基于食物形態調整的攝食訓練在DAS患者中的應用

楊 婷 沈 瓊 方 婷 陳九怡 李 敏 湖南省湘潭市第六人民醫院康復醫學科 411100

腦卒中后吞咽障礙(DAS)是由于腦血管病而影響吞咽中樞、運動感覺通路所致，患者具有飲水嗆咳、吞咽乏力等癥狀表現，對患者的攝食造成嚴重影響，嚴重者可引發誤吸、吸入性肺炎等，危害較大[1]。目前對于DAS的治療主要以康復訓練為主，康復訓練中的攝食訓練是促進吞咽功能恢復的直接方法，但缺乏相關的安全性和有效性評價，導致患者在進行攝食訓練時的誤吸風險較高，不利于吞咽功能的恢復[2]?；谑澄镄螒B調整的攝食訓練通過食物凝固粉來調節攝食訓練的食物形態，并且通過體位、一口量、進食量、進食方法等干預來提高患者攝食訓練的安全性和有效性[3]，在DAS患者中或許能夠起到更好的效果，為此本文進行了相關分析，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月—2020年10月我院的DAS患者102例，將其簡單隨機分為對照組和研究組，各51例。對照組中男27例，女24例，年齡40～65歲，平均年齡(50.35±5.42)歲，病程30～65d，平均病程(60.38±4.28)d，腦梗死20例，腦出血31例。研究組中男28例，女23例，年齡40～65歲，平均年齡(51.35±5.78)歲，病程30～65d，平均病程(59.21±5.08)d，腦梗死20例，腦出血31例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫學倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：(1)經CT或核磁檢查確診為DAS；(2)初次發病者；(3)洼田飲水試驗2～4級；(4)意識清楚，能夠配合訓練者。排除標準：(1)合并口腔、咽喉器官病變者；(2)合并語言、認知障礙者；(3)訓練不配合者。

1.2 方法 對照組使用常規的攝食訓練，使用洼田飲水試驗評估患者的吞咽障礙情況，根據患者的損傷部位、吞咽功能情況不同進行針對性的康復訓練，對其口、唇、舌、顎等進行被動運動，使用冰棒刺激舌根、咽后壁、上下顎，20min/次，1次/d。使用Volca電刺激，20min/次，1次/d，療程為2周。研究組在對照組的基礎上使用基于食物形態調整的攝食訓練，攝食訓練內容：使用食物凝固粉對患者進行容積—黏度測試(V-VST)，根據測試結果選擇攝食訓練最適宜的液體量及稠度，液體量根據5ml、10ml、20ml的容積將其分為少量、中量、多量，稠度根據水樣、稠狀、布丁狀的食物形態將其分為低稠度、中稠度、高稠度。根據患者的吞咽障礙情況選擇不同的食物形態組合進行測試，測試9口后根據安全性和有效性評價標準判斷患者有無攝食風險。安全性評價指標包括咳嗽、聲音變化、血氧降低等，有效性評價指標包括口腔殘留、咽部殘留、吞咽次數、口唇閉合情況等。根據V-VST測試結果選擇患者經口進食的食物形態，初始使用水調制食物進行攝食訓練，經口飲食3次后未發生嗆咳再過渡至稠狀食物的攝食訓練。每次訓練15min，每日三餐進行訓練：療程為2周。攝食訓練方法：(1)體位干預的攝食訓練：通過頭頸部旋轉、點頭吞咽、側方吞咽、后仰吞咽、口吞咽、交互吞咽等頭部姿勢的調整來促進食物的吞咽，通過坐位進食、健側喂食等身體姿勢調整來緩解吞咽障礙。(2)一口量：一口量從少量(5ml)開始逐漸增加，最大一口量為20ml。(3)進食量：進食量從少量(50ml)開始逐漸增加，每次增加量60ml，最大進食量為300ml?；颊哌M食應少食多餐，若進食量無法達標應給予鼻飼營養支持，維持營養的支持。(4)進食時間：控制進食時間在30min左右，進食一口后應充分吞咽再進食，避免食物的誤吸。(5)進食方法：喂食時食物放于舌中后部，輕壓舌部，刺進患者的吞咽，有利于進食。進食一口后給予患者少量的飲水，并進行幾次吞咽，確保食物完全咽下后再進行喂食，進食完畢后做好充分的口腔清潔。(6)心理干預：患者取得進步后應給予充分的鼓勵，提高其康復信心。

