吞咽康復訓練在改善鼻咽癌放療后患者營養狀態及吞咽功能障礙中的價值

郭寶玲 劉 博 李 慢 朱思齊 河南省人民醫院放療科二病區，河南省鄭州市 450000

鼻咽癌是發生于鼻咽部黏膜上皮處的惡性腫瘤，病變的上皮細胞對放射線敏感度高，故在臨床上放療手段是除外科手術切除的首選治療方案[1]。但放射線不僅作用于腫瘤細胞，對周圍正常組織也會有影響，會導致術后產生吞咽困難等并發癥，影響患者營養攝入，導致其標準體重、體質指數等降低，影響生活質量，故減少其術后并發癥的發生至關重要[2]。吞咽康復訓練是針對于鼻咽部周圍組織進行鍛煉，在鍛煉過程中間接影響鼻咽部黏膜。但是其對緩解吞咽功能是否有利，臨床上并未做出深入的研究，故本文旨在探討吞咽康復訓練在改善鼻咽癌放療后患者營養狀態及吞咽功能障礙的價值，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 經醫院倫理委員會批準，并且獲得患者家屬簽署的知情同意書后，選取2018年1月—2019年6月我院收治的鼻咽癌放療后出現吞咽困難的患者74例為觀察對象，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組37例。對照組男20例，女17例；年齡61～72歲，平均年齡(65.12±3.25)歲；體重 51.69～70.36kg，平均體重(56.69±5.69)kg；診斷鼻咽癌4.5個月～3.8年，平均診斷時間(1.23±0.59)年。觀察組男21例，女16例；年齡60～75歲，平均年齡(65.08±3.32)歲；體重 51.72～70.40kg，平均體重(56.72±5.73)kg；診斷鼻咽癌4個月～3.5年，平均診斷時間(1.25±0.62)年。兩組一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準 納入標準：(1)病理檢查顯示為鱗癌；(2)診斷后均予以放療治療后2周；(3)未予以其他手術治療；(4)文化知識水平在初中以上，認知理解能力好。排除標準：(1)合并嚴重胃腸道患者；(2)合并重要臟器功能障礙的患者；(3)嚴重感染者；(4)不能配合完成吞咽功能鍛煉者；(5)心理狀況不佳的患者；(6)合并精神障礙的患者；(7)非放療術導致的吞咽困難患者；(8)口腔發育畸形的患者。

1.3 康復方法

1.3.1 對照組：在患者放療術后出現吞咽困難時，予以常規的康復指導。囑患者清淡易消化飲食，保證少食多餐，補充營養，吃飯前及吃飯后及時清潔口腔，忌辛辣食物的攝入。指導患者長期保持口腔清潔，患者自己經常關注口腔情況，是否出現紅腫、潰瘍等問題，如果出現及時處理。注意保持作息的規律，適當鍛煉。平素注意放射部位皮膚的保護，常用溫水清洗擦拭，避免陽光直射，選擇堿性沐浴露，局部出現疼痛或發炎時，禁用酒精。在日常生活中，保持鼻咽部濕潤及清潔。養成良好的衛生習慣，每日用生理鹽水對鼻腔進行沖洗如發生異常的情況，回醫院復查。并且囑患者做張口運動在活動范圍內，防止周圍肌肉組織纖維化。

1.3.2 觀察組： 在對照組的基礎上予以吞咽康復訓練，具體方法：(1)舌部鍛煉：向外使勁伸舌頭，舌頭向上抬高自我感覺舌尖觸及鼻尖，保持5s，然后將舌尖抬平但不放松，保持5s，反復交替進行此項鍛煉，每組10次，每日完成5組，休息2min，然后繼續將舌頭伸出口腔，讓舌頭左右運動，夠觸兩側嘴角，夠觸保持固定不動5s，每組完成20次，每日完成5組，最后做繞舌運動，將舌頭在口腔里面做繞圈運動，每組20次，每日完成5組。(2)峽部運動訓練：囑患者鼓氣，鼓氣時將下頜骨左右移動，如此反復練習，每組20次，完成5組。(3)喉上抬運動：使勁張大口腔，用舌頭觸及咽喉部，感覺舌頭在咽喉部移動，然后閉合，再反復重復此動作。(4)吞咽肌訓練：將頭向上抬高，深吸口氣，然后屏住呼吸，做吞咽動作，用手觸摸喉部感覺肌肉的運動，每組10次，每日5組。(5)舌峽部鍛煉：患者行舌部及峽部鍛煉后，自覺吞咽困難有所改善時，每日進食高蛋白食物，每日進食一顆雞蛋淡清，飲用一包牛奶。(6)合理膳食：囑患者家屬在患者吞咽功能有所改善時做食物根據患者平素愛吃的進行選擇，并且注意食物營養搭配，可以于我院營養科進行營養咨詢。兩組均治療3個月。

