微創(chuàng)骨盆內(nèi)入路結(jié)合后環(huán)經(jīng)皮內(nèi)固定治療Tile C型骨盆環(huán)損傷的臨床研究

黎健鵬，繆旭東，曾秋濤

南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院）創(chuàng)傷關(guān)節(jié)外科，廣東佛山 528300

骨盆是由兩側(cè)的髂骨坐骨及恥骨和后邊的骶尾骨共同組成的。骨盆骨折主要是指骨盆部位的骨折，它又可分為髂骨骨折，恥骨骨折以及坐骨骨折。骨盆骨折一旦發(fā)生，處理起來相對(duì)比較棘手，尤其是有移位的骨盆骨折，或者是當(dāng)時(shí)骨盆骨折比較嚴(yán)重，影響到了患者的生命體征。近年來，骨盆骨折發(fā)生率在飛速發(fā)展的建筑業(yè)、交通等作用下日益提升，其中Tile C型骨盆骨折最為嚴(yán)重[1]，由于其同時(shí)合并縱向及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，因此通常情況下，傳統(tǒng)非手術(shù)治療會(huì)有嚴(yán)重功能障礙遺留，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成不良影響[2]。為了對(duì)Tilec型骨盆環(huán)損傷進(jìn)行更好的治療，該文統(tǒng)計(jì)分析了2018年6月—2020年6月該院Tile C型骨盆環(huán)損傷患者120例的臨床資料，研究了Tile C型骨盆環(huán)損傷微創(chuàng)骨盆內(nèi)入路結(jié)合后環(huán)經(jīng)皮內(nèi)固定治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性方便選取該院Tile C型骨盆環(huán)損傷患者120例，依據(jù)手術(shù)治療方法分為微創(chuàng)骨盆內(nèi)入路結(jié)合后環(huán)經(jīng)皮內(nèi)固定治療組（微創(chuàng)手術(shù)組，n=60）、傳統(tǒng)髂腹股溝入路前環(huán)復(fù)位固定+切開復(fù)位后環(huán)固定技術(shù)治療組（傳統(tǒng)手術(shù)組，n=60）兩組。微創(chuàng)手術(shù)組患者中男36例（60.0%），女24例（40.0%）；年齡14~67歲，平均（48.4±6.2）歲；在年齡分布情況方面，14~17歲9例（15.0%），18~44歲12例（20.0%），45~59歲12例（20.0%），60~67歲27例（45.0%）；在骨盆骨折Tile分型方面，C1型24例（40.0%），C2型21例（35.0%），C3型15例（40.0%）；在合并癥方面，腹部臟器損傷33例（55.0%），膀胱尿道損傷12例（20.0%），胸部外傷9例（15.0%），骶叢神經(jīng)損傷9例（15.0%），顱腦外傷6例（10.0%），脊柱損傷3例（5.0%），四肢骨折3例（5.0%）。傳統(tǒng)手術(shù)組患者中男33例（55.0%），女27例（45.0%）；年齡14~67歲，平均（48.8±6.1）歲；在年齡分布情況方面，14~17歲12例（20.0%），18~44歲9例 （15.0%），45~59歲15例（40.0%），60~67歲24例（40.0%）；在骨盆骨折Tile分型方面，C1型21例（35.0%），C2型18例（30.0%），C3型21例（35.0%）；在合并癥方面，腹部臟器損傷30例（50.0%），膀胱尿道損傷15例（40.0%），胸部外傷12例（20.0%），骶叢神經(jīng)損傷6例（10.0%），顱腦外傷3例（5.0%），脊柱損傷6例（10.0%），四肢骨折3例（5.0%）。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究所選病例經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受內(nèi)固定手術(shù)治療；②均符合Tile C型骨盆環(huán)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非手術(shù)治療者；②Tile A/B型骨盆環(huán)損傷者。

