基于DRGs的某婦幼保健院醫療服務評價研究

李家琪 李小娟 潘立新 吳 東 鄭文宗 廣東省湛江市婦幼保健計劃生育服務中心病案統計科 524000

疾病診斷相關分組(Diagnosis related groups，DRGs)，根據患者的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發癥及轉歸等因素把患者分入臨床過程相似、資源 消耗相近的同一組，并成為以患者為中心，實現科學管理的工具。廣東省衛生健康統計信息網絡直報系統從2016年開始收集各個醫療機構住院病案首頁數據進行DRGs評價分析。由于DRGs可以將不同醫療服務機構的服務進行標準化，使其成為醫療服務評價的有效工具之一，可以用于醫療機構的服務能力、服務效率、質量安全評價。

1 資料和方法

1.1 資料來源 數據來自廣東省衛生健康統計信息網絡直報DRGs綜合評價系統，選取某市婦幼保健院以及全省前三名2017年1月—2019年12月評價的各項指標，出于研究倫理的基本守則，研究中用英文字母A～H表示。通過使用電子表格對此期間出院患者的DRGs能力指數、總權重、診斷相關組數以及CMI結合某院的實際情況進行分析。

1.2 評價指標 本研究采取的DRGs評價指標包括醫療服務能力、服務效率和質量與安全3個維度。診斷相關組數越多說明收治病種數越多，能提供的治療服務范圍越大；總權重值越大，表示其提供的醫療服務產出越多，CMI值越高表示收治病例的難度越大[1]。時間消耗和費用消耗指數數值越低，表示收治同類疾病的平均住院費用和住院治療時間越少；低風險組的死亡率用于度量醫院住院服務的安全和質量，其基本原理是：病例并不危重，一旦發生死亡，意味著死亡原因很可能不在疾病的本身而在臨床過程，提示臨床或管理過程可能存在問題[2-3]。

2 結果

2.1 DRGs能力指數現狀 某院的DRGs能力指數只比全省均值略高，相比全省前三名的差距巨大，甚至在全市里面優勢也并不明顯。見表1。DRGs能力指數包括DRGs組數、病例組合指數(CMI)、總權重、學科建設、異地(疑難危重)出院人次5個指標，采用綜合評價法生成，用于綜合反映醫院收治病種的廣度、醫療服務技術的難度、醫療服務的總產出及學科建設等情況。

表1 各婦幼保健院2017年1月—2019年12月DRGs能力指數情況

2.2 某院總權重現狀 將全市婦幼系統DRGs能力指數相當以及全省排名靠前的醫療機構的進行比較分析。總權重就是表示住院服務總產出，研究醫院總權重低于市內B、C兩家婦幼保健院，見表2。根據計算方法，入組的住院人數與總權重呈正比例關系，想要提高總權重，一方面要提高入組率，另一方面要收治更多的患者。入組率方面2017—2019年分別是96.02%(446份未入組)，99.55%(59份未入組)，98.78%(151份未入組)。住院人數低于B、C兩家婦幼保健院。

2.3 某院診斷相關組數與CMI現狀 目前某院住院科室只有婦產科、兒科、新生兒科、兒童康復科、內科、小兒外科和乳腺外科，住院科室太少直接導致了收治范圍過窄，2017年及2018年均未達到全省平均水平，直到2019年新增了小兒外科以及內科兩個科室，診斷相關組數才堪堪超過全省平均水平，但還是低于市內A、B、C三家婦幼保健院，見表3。相對而言，CMI是某院相對突出的指標。遠高于市內縣市級婦幼保健院的水平，在全省排名也靠前，見表4。

表2 各婦幼保健院2017年1月—2019年12月總權重情況

表3 各婦幼保健院診斷相關組數情況

表4 各婦幼保健院CMI情況

2.4 某院服務效率指數情況 某院的費用消耗指數和時間消耗指數在全省排名均在百名左右，相對落后，3年來指數基本保持穩定。見表5。

表5 各婦幼保健院費用消耗指數和時間消耗指數

3 討論

3.1 總體情況 某院作為一所地市級婦幼保健院，DRGs能力指數與縣市級婦幼保健院相當，制約其主要因素是總權重和診斷相關組數過低導致的；CMI指數排名靠前，但呈現下降趨勢；費用消耗指數和時間消耗指數排名相對穩定；研究期間沒有出現低風險死亡的患者。整體而言，醫療服務能力和服務效率有很大提升空間。

