吞咽康復(fù)訓(xùn)練在改善鼻咽癌放療后患者營養(yǎng)狀態(tài)及吞咽功能障礙中的價值

郭寶玲 劉 博 李 慢 朱思齊 河南省人民醫(yī)院放療科二病區(qū)，河南省鄭州市 450000

鼻咽癌是發(fā)生于鼻咽部黏膜上皮處的惡性腫瘤，病變的上皮細(xì)胞對放射線敏感度高，故在臨床上放療手段是除外科手術(shù)切除的首選治療方案[1]。但放射線不僅作用于腫瘤細(xì)胞，對周圍正常組織也會有影響，會導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)生吞咽困難等并發(fā)癥，影響患者營養(yǎng)攝入，導(dǎo)致其標(biāo)準(zhǔn)體重、體質(zhì)指數(shù)等降低，影響生活質(zhì)量，故減少其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要[2]。吞咽康復(fù)訓(xùn)練是針對于鼻咽部周圍組織進(jìn)行鍛煉，在鍛煉過程中間接影響鼻咽部黏膜。但是其對緩解吞咽功能是否有利，臨床上并未做出深入的研究，故本文旨在探討吞咽康復(fù)訓(xùn)練在改善鼻咽癌放療后患者營養(yǎng)狀態(tài)及吞咽功能障礙的價值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并且獲得患者家屬簽署的知情同意書后，選取2018年1月—2019年6月我院收治的鼻咽癌放療后出現(xiàn)吞咽困難的患者74例為觀察對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組37例。對照組男20例，女17例；年齡61～72歲，平均年齡(65.12±3.25)歲；體重 51.69～70.36kg，平均體重(56.69±5.69)kg；診斷鼻咽癌4.5個月～3.8年，平均診斷時間(1.23±0.59)年。觀察組男21例，女16例；年齡60～75歲，平均年齡(65.08±3.32)歲；體重 51.72～70.40kg，平均體重(56.72±5.73)kg；診斷鼻咽癌4個月～3.5年，平均診斷時間(1.25±0.62)年。兩組一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理檢查顯示為鱗癌；(2)診斷后均予以放療治療后2周；(3)未予以其他手術(shù)治療；(4)文化知識水平在初中以上，認(rèn)知理解能力好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重胃腸道患者；(2)合并重要臟器功能障礙的患者；(3)嚴(yán)重感染者；(4)不能配合完成吞咽功能鍛煉者；(5)心理狀況不佳的患者；(6)合并精神障礙的患者；(7)非放療術(shù)導(dǎo)致的吞咽困難患者；(8)口腔發(fā)育畸形的患者。

1.3 康復(fù)方法

1.3.1 對照組：在患者放療術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難時，予以常規(guī)的康復(fù)指導(dǎo)。囑患者清淡易消化飲食，保證少食多餐，補(bǔ)充營養(yǎng)，吃飯前及吃飯后及時清潔口腔，忌辛辣食物的攝入。指導(dǎo)患者長期保持口腔清潔，患者自己經(jīng)常關(guān)注口腔情況，是否出現(xiàn)紅腫、潰瘍等問題，如果出現(xiàn)及時處理。注意保持作息的規(guī)律，適當(dāng)鍛煉。平素注意放射部位皮膚的保護(hù)，常用溫水清洗擦拭，避免陽光直射，選擇堿性沐浴露，局部出現(xiàn)疼痛或發(fā)炎時，禁用酒精。在日常生活中，保持鼻咽部濕潤及清潔。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，每日用生理鹽水對鼻腔進(jìn)行沖洗如發(fā)生異常的情況，回醫(yī)院復(fù)查。并且囑患者做張口運(yùn)動在活動范圍內(nèi)，防止周圍肌肉組織纖維化。

1.3.2 觀察組： 在對照組的基礎(chǔ)上予以吞咽康復(fù)訓(xùn)練，具體方法：(1)舌部鍛煉：向外使勁伸舌頭，舌頭向上抬高自我感覺舌尖觸及鼻尖，保持5s，然后將舌尖抬平但不放松，保持5s，反復(fù)交替進(jìn)行此項(xiàng)鍛煉，每組10次，每日完成5組，休息2min，然后繼續(xù)將舌頭伸出口腔，讓舌頭左右運(yùn)動，夠觸兩側(cè)嘴角，夠觸保持固定不動5s，每組完成20次，每日完成5組，最后做繞舌運(yùn)動，將舌頭在口腔里面做繞圈運(yùn)動，每組20次，每日完成5組。(2)峽部運(yùn)動訓(xùn)練：囑患者鼓氣，鼓氣時將下頜骨左右移動，如此反復(fù)練習(xí)，每組20次，完成5組。(3)喉上抬運(yùn)動：使勁張大口腔，用舌頭觸及咽喉部，感覺舌頭在咽喉部移動，然后閉合，再反復(fù)重復(fù)此動作。(4)吞咽肌訓(xùn)練：將頭向上抬高，深吸口氣，然后屏住呼吸，做吞咽動作，用手觸摸喉部感覺肌肉的運(yùn)動，每組10次，每日5組。(5)舌峽部鍛煉：患者行舌部及峽部鍛煉后，自覺吞咽困難有所改善時，每日進(jìn)食高蛋白食物，每日進(jìn)食一顆雞蛋淡清，飲用一包牛奶。(6)合理膳食：囑患者家屬在患者吞咽功能有所改善時做食物根據(jù)患者平素愛吃的進(jìn)行選擇，并且注意食物營養(yǎng)搭配，可以于我院營養(yǎng)科進(jìn)行營養(yǎng)咨詢。兩組均治療3個月。

