為陽性的肺結核患者為研究對象，依據藥敏試驗結果將耐多藥陽性的147例肺結核患者作為觀察組，同期不耐藥的120例肺結核患者作為對照組。觀察組男74例、女73例，年齡23～78歲、平均年齡(56.70±7.13)歲，病程1～3年、平均病程(1.75±0.54)年；對照組男60例、女60例，年齡25～80歲、平均年齡(57.00±7.54)歲，病程1～3年、平均病程(1.77±0.49)年。兩組患者性別、年齡及病程比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：所有患者均為初次接受治療，患者均有輕微咳嗽、咳痰、乏力、盜汗及胸悶等癥狀；入選患者均符合中華人民共和國《WS288-2017肺結核診斷》判定標準；經痰液檢查結核菌培養結果均為陽性；多耐藥陽性患者經藥敏檢測對利福平、異煙肼、鏈霉素及喹諾酮類產生同時耐藥，非耐藥陽性患者對利福平、鏈霉素、喹諾酮類藥物及異煙肼等均不產生耐藥性；肺部無肺癌現病史及既往病史；無粉塵肺等其他誘發性肺??；無肺部及胸腔手術治療史。排除標準：患有血液系統疾病及肺動脈瘤等病癥患者；有先天性肺及胸腔畸形患者；有大面積肺炎、肺實變中晚期患者；有其他臟器損傷性疾病患者。

1.3 檢測方法 多層螺旋CT掃描：使用東芝Activion16TSX-031A高速螺旋CT，患者保持平躺仰臥姿勢，在吸氣狀態下屏氣從肺尖至肺底水平進行掃描，設置層厚5.0mm，層間距5.0mm，螺距1.0mm，管電壓120kV，保持智能自動管電流，進行1mm層厚高分辨率重建以及多平面重建。對獲得的掃描圖像依據《肺結核診斷和治療指南》對肺部病灶分布進行統計。同時，對掃描獲得的病變輪廓形態(平滑、淺分葉、深分葉、多邊形)、結節肺交界面形狀(光滑、長毛刺、短毛刺)、結節內部表現(空泡狀、鈣化、脂肪、空洞、樹芽征)、結節周圍結構(支氣管截斷、胸膜凹陷、衛星病灶、血管聚集)及肺部病變程度(實質鈣灶化、單個空洞、多發性空洞、周圍衛星病灶、胸腔積液、縱隔腫大淋巴結、胸膜增厚)進行統計?；疾坎∽冃螒B、分布及病變特點掃描完成后，將CT掃描參數調節為管電流至100mA，管電壓為100kV，指導患者進行深吸氣屏氣及深呼氣屏氣，記錄深吸氣末密度(Din)、深呼氣末密度(Dex)、密度差(Dex-Din)。所有患者的CT掃描圖像均由2名以上放射科主治醫師共同閱片，分析并觀察CT征象，如結果不一致，共同討論并達成一致意見。

1.4 觀察指標 (1)兩組患者肺部病灶分布及占比；(2)兩組患者MSCT掃描征象中各種病變輪廓、結節肺交界面形狀、結節內部表現、結節周圍結構及肺部病變程度占比；(3)兩組患者的肺密度指標：Din、Dex及Dex-Din；(4)兩組患者的全肺各密度指標與MSCT掃描征象占比的相關性。

2 結果

2.1 兩組患者肺部病灶分布變化比較 觀察組肺部病灶覆蓋1個肺葉占比低于對照組，覆蓋2個肺葉的患者占比高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組中3個以上肺葉以及全肺葉病灶患者的占比方面差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者肺部病灶覆蓋范圍變化比較[n(%)]

2.2 兩組患者MSCT掃描征象及肺密度變化比較 兩組患者經MSCT掃描獲得的肺病變輪廓形態以及結節肺交界面形狀方面差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組結節內部出現液化、空泡及脂肪充盈的占比均顯著低于對照組，出現鈣化、空洞及樹芽征患者的占比均顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；在結節周圍結構方面，觀察組出現衛星病灶患者占比顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者結節周圍出現支氣管截斷、胸膜凹陷及血管聚集患者占比方面，差異均無統計學意義(P>0.05)；肺部病變程度方面，觀察組肺部出現纖維性滲出患者占比低于對照組，出現實質鈣化患者占比顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組其他肺部病變程度均無顯著差異(P>0.05)；觀察組的全肺密度CT值均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者MSCT掃描征象及肺密度變化比較[n(%)]

