以智慧護理為基礎構建老年髖部骨折患者術后DVT預警及預控閉環管理模式的效果觀察*

陳淑玲 吳玉娥 張建榮 劉小鵬 高 瑩 廣東醫科大學附屬東莞市厚街醫院骨科，廣東省東莞市 523945

深靜脈栓塞(DVT)是髖部骨折術后常見的并發癥，嚴重者可造成肺栓塞，慢性期將遺留血栓形成后綜合征[1]，已成為髖部骨折患者術后致死和致殘的主要原因之一。髖部骨折患者術后發生DVT的風險原因很多，臨床上如何早期評估與判斷，預防和治療髖部骨折患者術后DVT已成為提高手術后效果的關鍵。護理是醫療工作中必不可少的組成部分，借助HIS系統平臺，將智慧護理預警預控制閉環管理應用于臨床，可以極大地提高護理工作者的評估預警預控工作效率，節約醫療成本，改善患者的臨床結局，提高患者及家屬的滿意度。通過2年實踐，取得良好效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用前后抽樣法選取2018年1—12月收治的50例老年髖部骨折患者為對照組，2019年1—12月收治的50例老年髖部骨折患者為觀察組。觀察組女28例，男22例；年齡64～89歲，平均年齡(75.2±8.6)歲；合并癥：高血壓14例，糖尿病12例，慢性支氣管炎5例，心臟病5例，慢性阻塞性肺炎3例。對照組女24例，男26例；年齡63～88歲，平均年齡(75.6±8.2)歲；合并癥：高血壓13例，糖尿病10例，慢性支氣管炎3例，心臟病2例，慢性阻塞性肺炎5例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)接受髖關節置換或FNA內固定治療；(3)簽署《知情同意書》。排除標準：(1)合并肺部感染；(2)合并大面積燙傷。兩組患者及家屬均同意參與本次研究，研究經醫學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組實施常規護理。即護士在術后進行DVT風險評估，將評估結果匯報醫生處理，醫生下達醫囑后，由辦公辦護士核對，通知責任管床護士執行，患者有需求可向護士反映；醫生通過詢問責任護士或查房了解醫囑執行情況。護理管理者需每一張床位詢問患者或親自查看，以了解護理措施的實施情況及質量。

1.2.2 觀察組采用以智慧護理為基礎的DVT預警及預控閉環管理模式。(1)責任護士下載手機APP，與護士站智慧護理系統對接，通過登錄“護士工作站”信息平臺，于髖部骨折手術患者入院當天、術后6h、轉入及轉出科室、出院前，采用Cpmine評估量表評估，在床邊隨時通過PDA錄入數據，經系統計算得到風險評估結果，劃分為低(1～2分)、中(3～4分)、高風險(≥5分)等級，明確DVT高危因素，并利用三原色作為預警標識，高危為紅色，中危用黃色，低危用綠色[2]。(2)系統均會自動啟用VTE評估單，在電腦屏任務欄上自動提醒，定期進行風險評估，中高危2次/周，低危1次/周。護士站與醫生工作站系統對接，數據可直接通過PDA直接發送醫生工作站，評估為高危患者，醫生工作站上自動跳出對話框，提示“DVT高危，請處理”，醫生不打開對話框，電腦屏幕不會自動刪除，護士也可通過該系統直接與醫生聯系，及時給予處理。(3)數據錄入后護理記錄上還會自動顯示評估分數，生成護理診斷，以及預防VTE相關護理措施，責任護士護理計劃時間內輸入護理結局后，可自動生成對DVT相關宣教內容，護士可據此進行宣教預防。(4)當患者發生DVT時，系統會自動預警提醒，自動填報不良事件，如出現PE，系統自動提醒進行該事件的RCA分析；科室護士長在收到上報病例后審閱，跟進DVT診治情況，對PE急危重癥患者啟動應急預案，及時總結工作經驗及教訓；護理管理者在任何時間、地點均可通過手機APP直接查看護士落實情況，隨時進行動態監控。