1.3 觀察指標 觀察兩組的吞咽功能改善情況、營養改善情況、飲食意外發生情況。吞咽功能改善情況分為顯效(洼田飲水試驗等級提高2級，吞咽功能正常，營養狀態良好)、有效(洼田飲水試驗等級提高1級，吞咽功能改善，營養狀態提高)、無效(洼田飲水試驗等級未提高，吞咽功能和營養狀態均無改善)3個等級?？傆行?(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。營養改善情況分別于干預前后檢測患者的血清白蛋白(Alb)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)。飲食意外發生情況為誤吸、肺部感染。

2 結果

2.1 兩組吞咽功能改善情況對比 研究組的吞咽功能改善總有效率為94.12%，高于對照組的80.39%(χ2=4.319，P<0.05)，見表1。

表1 兩組吞咽功能改善情況對比[n(%)]

2.2 兩組營養改善情況對比 干預前兩組的Alb、TG、TC比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預后研究組的Alb、TG、TC高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組營養改善情況對比

2.3 兩組飲食意外發生情況對比 研究組的飲食意外總發生率為11.76%，低于對照組的35.29%(χ2=7.846，P<0.05)，見表3。

表3 兩組飲食意外發生情況對比[n(%)]

3 討論

DAS是臨床上常見的卒中后并發癥之一，DAS患者由于支配咽喉部肌肉的神經損害而導致舌、軟腭、咽喉等吞咽器官無法發揮正常功能，進而形成吞咽功能障礙[3]。據統計，腦卒中后伴有不同程度吞咽功能障礙的患者為14%～71%[4]?？祻陀柧毷巧窠浶酝萄收系K的常用干預措施，攝食訓練是在患者進食時采取的干預措施，基于用進廢退原則能夠有效促進患者吞咽功能的盡早恢復，但不同DAS患者的吞咽障礙程度不同，盲目的進行進食訓練易導致患者發生嗆咳、誤吸等，增加進食的風險，不利于吞咽功能的康復[5]?；谑澄镄螒B調整的攝食訓練通過調整患者進行攝食訓練的食物形態來提高患者進食的安全性，同時通過進食姿勢、進食方法等輔助干預來指導患者進行攝食訓練，提高攝食訓練的有效性[7]，相比常規的攝食訓練具有更好的安全性和有效性，或許能夠更好地促進DAS患者吞咽功能的恢復。

基于食物形態調整的攝食訓練通過食物凝固粉來調節攝食訓練的食物形態，并且通過V-VST[6]來選擇患者最適宜的進食形態，提高攝食訓練的安全性，降低誤吸等的風險，同時通過體位干預、一口量、進食量、進食時間、進食方法的干預來輔助患者進行攝食訓練，為患者提供指導，提高攝食訓練的有效性。

本文中，研究組的吞咽功能改善總有效率為94.11%，高于對照組的80.39%(P<0.05)。馬靜等[7]的研究結果顯示，研究組吞咽功能恢復總有效率為95.00%，高于對照組的77.50%(P<0.05)，與本文結果相一致，說明基于食物形態調整的攝食訓練能夠促進DAS患者吞咽功能的改善。分析原因：基于食物形態調整的攝食訓練能夠加強患者的舌、咽部、食管等吞咽器官的運動，防止吞咽肌群的失用性萎縮，同時通過食物凝固粉來改善食物的性狀，降低吞咽的難度，使患者的吞咽功能逐漸的恢復，從而起到促進吞咽功能的改善的作用。

DAS患者由于吞咽功能障礙而影響了日常的營養攝入，易導致營養不良的發生，營養不良是影響DAS患者預后的危險因素之一。本文中，干預后研究組的Alb、TG、TC高于對照組(P<0.05)，說明基于食物形態調整的攝食訓練能夠促進DAS患者營養情況的改善。分析原因：基于食物形態調整的攝食訓練使患者的吞咽功能得到改善，對于食物的咀嚼能力得到加強，食物在充分的咀嚼消化后提高了胃腸道的吸收能力，從而起到促進營養情況改善的作用。

DAS患者的吞咽功能障礙導致其吞咽反應延遲、喉上抬不夠充分，食物容易殘留，進而引發誤吸、肺部感染等飲食意外情況。本文中，研究組的飲食意外總發生率為11.76%，低于對照組的35.29%(P<0.05)，說明基于食物形態調整的攝食訓練能夠降低DAS患者飲食意外情況的發生?？赡艿脑颍夯谑澄镄螒B調整的攝食訓練通過在患者的食物中添加凝固粉來改變食物的形態，將流質食物改變為糊狀、凍狀等，避免食物在黏膜上殘留，同時通過體位干預、一口量、進食量、進食時間的控制、進食方法的指導來幫助患者完成吞咽，降低吞咽難度和吞咽風險，從而起到降低飲食意外情況發生的作用。

綜上所述，基于食物形態調整的攝食訓練能夠促進DAS患者吞咽功能、營養情況的改善，降低飲食意外情況的發生，值得應用。