2.3 兩組患者全肺密度指標與MSCT掃描征象相關性比較 兩組患者的MSCT掃描征象均與深吸氣末密度呈正相關(Pearson>0.00)，與深呼氣末密度呈負相關(Pearson<0.00)，肺病變輪廓形態及結節肺交界面形狀與兩組的全肺密度CT值的相關性不顯著(P>0.05)；觀察組的結節內部表現、結節周圍結構及肺部病變程度均與其深吸氣末密度CT值呈顯著正相關(P<0.05)，同時與深呼氣末肺密度CT值呈顯著負相關(P<0.05)；對照組的全肺密度CT值與患者的MSCT掃描征象之間均無顯著相關性(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者MSCT掃描征象與肺密度的相關性(Pearson系數/P)

3 討論

耐多藥肺結核是肺結核患者中治愈難度高且傳播能力強的傳染性疾病，其不僅給患者自身健康造成嚴重影響，同時對周圍人群以及社會環境造成嚴重危害，因此提高耐多藥肺結核患者的早期診斷及隔離治療具有重要意義[6-7]。傳統的耐多藥結核病的診斷方式主要為抗酸菌體培養及藥敏試驗，其最終判定結果耗時近3個月[8-9]。近年來大量分子生物學診斷技術如IL-2、TNF-α及CD4等被相繼應用到耐多藥肺結核的檢測中，這些檢測手段的檢測周期約1個月，這些過長的診斷耗時易延誤患者的隔離及治療時機[10-11]。多層螺旋CT是一種檢測速度快，檢測范圍廣，且具備多方位重建成像功能的新型CT影像檢測技術，有研究證實CT掃描技術在空洞型肺結核患者的診斷準確率方面顯著優于傳統的X線影像(XD)，CT對耐多藥肺結核的臨床診斷準確率更高，而有研究進一步證實多層螺旋CT在不同病變癥及多病灶肺結核患者診斷結果顯著高于普通CT[12-13]。在肺部阻塞性疾病的診斷中，有研究發現調節多層螺旋CT為低密度雙相掃描可以更有效的評價肺密度變化，輔助診斷患者病變程度[14]。盡管肺結核及耐藥肺結核的改進型診斷技術目前報道較多，然而在耐多藥肺結核及非耐藥肺結核的診斷報道較少，早期排查和鑒別耐多藥和非耐藥肺結核對傳染源的隔離及治療具有重要意義[15-16]。

本研究基于國內外相關報道，將多層螺旋CT應用到耐多藥肺結核與非耐藥肺結核的鑒別診斷中，經肺葉病變情況、MSCT掃描征象及肺密度變化比較可知，耐多藥肺結核觀察組患者的肺部病灶覆蓋1個肺葉占比低于對照組(P<0.05)，觀察組肺部病灶覆蓋2個肺葉的患者占比高于對照組(P<0.05)，初步說明耐多藥肺結核患者的肺部損傷面積大于非耐藥肺結核患者；兩組患者經MSCT掃描比較可知，觀察組結節內部出現液化、空泡及脂肪充盈的患者占比均低于對照組(P<0.05)，出現鈣化、空洞及樹芽征患者的占比均顯著高于對照組(P<0.05)，觀察組結節周圍出現衛星病灶患者比例高于對照組(P<0.05)，進一步說明耐多藥肺結核患者患部結節鈣化病變率顯著高于非肺結核患者；肺部病變程度方面，觀察組肺部出現纖維性滲出患者占比低于對照組(P<0.05)，出現實質鈣化患者占比高于對照組(P<0.05)，觀察組的全肺密度CT值均高于對照組(P<0.05)，有效證實耐多藥肺結核患者肺部及肺部結核結節極容易鈣化，導致耐多藥肺結核患者肺部密度CT值顯著高于對照組，從而嚴重影響患部藥物的吸收，造成多耐藥性問題；觀察組的結節內部表現、結節周圍結構及肺部病變程度均與其深吸氣末密度CT值呈顯著正相關(P<0.05)，同時與深呼氣末肺密度CT值呈顯著負相關(P<0.05)，進一步證實了肺密度嚴重增加及鈣化是造成肺結核患者耐多藥的重要誘因。

綜上分析可知，多層螺旋CT可有效鑒別耐多藥肺結核患者及非耐藥肺結核患者，同時，肺部病變鈣化及肺密度增加是導致耐多藥肺結核患者對多種抗結核藥產生耐藥性的重要因素。