3.2 分析各項指標 由于DRGs分組的過程能體現病例臨床過程及資源消耗的差異，使同組內病種具有同質性，通過對醫院服務能力、服務效率及醫療質量三方面的綜合評價可以得到相對科學的評價結果[4]。通過日常了解，三家縣市級婦幼保健院有兩家住院人數多于某院，因此，總權重過低主要原因在于住院人數過少。某院作為一家百年老院，也是該地區最后一家新院在建還沒竣工的婦幼保健院，硬件方面，百年來醫院占地面積一直沒有新增，場地小，停車位不足，環境擁擠，產婦兒童等人群就診不方便，已經不能滿足人民群眾日益增加的就診需求；業務用房的緊張也導致了學科建設不夠完善，一些科室沒有設置或者有的科室缺乏縱深發展的專業，也是造成了診斷相關組數的一個重要原因。軟件方面，總權重過低也會體現在醫院的產出，這樣也會對人才引進、人才培養以及員工的滿意度造成影響。所以無論是硬件還是軟件都對某院的發展不利。想要在資源有限的情況下，加快醫院的發展建設，必須整合優化資源，投入到更為有效的地方。業務用房緊張一方面可以加強與政府溝通租借用房用地，另一方面敦促新院加快建設和投入使用。人才引進要以引進專家為目的，可以快速地打造帶領一個團隊組建科室，這樣能夠更快為更多有需要的患者服務。通過2018年與2017年、2019年與2018年兩兩對比，發現CMI值的下降與新增的DRGs組有聯系。由于醫院功能定位和諸多復雜社會因素的影響，醫院不能“拒收患者”，所以想要提升CMI值只能引導學科寬度發展的同時加大深度發展，加大人才培養的力度，提高醫療救治的能力，吸引更多疑難危重患者的就診。服務效率指數中的費用消耗和時間消耗指數均高于省內平均值，需要加強監測與管理。

3.3 保證病案首頁填寫的準確性和規范性 住院病案首頁是患者診治信息的濃縮、匯總，也是醫療管理最基礎、最核心的數據來源，包括了患者的基本信息、疾病信息、診療信息和費用信息[5]。病案首頁的數據質量特別是疾病與手術操作編碼質量決定著DRGs計算結果的真實性和評價的準確性[6]。住院病案首頁的數據從HIS系統產生，經過病案管理系統規范化處理，最后上傳到DRGs評價系統進行數據分析的。如果病案首頁的信息不準確，那么就會導致DRGs分組存在偏差，影響其評價的客觀性和公平性。再者，填寫不規范也會導致出現入組率下降的情況，從而影響總權重的大小。目前未入組的大多是由于填寫不規范導致的，包括無效主要診斷、無法分組的診斷及主要手術操作與主要診斷不對應等等。因此，醫院信息系統的建設，醫院病案管理信息化水平的提高，病案編碼的規范化應當得到重視，并且嚴格按《住院病案首頁數據質量評分標準》改進病案首頁數據質量；病案首頁質量有所提高，醫院評價的科學性和準確性必將有效提升[7]。DRGs中所需要的數據大部分有由臨床產生，尤其是診斷和手術操作信息，只有臨床提供了準確的診斷和手術操作信息，編碼員才有可能將臨床診治信息轉換成ICD-10與ICD-9-3的編碼信息用于DRGs[8]。同時加強院內培訓，規范病案的書寫，使醫師充分認識到病案首頁填寫規范、準確的重要性。只有臨床醫師才真正了解患者病情，因此，編碼員多與臨床醫師溝通，才保證臨床醫師診斷正確的同時編碼員也編碼正確。

綜上所述，通過DRGs評價形成的結果，能夠找出在管理過程上的不足，進行針對性的分析，制定相關策略，引導醫院把有限的資源投入到合適的地方，提高醫院疾病診療能力，加強疑難疾病診治建設，提高醫療服務效率，為更廣泛的患者提供更優質、安全的服務。