PBL教學(xué)法聯(lián)合導(dǎo)師制在泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用探討*

劉宏偉 柳建軍 許志堅 黃興端 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東省湛江市 524001

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是廣大醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成為合格臨床醫(yī)生的必需途徑，是醫(yī)學(xué)再教育的重要組成部分。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的不僅僅是提高學(xué)員的職業(yè)素養(yǎng)和臨床規(guī)范診療能力，而且要兼顧臨床教學(xué)能力和醫(yī)學(xué)科研素養(yǎng)，內(nèi)容涉及政策法規(guī)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、專業(yè)理論知識、臨床實踐能力、醫(yī)患溝通等[1]，為培養(yǎng)成為綜合性高素質(zhì)醫(yī)療人才奠定堅實的基礎(chǔ)。雖然住培制度和考核體系日趨完善，但在實際臨床教學(xué)過程中存在學(xué)員臨床實踐不足、醫(yī)學(xué)人文教育缺失、師資缺少準入、自我學(xué)習(xí)能力和積極性不足等諸多問題[2]。傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法(Lecture-based learning,LBL)相對比較粗放[3]，對不同類型規(guī)培人員各項能力的提升缺乏同質(zhì)性[4]，難以滿足醫(yī)學(xué)生成長的需要[5]。因此需不斷引入、探索和改進教學(xué)模式。導(dǎo)師責(zé)任制彌補院校教育的不足，有利于規(guī)培生綜合能力的培養(yǎng)[6]，不僅提高學(xué)員的專業(yè)理論知識和臨床實踐能力，而且激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，幫助學(xué)員構(gòu)建正確的人生觀和價值觀[1]。PBL(Problem-based learning) 教學(xué)法“以學(xué)生為中心，以問題為基礎(chǔ)”[7]，能夠培養(yǎng)學(xué)生的團隊協(xié)作能力、自主學(xué)習(xí)能力和邏輯能力[8]，有利于住院醫(yī)師在職業(yè)生涯中最重要的起始階段得到全面發(fā)展和綜合鍛煉[9]。我院自2018年起將全程導(dǎo)師責(zé)任制應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，取得了較好的培訓(xùn)效果。本研究擬探討PBL教學(xué)法聯(lián)合導(dǎo)師制在泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的教學(xué)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年8月—2020年12月在我科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的泌尿外科專業(yè)學(xué)員24名，2017年8月—2018年9月規(guī)培學(xué)員12名設(shè)為對照組，2018年10月—2020年12月規(guī)培學(xué)員12名設(shè)為觀察組，兩組學(xué)員年齡、學(xué)歷(在讀專碩/本科)、規(guī)培前成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組學(xué)員基線資料比較

1.2 規(guī)培導(dǎo)師遴選 規(guī)培導(dǎo)師遴選標準：(1)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)良好、治學(xué)嚴謹，具備救死扶傷的醫(yī)學(xué)人道主義精神和傳道授業(yè)解惑的使命感和責(zé)任感[10]；(2)具備扎實的理論功底和豐富的臨床經(jīng)驗，熱衷于臨床教學(xué)工作，善于溝通，能夠以身作則，指導(dǎo)規(guī)培生開展臨床及科研工作等；(3)3年以上主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師。

1.3 研究方法 對照組采用LBL教學(xué)法，主要采用帶教老師單向講解的形式進行教學(xué)查房、小講課。教學(xué)查房每2周1次，小講課每周1次。研究組采用PBL教學(xué)法聯(lián)合導(dǎo)師制，具體方案如下：(1)給每位學(xué)員匹配1名導(dǎo)師，每位導(dǎo)師指導(dǎo)學(xué)員不超過3名。(2)導(dǎo)師根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求，以泌尿外科常見病、多發(fā)病相關(guān)的臨床問題為基礎(chǔ)，將理論知識與臨床病例相結(jié)合，引導(dǎo)學(xué)員討論、發(fā)言，由老師點評及總結(jié)。以前列腺癌為例，老師提出幾個關(guān)鍵問題，如診斷前列腺癌需要做哪些檢查？前列腺穿刺活檢的適應(yīng)證有哪些？前列腺癌的TNM分期及治療原則是什么？學(xué)員在課后查閱教科書、文獻、診療指南等，然后在課堂上每3個人一組進行討論，由代表發(fā)言，其他組員進行補充，老師對學(xué)員討論結(jié)果進行點評、適當擴展知識點并進行總結(jié)。(3)導(dǎo)師每周至少一次關(guān)注學(xué)員的思想動態(tài)、指導(dǎo)學(xué)員查閱和解讀文獻、統(tǒng)計和分析數(shù)據(jù)，引導(dǎo)學(xué)員積極參與臨床科研工作。(4)導(dǎo)師每周安排學(xué)員觀摩泌尿外科常規(guī)操作，如導(dǎo)尿、膀胱鏡檢查、輸尿管逆行插管等，講解操作注意事項，待學(xué)員掌握操作要點后進行手把手教學(xué)，并及時解答操作過程中出現(xiàn)的問題。

