基于PDCA聯合多元化宣教提高甲狀腺術前體位訓練規范執行率

吳 莉 張 立 杭秦雯 曾 玲 張繼宗 劉燕鴻

南京中醫藥大學附屬南京醫院 南京市第二醫院 1 甲乳外科 2 護理部 3 神經內科，江蘇省南京市 210003

近年來,甲狀腺疾病發病率急劇攀升, 手術切除是甲狀腺瘤、甲狀腺癌以及一部分結節性甲狀腺腫等疾病的主要治療方法。但因對手術體位的特殊要求，術中患者需采取肩背部墊高、頭后仰，并盡可能使下頦、氣管及胸骨處于同一水平[1]，若術前未進行此體位訓練或術前體位訓練不到位，術中采取頸過伸體位易導致患者術后出現頭痛、頭暈、惡心嘔吐和肩頸部不適等甲狀腺體位綜合征表現，發生率在63%～84%[2]，也易造成患者精神疲勞，難以入睡，加重患者心理負擔，對術后康復不利[3]。而規范的術前體位訓練，有利于術中術野的充分暴露，增加患者對手術的耐受性，降低甲狀腺術后體位綜合征的發生[4]。而提高體位訓練的規范執行率，健康宣教至關重要，傳統的健康宣教往往以口頭宣教為主，隨意性大，宣教內容與質量也因人而異。部分患者需進行反復多次的宣教，增加了護理工作量，也有部分患者對教育內容不理解，容易忘記及混淆，最終都會影響體位訓練的質量及效果。PDCA循環又稱戴明環，是全面質量管理所應遵循的科學程序，在改進護理質量方面也是有效的[5]。為提高宣教效果，本研究就以戴明環為基礎進行臨床護理質量管理，取得了良好成效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 對2019年3—4月某院甲乳外科擬行甲狀腺手術患者32例，對甲狀腺術前體位訓練規范執行情況進行現狀調查(作為改善前)；實施PDCA對策(對策1、對策2)，以2019年6—7月30例患者體位訓練規范情況作為改善中調查資料；實施PDCA對策(對策3、對策4)后，于2019年8—9月32例患者調研作為改善后資料。

1.2 選擇標準 納入標準：經醫生確定擬擇期行甲狀腺手術患者(手術等待期2～6d)；排除標準(1)巨大包塊，>5cm；(2)有偏頭痛、頸椎病、高血壓、強直性脊柱炎、眩暈癥等疾病，不適合進行體位訓練者。

1.3 PDCA循環實施方法

1.3.1 計劃(Plan)：通過循證評價患者術前體位訓練是否完整，主要包括6方面的評價指標[3，6-7]：頸部放松訓練的姿勢、頸部放松訓練時長、頸部放松訓練頻次、頸仰臥位的姿勢、頸仰臥位時長、頸仰臥位頻次。根據評價指標對2019年3—4月擬行甲狀腺手術患者32例進行術前體位訓練情況的現況調查。通過頭腦風暴，分析術前體位訓練不規范的首要原因，繪制魚骨圖找出產生影響的所有要因，并對所有要因進行評價打分。采用80/20法則，選出6條要因，針對這6條要因再次調研進行真因驗證，確定4條真因并分別擬定改進對策。

1.3.2 實施(Do)：(1)建立甲狀腺術前體位訓練流程圖(對策1)。改善前術前體位訓練流程不完善，從而影響了體位訓練規范率。通過查閱文獻結合專家意見，制定甲狀腺術前體位訓練流程圖，組織全體護士結合PPT、視頻、情景等多種形式集中進行培訓。(2)制定甲狀腺術前體位訓練質量考核標準(對策2)。改善前沒有甲狀腺術前體位訓練質量考核標準，無法評估護士對甲狀腺術前體位訓練流程的掌握程度。本次建立新流程后制定了相應的考核標準，并在培訓后對甲乳外科每位護士進行考核直至全員通過。(3)規范體位訓練枕高度，制作標準訓練器具(對策3)。改善前利用普通枕頭進行頸仰臥位訓練，沒有標準的體位訓練器具，通過制作可調節體位訓練氣墊枕(曾獲國家實用新型專利，專利號：2017208471628)使頸仰臥位訓練更符合手術體位要求，并達到訓練目的。(4)開展多元化的宣教形式(對策4)。①制作總時長為2min15s的甲狀腺術前體位訓練三步曲視頻，包括訓練前頸部“米字操”、頸仰臥位訓練和頸部放松訓練，并制作成二維碼供患者掃碼觀看；②將每一個步驟細化，制作成圖文并茂的宣教手冊，人手一本，宣教展板張貼于病區走廊便于宣教；③醫護一體化，真人示范并現場督查指導，以提高患者對體位訓練的認知程度及規范執行率。

