右美托咪定預防剖宮產術患者椎管內麻醉期間寒戰的臨床研究

孫孝斌，馮健

天水市第一人民醫院麻醉科，甘肅天水 741000

寒戰是指機體骨骼肌不受控制的進行快速節律性收縮的狀態。導致剖宮產患者寒戰的主要原因有椎管內麻醉后散熱明顯增加、麻醉時產熱增加和室溫過低等。有數據顯示，剖宮產術椎管內麻醉下寒戰的發生率達30%～60%[1]。發生寒戰時機體代謝率、耗氧量乃至血中兒茶酚胺濃度均顯著增加，心肌氧耗加劇，對心肌保護、無創血壓測量乃至手術操作均會產生影響[2-3]。右美托咪定是一種新型鎮靜鎮痛藥物，其鎮痛、鎮靜和交感神經阻滯作用較突出[4]。該研究將右美托咪定用于2019年9月—2020年9月在該院行剖宮產術的40例孕產婦，對比觀察其應用價值，為此類患者的圍術期麻醉管理提供借鑒。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取在該院產科接受椎管內麻醉的剖宮產術患者80例。納入標準：①符合剖宮產術指征；②年齡≥20歲；③ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；④簽署知情同意書。排除標準：①不符合手術指征或存在麻醉禁忌者；②術前6 h曾使用阿片類受體激動劑者；③合并妊高癥、胎盤前置或增生者。該研究經院倫理委員會批準。采用隨機擲骰子法將其分為兩組，每組40例。觀察組年齡20～40歲，平均（30.42±7.41）歲；體質量55～86 kg，平均（67.81±11.24）kg；孕周37～40周，平均（39.10±0.75）周。對照組年齡22～40歲，平均（30.71±7.35）歲；體質量57～85 kg，平均（68.30±11.18）kg；孕周38～40周，平均（39.14±0.73）周。兩組資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組：患者側臥，行腰麻麻醉，以腰麻-硬膜外聯合穿刺針于L2-3處行穿刺，蛛網膜下腔注入羅哌卡因（國藥準字H20103552，規格：10 mL:100 mg，劑型：注射劑，用法：10 mL、0.25%）+右美托咪定（國藥準字H20183219，規格：2 mL:0.2 mg，劑型：注射劑，用法：0.5μg/kg）+舒芬太尼（國藥準字H20054171，規格：1 mL:50μg注射劑，用法：1 mL、50μg）的混合液。對照組：注入羅哌卡因（同觀察組）+氯化鈉（1 mL、0.9%）+舒芬太尼（同觀察組）的混合液。術中如血壓下降20%以上或收縮壓不足100 mmHg則靜注5 mg麻黃素（國藥準字H21023867，規格1 mL:30 mg），心率低于50次/min時靜注0.5 mg阿托品（國藥準字H41021256，規格：1 mL:0.5 mg）。

1.3 觀察指標

1.3.1手術情況及阻滯時間記錄兩組子宮切口至分娩、感覺阻滯、手術準備時間和運動阻滯恢復時間。

1.3.2寒戰發生情況采用Wrench分級法[5]評估，分為0～4級：無寒戰視為0級；有立毛肌、外周血管收縮或外周發紺，但未見肌顫視為1級；出現1組肌群肌顫視為2級；2組或多組肌群肌顫視為3級；有全身寒戰反應視為4級。

1.3.3血流動力學指標分別于入室（T0）、術后30 min（T1）和手術結束時（T2）檢測兩組平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。

1.3.4鎮靜評分采用Ramsay鎮靜評分[6]評估鎮靜情況：意識清醒，有不安、煩躁或焦慮現象記1分；安靜，其合作與定向力良好記2分；處于嗜睡狀態但聽從指令記3分，嗜睡，可喚醒記4分，嗜睡，反應遲鈍記5分，處于深度鎮靜狀態且對體表刺激物無反應記6分。

1.3.5不良反應記錄惡心嘔吐、心動過緩等發生情況。

1.4 統計方法

以SPSS 20.0統計學軟件處理數據，阻滯時間、血流動力學指標、鎮靜評分等計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況及阻滯時間比較

兩組子宮切口至分娩、感覺阻滯、手術準備時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組運動阻滯恢復短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術情況及阻滯時間比較[（±s），min]

表1 兩組患者手術情況及阻滯時間比較[（±s），min]