1.3 評價指標 比較兩組患者綜合護理質量、DVT發生率、護理滿意度。(1)綜合護理質量：采用自行設計百分制督導評分表，分為DVT知識掌握度、DVT預見評估能力、DVT操作規范程度、認知重視程度4個層面，各5個分項，采用5級評分(1～5分)，得分越高護理質量越高。(2)DVT發生率：當月發生DVT例數/當月髖部骨折患者例數。(3)采用 Weiss 等編著的明尼蘇達滿意度( Minnesota satisfaction questionnaire，MSQ) 短題量表，共20個項目，包括3個維度(一般滿意度、外在滿意度、內在滿意度)，采用5點分級法(1～5分)賦分[3]。

2 結果

2.1 兩組綜合護理質量比較 觀察組各項護理質量評分均高于對照組(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組DVT相關護理質量比較分)

2.2 兩組DVT發生率比較 對照組中發生DVT 5例，發生率為10%，觀察組中發生DVT 2例，發生率為4%，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.3 護理服務滿意度比較 兩組MSQ評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組護理滿意度比較分)

3 討論

DVT是院內非預期死亡及圍手術期死亡的重要原因之一，其致死率和致殘率已不容忽視[4-5]。因老年髖部骨折患者年齡均較大，各生理功能下降，存在各種合并癥，血管彈性差，均易于引發深靜脈血栓[6]。DVT護理風險預警，是護士在護理過程中對DVT風險患者實時動態評估、預防與監控。智慧護理預警閉環管理具有數字化、信息化、自動化和智能化等優點，能夠更規范、更便捷地進行護理管理，杜絕人為因素造成的安全隱患[7-8]。我院在2017年開始關注院內DVT護理預警的管理，并構建了DVT評估量表，經過2年應用實踐該評估表能夠有效降低DVT發生率，然而之前的研究僅僅局限于護士對DVT的評估，未建立完整智慧護理預警閉環管理體系。本次研究在原有研究基礎上，以護理主導構建DVT智慧護理預警閉環管理預警體系，發生預警時醫護病歷系統會以紅色(高危預警)、黃色(中危預警)、藍色(低危預警)對話框的形式提醒管床醫護。管床醫在收到預警通知后第一時間考慮患者使用藥物預防或機械預防的必要性、使用藥物預防或機械預防的持續時長，從而做出處理；管床護士在收到預警通知后會進行針對性預防措施等做出相應的處理。本次建立的預警體系可有效規避前期研究中即使護士評估到患者有發生DVT的高風險，而醫生不重視仍不做有效處置的弊端。DVT風險預警管理主要包括風險評估識別、風險預防舉措、風險控制3個方面。主要通過數據輸入進行系統識別與分析，最后發出警示信號、輸出預防相關措施，并自動產生護理診斷—護理措施—護理評價等護理記錄。當出現DVT時，系統提醒是否需要填報DVT上報表—護士勾選—自動填報不良事件系統—按小組人員名單—填報回訪單，每個過程環環相扣，各要素之間緊密聯系并連貫起來，形成一套體系。通過2年臨床實踐，筆者發現與DVT相關的護理質量得到提升、科室建立起護理安全、安全護理的安全文化氛圍。而兩組護理服務滿意度比較差異不具有統計學意義，分析其原因可能為老年患者多為溝通比較困難的患者，患者對護士提供的護理服務僅感知護士的態度，患者家屬因家庭因素或工作因素，多數以聘請專人陪護在院照顧，對護士的工作了解程度不夠，這可能是導致服務滿意度無差異的原因。

醫療安全管理是醫院管理永恒的主題。DVT的防治工作不僅需要院領導高度重視、管理部門動態監管、職能科室和影像科室的高度配合，同時還需各個科室主任、護士長對日常工作進行督促管理，促使醫生和護士間相互配合[9]。同時，護士早期對患者病情進行評估、護理，規范到位，減少意外事件及并發癥發生風險，進而提高護理滿意度[10]。因此，建立與醫院管理相匹配的DVT智慧護理預警管理體系與管理手段，有效規避DVT風險，保障DVT護理質量與患者安全至關重要。我院應用智慧護理預警閉環管理模式對老年髖部骨折患者術后DVT預警預控管理，是以護理信息系統的科學管理工具為基礎的、現代化、信息化的聚集DVT高風險患者的管理，突破性將DVT預警、診斷、預防、健康教育、康復、管理聯合為一體的護理預警體系具有很強的創新性與實用性，是一種可靠、可控、高效、安全的護理管理模式，具有可推廣作用。