1.3 方法

兩組患者均采用仰臥位，氣管插管全麻。

傳統(tǒng)手術(shù)組患者接受傳統(tǒng)髂腹股溝入路前環(huán)復(fù)位固定+切開復(fù)位后環(huán)固定技術(shù)治療，自髂嵴中點(diǎn)沿腹股溝韌帶走行作長(zhǎng)約15~20 cm弧形切口至恥骨聯(lián)合上方2 cm，確認(rèn)腹外斜肌腱膜和髂嵴骨膜的連接處并作銳性分離，沿髂骨內(nèi)板連續(xù)骨膜下剝離腹肌和髂肌，直至暴露骶髂關(guān)節(jié)前方。確認(rèn)并牽開腹股溝管內(nèi)容物，切開腹外斜肌腱膜及聯(lián)合腱，觸及髂恥筋膜反折，需處理髖臼骨折時(shí)切開髂恥筋膜暴露折端。用橡膠管牽引髂腰肌、髂外神經(jīng)血管束、精索及附屬物，完全顯露內(nèi)中外三窗，注意保護(hù)腹股溝區(qū)域的神經(jīng)、血管和淋巴管。同側(cè)的腹直肌可自恥骨結(jié)節(jié)到恥骨聯(lián)合處剝離，如需固定恥骨聯(lián)合還要做對(duì)側(cè)腹直肌的部分離斷，雙側(cè)損傷需再行對(duì)側(cè)暴露。骨折端充分暴露后用牽引及器械復(fù)位前后環(huán)，選擇合適的重建鋼板塑型后放置在骨盆環(huán)邊緣進(jìn)行固定。術(shù)中透視確認(rèn)復(fù)位固定滿意后，沖洗傷口，放置引流管，修補(bǔ)入路切開的腹外斜肌腱膜及腹直肌等結(jié)構(gòu)后逐層縫合傷口。

微創(chuàng)手術(shù)組接受微創(chuàng)骨盆內(nèi)入路結(jié)合后環(huán)經(jīng)皮內(nèi)固定治療，在恥骨聯(lián)合上方2 cm作正中橫切口，長(zhǎng)約8~10 cm，進(jìn)入皮下后沿腹白線縱行切開，鈍性分離進(jìn)入恥骨后Retzius間隙，沿雙側(cè)恥骨上支后表面分離，暴露至髖臼上方即可，注意保護(hù)腹膜、膀胱、髂血管及神經(jīng)，視野內(nèi)可視情況處理死亡冠（Corona Mortis），若需處理髖臼骨折，可向上暴露至坐骨大切跡與骶髂關(guān)節(jié)。復(fù)位后重建鋼板固定，單一切口同時(shí)處理左右兩側(cè)，恥骨聯(lián)合完整時(shí)分段固定前柱，損傷時(shí)予復(fù)位固定，留置引流管，縫合腹白線及皮膚皮下。體位不變，C型臂X線側(cè)位像確定骶髂關(guān)節(jié)螺釘進(jìn)針點(diǎn)，牽引復(fù)位后環(huán)，在骨盆出口及入口位透視下經(jīng)皮擰入1~2枚骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定，對(duì)于髂骨骨折予經(jīng)皮髂骨螺釘固定。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后出血量、骨折愈合時(shí)間；②骨折復(fù)位情況。采用Matta評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)術(shù)后骨盆X線片、CT檢查對(duì)旋轉(zhuǎn)移位、垂直移位進(jìn)行評(píng)價(jià)，將最大移位選取出來，＜4 mm、4~10 mm、11~20 mm、＞20 mm分別評(píng)定為優(yōu)、良、可、差[4]；③術(shù)后功能。采用Majeed功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括疼痛、坐、行走時(shí)的輔助、步態(tài)、行走距離、工作、性功能，分別0~30分、0~10分、0~12分、0~12分、0~12分、0~20分、0~4分，總分0~100分，85~100分、70~84分、69~55分、0~54分分別評(píng)定為優(yōu)、良、可、差[5]；④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括傷口感染、復(fù)位丟失、深靜脈血栓形成、神經(jīng)血管損傷。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