組別子宮切口至分娩感覺阻滯手術準備 運動阻滯恢復觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值1.52±0.59 1.48±0.54 0.316 0.753 5.37±1.56 5.58±1.42 0.630 0.531 6.82±1.23 6.98±1.28 0.570 0.570 2.35±0.68 3.18±0.44 6.481＜0.001

2.2 兩組寒戰發生情況比較

觀察組寒戰發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者寒戰發生情況比較[n(%)]

2.3 兩組各時間點血流動力學指標比較

觀察組T1、T2時MAP、HR均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組各時點血流動力學指標比較（±s）

表3 兩組各時點血流動力學指標比較（±s）

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值MAP（kPa）T0 T1 T2 13.81±0.55 13.72±0.50 0.766 0.446 12.62±0.53 11.58±0.36 10.266＜0.001 13.04±0.50 11.83±0.52 10.608＜0.001 HR（次/min）T0 T1 T2 84.59±6.18 85.12±6.20 0.383 0.703 87.42±6.09 91.07±5.99 2.702 0.008 86.41±5.44 90.27±4.80 3.365 0.001

2.4 兩組鎮靜狀態評分比較

觀察組鎮靜狀態評分為（4.72±1.23）分，對照組鎮靜狀態評分為（2.14±1.15）分，觀察組評分高于對照組，差異有統計學意義（t=9.690，P＜0.001）。

2.5 兩組不良反應發生情況比較

觀察組不良反應發生率（10.00%）低于對照組（30.00%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況比較

3 討論

寒戰發生后通常無法自行好轉，不僅會降低舒適度，還會影響麻醉檢測與手術操作，導致耗氧量增加，嚴重時可造成胎兒宮內窘迫[7]。因此臨床對于寒戰必須引起重視，采取有效措施進行預防。

導致剖宮產患者寒戰的主要原因有：①椎管內麻醉后非阻滯區皮溫下降，散熱明顯增加：受麻醉影響體表血管擴張導致軀體深部及中心溫度下降，中心溫度降低0.5℃即可引發寒戰[8]。②麻醉時產熱增加：為保持恒定溫度，體溫調節中樞可經骨骼肌收縮產生熱能，這是處于低體溫狀態時機體的代償反應。但此時阻滯區骨骼肌的收縮產熱能力已喪失，僅非阻滯區骨骼肌具備該能力，因而會引發寒戰。③室溫過低：環境溫度過低，術中大量輸注冷液體或庫存血，使用冷鹽水沖洗等，易導致熱量散失[8]。目前，臨床常采用麻醉前訪視、圍術期保溫、圍術期用藥、輸入預熱液體、及時處理輸血或輸液反應和吸氧等多種方法預防寒戰，其中藥物防治措施被證實是預防寒戰及牽拉反應的重要手段[9-10]。該研究發現觀察組寒戰發生率為5%，且寒戰程度較低，略低于張引吉等[6]研究結論，后者報道產婦麻醉后寒戰發生率為8.8%，提示0.5μg/kg右美托咪定能有效預防寒戰發生，對于已發生寒戰者則能減輕其程度。其作用機制如下：①右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可通過作用細胞膜上鉀離子通道促使鉀離子內流，使神經細胞超級化，抑制神經沖動傳導并降低調節中樞對機體體溫變化的靈敏度。②右美托咪定還能有效抑制大腦體溫調節中樞，進而通過降低寒戰閾值預防寒戰發生。③右美托咪定具有良好的鎮靜、鎮痛作用，能通過緩解患者的負性情緒減少因心理因素所造成的寒戰。該研究亦發現觀察組鎮靜作用優于對照組，提示右美托咪定的鎮靜效果較好。研究指出，腰硬聯合麻醉中輔助使用右美托咪定有利于運動阻滯恢復，減少不良反應[11]。該研究發現觀察組患者的運動阻滯時間明顯縮短，MAP、HR等指標優于對照組，與劉勇[12]研究結論一致，且不良反應也較少，提示使用右美托咪定能促進運動阻滯恢復，對MAP、HR有一定程度的優化作用，且能降低不良反應發生風險。

綜上所述，剖宮產術中應用右美托咪定可縮短運動阻滯恢復時間，減少椎管內麻醉期間寒戰發生，保持血流動力學穩定，提高鎮靜效果，減少麻醉不良反應。