1.3.3 檢查(check)：每個改進對策實施后都查檢甲狀腺術前體位訓練規范執行率。通過繪制推移圖判斷各改進措施的改進效果。同時再次通過調研后繪制改善后的柏拉圖，并與改善前柏拉圖進行對比。

1.3.4 處理(Action)：計算不同階段甲狀腺術前體位訓練規范執行率，并對每位護士甲狀腺術前體位訓練流程進行考核，收集醫生、護士、患者對于甲狀腺術前體位訓練視頻、宣教手冊及宣教形式的建議，不斷評估措施的有效性，保證措施的規范性和效用性。

2 結果

2.1 改善前 根據評價指標對擬行甲狀腺手術患者32例進行術前體位訓練情況的現況調查，查檢行術前體位訓練項目756次，不規范執行項目數為405次，規范執行率為46.43%。根據80/20法則，繪制柏拉圖，圈出頸仰臥位訓練姿勢、頸仰臥位訓練時長、頸部放松訓練姿勢、頸仰臥位訓練頻次作為改善重點占79.05%(圖1)。通過頭腦風暴，繪制術前體位訓練不規范原因的魚骨圖，并打分評出6條要因，對6條要因再次調研，最終確定“無標準體位訓練流程進行培訓”、“無定期考核制度”、“缺少標準訓練器具”、“缺少示教資料且形式單一” 4條真因并分別擬定改進對策。

圖1 改善前甲狀腺術前體位訓練執行不規范的柏拉圖

2.2 改善中 通過對策實施后，于2019年6—7月進行改善中調查，調查患者30例，甲狀腺術前體位訓練規范執行率由改善前46.43%上升至71.83%，增幅35.36%。

2.3 改善后 于2019年8—9月再次進行改善后調查，查檢32例患者術前體位訓練規范執行程度，查檢行術前體位訓練項目756次，不規范執行項目數為149次(圖2)，從圖2可以看出不規范執行項目數明顯下降，規范執行率為80.29%，目標達成率為113.51%，進步率為72.92%，改善效果明顯，且通過繪制有形成果推移圖(圖3),發現在每個對策實施后，術前體位訓練規范執行率均有提高，4個對策均確認有效，其中應用多元化宣教對策后，規范執行率從68.14%提高至79.82%，升幅達14.63%，效果最明顯，且改善后的5個月對術前體位訓練規范執行率進行統計，規范執行率波動于81.26%上下，較改善前明顯提高，取得了良好成效。

圖2 改善后甲狀腺術前體位訓練執行不規范的柏拉圖

3 討論

規范的甲狀腺術前體位訓練，有利于患者適應甲狀腺術中手術體位擺放的要求，能獲得清晰的手術視野，且對減輕術后體位綜合征的發生起著非常重要的作用[8-9]。術前體位訓練結合頸部放松訓練能減輕體位訓練中和訓練后的不適感，具有臨床推廣價值。所以在規范術前體位訓練中，根據科室現況及查閱相關文獻指南擬定措施并實施，最終結果表明，實施的4個改進措施都是成功有效的，且多元化宣教是最簡單、最直觀，也是最有效的。

圖3 PDCA改善前、中、后有形成果推移圖

在應用PDCA改善前，科室僅采用口頭或文字宣教示范，雖起了一定的指導作用，但由于科室手術較多，護士日常工作繁忙，且年輕護士較多，經驗不足，每位護士專科知識掌握不統一(通過調查11名護士對體位訓練相關知識掌握率為48.2%)，語言表達能力差異等原因導致體位指導不到位，同時部分患者文化程度低、理解力有限等原因，不能正確理解和記住護士宣教內容，最終影響術前體位訓練執行效果。查找文獻發現多元化宣教方法能提高健康教育質量，更好地滿足患者需求，提高其對疾病的認知，促進患者康復[10]。

通過圖文并茂的宣教展板、宣教手冊以及視頻宣教等多元化的方式為患者和家屬提供了更直觀、全面的認識。相對單調的口頭宣教不能形象地描述術中體位的擺放要求，頸部放松訓練相關動作，患者及家屬不能真正認識術前體位訓練的關鍵步驟及意義，而形象的多元化宣教模式恰好填補了這樣的缺陷，使患者在聽覺和視覺上同時接收信息，宣教內容全面，通俗易懂，印象深刻，可供患者隨時、反復學習。對于年齡較大的患者也能更好地理解訓練內容，提高護理的依從性[11]。對于醫護人員而言，改變了單一口頭指導為患者進行宣教的不統一性，有效解決了由于醫護人員的語言表達能力、知識掌握不一等原因導致的宣教內容的不全面，同時這種宣教模式還能有效減少護理人員反復宣教的次數，節省時間和精力，提高工作效率，優化工作流程，提高術前體位訓練規范執行率，同時還能提高患者對護理服務的滿意度。