微創(chuàng)手術(shù)組患者骨折愈合、手術(shù)時(shí)間均短于傳統(tǒng)手術(shù)組，術(shù)中術(shù)后出血量顯著少于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.165、38.962、28.238，P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中術(shù)后出血量（mL）骨折愈合時(shí)間（月）微創(chuàng)手術(shù)組（n=60）傳統(tǒng)手術(shù)組（n=60）t值P值128.2±10.6 206.5±11.4 38.962＜0.001 382.7±51.2 638.3±47.9 28.238＜0.001 2.3±0.7 5.0±1.3 14.165＜0.001

2.2 兩組患者骨折復(fù)位情況比較

微創(chuàng)手術(shù)組患者的骨折復(fù)位優(yōu)良率95.0%（57/60）顯著高于傳統(tǒng)手術(shù)組60.0%（36/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.075，P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者骨折復(fù)位情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后功能比較

微創(chuàng)手術(shù)組患者的術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率95.0%（57/60）顯著高于傳統(tǒng)手術(shù)組60.0%（36/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.075，P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后功能比較[n(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生情況比較

微創(chuàng)手術(shù)組患者術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率10.0%（6/60）顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)組40.0%（24/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.400，P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

Tile基于骨盆垂直面的穩(wěn)定狀況、外力的作用狀況、后方結(jié)構(gòu)情況等，可將其進(jìn)行分型分類，主要的類型有A型骨盆骨折，B型骨盆骨折，C型骨盆骨折，這三種骨盆骨折的類型的嚴(yán)重性是逐漸遞增的，而其中，A型骨盆骨折，B型骨盆骨折，C型骨盆骨折又可分別歸類出三種亞型，在此基礎(chǔ)上，還可在亞型基礎(chǔ)上繼續(xù)進(jìn)行分型[6-7]。因此，Tile分型的明確是選擇合理手術(shù)進(jìn)行治療的關(guān)鍵步驟。近年來，臨床日益深入地研究了骨盆骨折損傷機(jī)制及生物力學(xué)等，主張?jiān)谑够颊呱w征保持穩(wěn)定的同時(shí)積極手術(shù)將骨盆環(huán)恢復(fù)過來并使其保持穩(wěn)定的相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者數(shù)量日益增多[8-11]?，F(xiàn)階段，外固定架、經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定等是臨床通常采用的手術(shù)方式，但單純外固定架及切開內(nèi)固定無法有效治療粉碎的后環(huán)損傷[12]，而骶髂螺釘由于具有較高的技術(shù)要求，同時(shí)還要求術(shù)中透視良好，因此在臨床的應(yīng)用受到了限制[13]。在Tile C型骨盆骨折的治療中，微創(chuàng)骨盆內(nèi)入路結(jié)合后環(huán)經(jīng)皮內(nèi)固定治療通過鋼板在雙側(cè)髂骨上固定骶骨，由于骶骨呈“鍥石”狀，因此復(fù)位后骨盆后環(huán)會(huì)在重力作用下越來越穩(wěn)定[14-15]。

相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，在Tile C型骨盆骨折的治療中，微創(chuàng)骨盆內(nèi)入路結(jié)合后環(huán)經(jīng)皮內(nèi)固定治療具有較小的創(chuàng)傷、較為肯定的療效（63.3%→96.7%）、較為簡(jiǎn)便的操作等[16-18]。該研究結(jié)果表明，微創(chuàng)手術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均顯著短于傳統(tǒng)手術(shù)組，術(shù)中術(shù)后出血量顯著少于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.05）。微創(chuàng)手術(shù)組患者的骨折復(fù)位優(yōu)良率95.0%（57/60）顯著高于傳統(tǒng)手術(shù)組60.0%（36/60）。微創(chuàng)手術(shù)組患者的術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率95.0%（57/60）顯著高于傳統(tǒng)手術(shù)組60.0%（36/60）。微創(chuàng)手術(shù)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10.0%（6/60）顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)組40.0%（24/60），和上述研究結(jié)果一致。

綜上所述，Tile C型骨盆環(huán)損傷微創(chuàng)骨盆內(nèi)入路結(jié)合后環(huán)經(jīng)皮內(nèi)固定治療的臨床效果較傳統(tǒng)髂腹股溝入路前環(huán)復(fù)位固定+切開復(fù)位后環(huán)固定技術(shù)治療好推廣。