1.4 教學(xué)效果評價 培訓(xùn)結(jié)束前進行閉卷理論考試、技能考核和問卷調(diào)查。(1)理論考試涉及泌尿外科常見病、多發(fā)病的病因、診斷、鑒別診斷、診療原則、重要的檢驗檢查結(jié)果判讀以及病例分析等。(2)技能考核包括問診、體格檢查、病歷書寫、導(dǎo)尿及膀胱鏡檢查，滿分100分，由科室教學(xué)小組3名成員進行考核，根據(jù)統(tǒng)一的評分標準進行評分，取平均值作為技能成績。(3)調(diào)查問卷包括學(xué)習(xí)興趣、 臨床思維、醫(yī)患溝通、 科研能力等方面， 每方面設(shè)置“很好、 好、 一般、 較差、 很差”五個等級， 分別按4～0分計。另外，問卷中還包括學(xué)員對教學(xué)方法、帶教老師的滿意度評價，分為“非常滿意、 滿意、基本滿意、 不滿意”四個等級。

2 結(jié)果

2.1 兩組出科考核成績比較 對兩組規(guī)培學(xué)員出科考核成績進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示觀察組的理論考試及技能考核成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學(xué)員出科考核成績比較分)

2.2 兩組教學(xué)效果比較 24份問卷調(diào)查均得以回收，經(jīng)鑒定均符合有效問卷。觀察組學(xué)員在學(xué)習(xí)興趣、臨床思維、醫(yī)患溝通、科研能力等方面得分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3；另外，兩組學(xué)員對規(guī)培教學(xué)方法進行了整體評價，結(jié)果顯示觀察組學(xué)員對教學(xué)的總體滿意度為91.67%，明顯高于對照組的58.33%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.027<0.05)，見表4。

表3 兩組學(xué)員教學(xué)效果比較分)

表4 兩組學(xué)員教學(xué)滿意度比較

3 討論

泌尿外科是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重要科室之一，有以下幾個特點：(1)病種較多，包括泌尿系結(jié)石、腫瘤、前列腺增生及男科疾病等，專業(yè)性較強，需要學(xué)員掌握解剖、病理生理、影像學(xué)基礎(chǔ)等；(2)由于腔內(nèi)泌尿外科、腹腔鏡技術(shù)及顯微外科的應(yīng)用，絕大部分泌尿外科疾病均可通過微創(chuàng)手術(shù)解決，床位周轉(zhuǎn)快、學(xué)員動手機會少；(3)泌尿外科常規(guī)操作牽涉病人隱私問題，對學(xué)員的醫(yī)患溝通能力及人文關(guān)懷方面提出了更高的要求；(4)泌尿外科雖然急重癥病人較少，但也會經(jīng)常遇到急性尿潴留、膀胱填塞、泌尿系損傷、急性腎功能衰竭、尿源性敗血癥等，需要學(xué)員具備扎實的基礎(chǔ)理論知識、快捷處理急重癥的應(yīng)急應(yīng)變能力和敏銳的臨床觀察分析能力。如何在保證醫(yī)療安全的前提下，在有限的時間內(nèi)讓學(xué)員熟練掌握基礎(chǔ)理論知識、具備過硬的臨床技能水平和處理常見急重癥的能力，是每位帶教老師所應(yīng)思考和亟待解決的課題。