1.4 觀察指標 (1)吞咽功能：采用VESS評分、Bruke吞咽障礙篩查表、SSA進行評分[3]。VESS評分采用吞不同濃度的鋇餐劑5ml后進行X線檢查，然后進行評分，共10分，得分越高說明吞咽功能越好。Bruke共7分，得分越高代表吞咽功能差，SSA評分46分，分數高代表吞咽功能差。(2)營養指標：對比兩組體質指數(BMI)、體脂含量(BF)、標準體重。

2 結果

2.1 吞咽功能 治療前，兩組患者VESS評分、Bruke評分、SSA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組VESS評分高于對照組，Bruke評分、SSA評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后吞咽功能比較分)

2.2 營養指標 治療前兩組BMI、BF、標準體重比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組BMI、BF、標準體重均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者營養指標比較

3 討論

鼻咽癌屬于低分化癌，手術切除是根治的手段，手術對于患者機體功能要求較高，故臨床上常利用放射線清除癌變的上皮細胞[4]。由于病變為鼻咽部，解剖位置離吞咽相關的結構組織較近，在放射線治療過程中，會對周圍的組織結構產生損傷，導致吞咽功能發生障礙，影響患者食欲，影響生活質量。鼻咽癌放療后的患者，減少其放療后吞咽困難至關重要。吞咽功能跟口腔部、舌部、喉部等功能相關，考慮加強吞咽相關組織結構的鍛煉可對吞咽功能有一定程度的改善，但是臨床相關研究較少。故本次研究吞咽康復訓練在改善鼻咽癌放療后患者營養狀態及吞咽功能障礙的價值。

吞咽康復訓練通過加強周圍正常組織的鍛煉，以減少局部瘢痕的形成從而減少對吞咽功能的影響。在鍛煉舌部、峽部過程中加強局部肌肉的力量，加強物理性吞咽，改善吞咽困難的癥狀。VESS評分、Bruke評分、SSA評分均是評價吞咽功能的指標[5]。在本文中，治療后觀察組VESS評分高于對照組，Bruke評分、SSA評分低于對照組，說明吞咽康復訓練可改善鼻咽癌放療后患者吞咽功能。可能原因是在吞咽康復訓練過程中，加強了與吞咽相關肌肉的鍛煉，肌肉的物理力量得到提升。在舌肌的鍛煉過程中，加強舌肌力量的同時還間接作用于下頜肌、喉部肌肉等，減少肌肉纖維化，從而改善了吞咽功能。峽部運動促進下頜部肌肉的運動，加強肌肉力量，對加強物理吞咽有利[6]。鍛煉過程中加速鼻咽部組織血液循環，有利于營養物質更多到達損傷部位，對其進行修復有利，減少瘢痕及周圍組織纖維化的形成，從而改善了吞咽困難[7]。BMI、BF、標準體重均是評價營養狀況的指標，在標準范圍內，數值越高說明營養狀況越好。本文中，治療后觀察組BMI、BF、標準體重均高于對照組，說明咽康復訓練可改善鼻咽癌放療后患者營養狀況。可能原因是患者在吞咽相關肌肉得到鍛煉后，減少了吞咽困難的癥狀，患者進食更順暢，并且每日進食雞蛋牛奶，加強了蛋白質的補充，在患者家屬的配合下，注意日常生活飲食營養的均衡，加強了營養物質的補充，促進其標準體重、BMI、BF均升高[8]。

綜上所述，吞咽康復訓練應用于鼻咽癌放療后患者可以改善患者吞咽功能，對營養攝入有利，提高生活質量。