1.4 觀察指標(biāo) (1)吞咽功能：采用VESS評分、Bruke吞咽障礙篩查表、SSA進(jìn)行評分[3]。VESS評分采用吞不同濃度的鋇餐劑5ml后進(jìn)行X線檢查，然后進(jìn)行評分，共10分，得分越高說明吞咽功能越好。Bruke共7分，得分越高代表吞咽功能差，SSA評分46分，分?jǐn)?shù)高代表吞咽功能差。(2)營養(yǎng)指標(biāo)：對比兩組體質(zhì)指數(shù)(BMI)、體脂含量(BF)、標(biāo)準(zhǔn)體重。

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能 治療前，兩組患者VESS評分、Bruke評分、SSA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組VESS評分高于對照組，Bruke評分、SSA評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后吞咽功能比較分)

2.2 營養(yǎng)指標(biāo) 治療前兩組BMI、BF、標(biāo)準(zhǔn)體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組BMI、BF、標(biāo)準(zhǔn)體重均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較

3 討論

鼻咽癌屬于低分化癌，手術(shù)切除是根治的手段，手術(shù)對于患者機(jī)體功能要求較高，故臨床上常利用放射線清除癌變的上皮細(xì)胞[4]。由于病變?yōu)楸茄什浚馄饰恢秒x吞咽相關(guān)的結(jié)構(gòu)組織較近，在放射線治療過程中，會對周圍的組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致吞咽功能發(fā)生障礙，影響患者食欲，影響生活質(zhì)量。鼻咽癌放療后的患者，減少其放療后吞咽困難至關(guān)重要。吞咽功能跟口腔部、舌部、喉部等功能相關(guān)，考慮加強(qiáng)吞咽相關(guān)組織結(jié)構(gòu)的鍛煉可對吞咽功能有一定程度的改善，但是臨床相關(guān)研究較少。故本次研究吞咽康復(fù)訓(xùn)練在改善鼻咽癌放療后患者營養(yǎng)狀態(tài)及吞咽功能障礙的價值。

吞咽康復(fù)訓(xùn)練通過加強(qiáng)周圍正常組織的鍛煉，以減少局部瘢痕的形成從而減少對吞咽功能的影響。在鍛煉舌部、峽部過程中加強(qiáng)局部肌肉的力量，加強(qiáng)物理性吞咽，改善吞咽困難的癥狀。VESS評分、Bruke評分、SSA評分均是評價吞咽功能的指標(biāo)[5]。在本文中，治療后觀察組VESS評分高于對照組，Bruke評分、SSA評分低于對照組，說明吞咽康復(fù)訓(xùn)練可改善鼻咽癌放療后患者吞咽功能。可能原因是在吞咽康復(fù)訓(xùn)練過程中，加強(qiáng)了與吞咽相關(guān)肌肉的鍛煉，肌肉的物理力量得到提升。在舌肌的鍛煉過程中，加強(qiáng)舌肌力量的同時還間接作用于下頜肌、喉部肌肉等，減少肌肉纖維化，從而改善了吞咽功能。峽部運(yùn)動促進(jìn)下頜部肌肉的運(yùn)動，加強(qiáng)肌肉力量，對加強(qiáng)物理吞咽有利[6]。鍛煉過程中加速鼻咽部組織血液循環(huán)，有利于營養(yǎng)物質(zhì)更多到達(dá)損傷部位，對其進(jìn)行修復(fù)有利，減少瘢痕及周圍組織纖維化的形成，從而改善了吞咽困難[7]。BMI、BF、標(biāo)準(zhǔn)體重均是評價營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，數(shù)值越高說明營養(yǎng)狀況越好。本文中，治療后觀察組BMI、BF、標(biāo)準(zhǔn)體重均高于對照組，說明咽康復(fù)訓(xùn)練可改善鼻咽癌放療后患者營養(yǎng)狀況。可能原因是患者在吞咽相關(guān)肌肉得到鍛煉后，減少了吞咽困難的癥狀，患者進(jìn)食更順暢，并且每日進(jìn)食雞蛋牛奶，加強(qiáng)了蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，在患者家屬的配合下，注意日常生活飲食營養(yǎng)的均衡，加強(qiáng)了營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充，促進(jìn)其標(biāo)準(zhǔn)體重、BMI、BF均升高[8]。

綜上所述，吞咽康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于鼻咽癌放療后患者可以改善患者吞咽功能，對營養(yǎng)攝入有利，提高生活質(zhì)量。