導(dǎo)師制教學(xué)模式最早起源于14世紀的牛津大學(xué)和劍橋大學(xué)[9]，目前主要應(yīng)用于我國高校的碩士、博士研究生教育。近年來有不少單位將該模式引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中。導(dǎo)師制可明顯增強非本院規(guī)培醫(yī)師的歸屬感[3]，一方面明顯增加了導(dǎo)師與學(xué)員的接觸頻率，加深了師生感情，有利于增強老師的責(zé)任感和使命感[1]；另一方面當學(xué)員在工作和學(xué)習(xí)過程中遇到困惑不解時，可直接聯(lián)系導(dǎo)師進行解答和疏導(dǎo)，有利于導(dǎo)師對規(guī)培生進行個體化指導(dǎo)[11]。本單位從2018年開始實行全程導(dǎo)師制，目的是充分發(fā)揮導(dǎo)師的模范帶頭作用，對學(xué)員從基礎(chǔ)理論知識、臨床操作能力、臨床思維、職業(yè)道德、人際溝通、科研啟蒙等各個方面進行系統(tǒng)化培訓(xùn)和引導(dǎo)，通過導(dǎo)師與學(xué)員之間的傳幫帶，使學(xué)員具備扎實的臨床診療基礎(chǔ)、良好的心理素質(zhì)、較強的醫(yī)患溝通能力、高尚的職業(yè)道德、良好的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)和過硬的科研素質(zhì)。

PBL是一種以問題為中心的教學(xué)方法，通過臨床問題激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)積極性[12]。本研究通過PBL教學(xué)法聯(lián)合導(dǎo)師制大大提高了理論和技能考核成績以及整體教學(xué)滿意度；在學(xué)習(xí)興趣、臨床思維、醫(yī)患溝通、科研能力等方面得分均優(yōu)于LBL組，說明學(xué)員帶著臨床問題去檢索資料，避免了學(xué)習(xí)盲目性，開拓了科研思維，激發(fā)其主動解決問題。在探討問題解決方案的過程中與基礎(chǔ)理論知識相結(jié)合，有助于加深對基礎(chǔ)知識的理解。同時導(dǎo)師對學(xué)員技能操作進行精心指導(dǎo)，實時指出操作中存在的問題，明確操作注意事項，充分做到了理論與實踐相結(jié)合，調(diào)動了學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，有助于提升其臨床、科研及人文等綜合素質(zhì)，大大提高了規(guī)范化培訓(xùn)效果。

另外，在實施PBL教學(xué)聯(lián)合導(dǎo)師制過程中也要注意以下幾點：(1)導(dǎo)師面臨著臨床和科研壓力較大的問題，時間有限，可能會疲于應(yīng)付，忽視教學(xué)的質(zhì)量，這就要求從制度入手，嚴把導(dǎo)師遴選關(guān)，加大培訓(xùn)力度，培養(yǎng)導(dǎo)師的師德、師風(fēng)，嚴格考核，對不適合擔任導(dǎo)師者實施退出機制；(2)由于泌尿外科病人多、周轉(zhuǎn)快，學(xué)員往往疲于寫病歷、完成任務(wù)，疏于思考，這就要求導(dǎo)師做好與學(xué)員的思想溝通工作，鼓勵學(xué)員在臨床工作期間善于發(fā)現(xiàn)問題、思考問題、解決問題；(3)由于臨床工作繁忙，學(xué)員存在重臨床輕科研的問題，鼓勵學(xué)員在業(yè)余時間檢索文獻、多讀文獻，培養(yǎng)自己的科研思維，鎖定科研方向，同時充分利用泌尿外科研究室及臨床醫(yī)學(xué)研究中心平臺，促進臨床與科研結(jié)合，提升自己臨床及科研綜合水平。

綜上所述，在泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中采用PBL教學(xué)法并引入導(dǎo)師制有助于建立以導(dǎo)師與學(xué)員合作為基礎(chǔ)，以培養(yǎng)學(xué)員全面發(fā)展為核心的新的住培模式，有助于提高住培效果，值得推廣。