早期開放血流法在T1b期腎腫瘤后腹腔鏡腎部分切除術治療中的安全性及有效性

賴應鋒 鐘 亮 譚露芬 廣東省東莞市清溪友華醫院 523660

腎部分切除術是治療直徑≤4cm腎腫瘤常用術式，能夠保留患者部分功能性腎單位，最大限度保留腎儲備功能，提高患者生存質量[1-2]。腎部分切除術中需對腎供血動脈暫時阻斷，會對正常腎組織造成損傷。腹腔鏡腎部分切除術能夠縮短血管阻斷時間，對健康腎組織造成的損害明顯減小，逐漸應用于臨床[3-4]。早期開放血流法能夠減少熱缺血時間，確保腎部分切除術達到最小化副損傷、最大化保留腎功能的目的，但主要應用于易切除、病灶較小的腎腫瘤治療，在T1b期腎腫瘤治療使用鮮少有報道[5]。本文分析早期開放血流法輔助后腹腔鏡腎部分切除術治療T1b期腎腫瘤效果，為臨床治療提供參考，信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2019年10月—2020年4月期間接診的T1b期腎腫瘤60例，按隨機數字表法分為觀察組(30例)和對照組(30例)。觀察組女12例，男18例；年齡37～76歲，平均年齡(58.21±4.21)歲；腫瘤直徑4～7cm，平均腫瘤直徑(5.21±0.19)cm。對照組女10例，男20例；年齡36～78歲，平均年齡(58.14±4.28)歲；腫瘤直徑4～7cm，平均腫瘤直徑(5.17±0.20)cm。兩組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)。

1.2 入選標準 納入標準：腫瘤直徑4～7cm；經MRI、CT檢查確診為腎腫瘤；單側發病；簽署知情同意書；無淋巴結轉移、局部進展。排除標準：自身免疫性疾病；全身急慢性感染；嚴重心腦血管疾病；精神疾患；血液系統疾病。本研究經醫學倫理委員會審核批準。

1.3 方法 兩組患者均由同一組醫生在全麻下實施手術操作，均取健側臥位。觀察組行早期開放血流法輔助經腹膜后入路腹腔鏡下腎部分切除術治療：于腋前線肋弓緣下、腋后線12肋緣下穿刺，置入10mm Trocar和手術操作器械，在腋中線髂嵴上2指穿刺，置入腹腔鏡鏡頭和12mm Trocar。腹膜后脂肪充分游離，縱行切開腎周脂肪和腎周 Gerota筋膜，用超聲刀操作。采用超聲刀以銳性、鈍性相結合方式對腎上級分離，填放腹膜外脂肪，再對腎中下級分離，按照脂肪量分離出適當空間，填入脂肪，沿腰方肌、腰大肌分離腎臟背側，若患者為腎臟下級腫瘤，需分離顯露輸尿管，避免其損傷。沿弓狀線分離至腎蒂組織，腎動脈充分顯露后，將動脈鞘打開，徹底分離腎動脈，按照縫合需要和腫瘤位置，繼續游離背側和腹側的腎周脂肪、腎臟上下級，使腎腫瘤充分顯露。腎動脈阻斷后，腹腔鏡剪刀在距腫瘤邊緣約0.8cm處實施銳性分離、推剝，確認腫瘤邊界，將瘤體完整切除。腎創面止血后，連續縫合(3-0可吸收倒刺線)，待深層腎實質創面血管管壁后，對破潰的腎盂修補。腎實質創緣用2-0可吸收倒刺線連續縫合，血管阻斷夾松開，用可吸收倒刺線繼續對腎實質外層創面新連續縫合，置入引流管，縫合切口。對照組行傳統開腹腎部分切除術治療：在背部第11～12肋骨部位做一切口，進入腹腔，對腎臟游離，病灶位置確認后，充分顯露腎分支血管、靜脈血管、動脈主干，將腎分支動脈和動脈主干阻斷，距病灶約5cm處完全切除病灶，充分止血后縫合創面，置入引流管，縫合切口。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組手術時間、術后引流時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、熱缺血時間等指標。(2)術前、術后1d，分別采集兩組患者空腹靜脈血5ml，離心10min，3 000r/min，取血清，待用。血清白介素-6(IL-6)用酶聯免疫吸附試驗法測定；C反應蛋白(CRP)用免疫比濁法測定；血肌酐用日立7600全自動生化分析儀測定。(3)對比兩組術后皮下氣腫、高熱、漏尿、切口感染等并發癥情況。

2 結果

2.1 手術相關指標 觀察組術中出血量低于對照組，熱缺血時間和術后肛門排氣時間、引流時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組手術時間相比無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標對比

2.2 血清指標 術前兩組IL-6、血肌酐、CRP水平相比無統計學差異(P>0.05)；術后1d觀察組血肌酐、IL-6、CRP水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清指標對比

2.3 并發癥 觀察組術后并發癥發生率為6.67%(2/30)，其中皮下氣腫1例，漏尿1例；對照組術后并發癥發生率為16.67(5/30)，其中高熱1例，漏尿2例，切口感染2例；兩組比較差異無統計學意義(χ2=0.647，P=0.228)。

3 討論

腎部分切除術是治療早期腎腫瘤的主要手段，一般優先選擇后腹腔鏡手術治療病灶較小的腫瘤，其具有微創、恢復快、出血少、并發癥少、盡可能保留腎功能等優點[6-7]。后腹腔鏡手術中出血量、腎動脈阻斷所致的熱缺血是影響術后腎功能的重要因素，也是手術研究的焦點。腎臟血液供應阻斷能夠減少術中腎創面出血，保持視野清晰，降低手術難度，保證手術切緣陰性，但健康腎實質長期缺血性損傷，易造成腎功能損失嚴重，影響術后恢復[8-10]。

本文結果顯示，觀察組熱缺血時間、術后引流時間、肛門排氣時間短于對照組，術中出血量、CRP、血肌酐、IL-6低于對照組；兩組術后并發癥發生率、手術時間相比無明顯差異，提示早期開放血流法輔助腹腔鏡下腎部分切除術治療T1b期腎腫瘤具有創傷小、恢復快等優點，能減輕炎癥反應，對腎功能損害小。早期開放血流法是對后腹腔鏡部分切除術的改進，腎動脈阻斷下腎創面內層破潰的血管和腎盂集合系統縫合，并快速縫合外層創面大間距；腎動脈解除阻斷下，加固縫合腎創面，能使早期開放血流法安全性大大提高[11-12]。早期開放血流法中開放血流狀態，能提高縫合止血針對性，減少術中出血量，使熱缺血時間縮短，對腎功能損害小；利于腎部分切除術縫合經驗不足的術者操作，減少術后漏尿等發生風險；減輕手術創傷，緩解手術對機體所致的應激反應，減少炎性因子釋放，促進病情恢復。

綜上所述，T1b期腎腫瘤患者行早期開放血流法輔助腹腔鏡下腎部分切除術治療具有創傷小、恢復快等優點，能減輕炎癥反應，對腎功能損害小，利于保障手術安全性。