馬來酸麥角新堿對瘢痕子宮再次剖宮產術后出血的防治及對凝血功能的影響

劉彪

單縣中心醫院婦產科，山東單縣 274300

隨著國家二胎政策的不斷放開，剖宮產產婦逐漸增多，產后出血作為產婦分娩后一種常見的并發癥，臨床表現主要為陰道出血、失血性休克以及繼發性貧血等，若失血過多則會導致彌散性血管內凝血，嚴重影響產婦身體健康[1-3]。WHO調查結果顯示，2019年再次妊娠產婦出現產后出血率為1 262/10萬人，威脅妊娠女性的產后安全。因此，采取及時、有效的方法，對剖宮產產后出血的預防具有重要的價值[4]。目前，臨床上主要采用縮宮素注射液預防剖宮產產后出血，但其會影響產后宮縮頻率，陰道分泌物分泌量，延長產后的恢復，增加婦科炎癥的發生率。另外，縮宮素會干擾產婦自身激素的分泌，對外周神經產生興奮抑制，影響產后胃腸功能的恢復，延長腸鳴恢復時間，增加腸梗阻的發生率。馬來酸麥角新堿屬于麥角生物堿藥物，為半合成藥物，該藥物對產后出血的預防及出血控制效果確切[5-6]。因此，該文便利選擇該院于2018年1月—2020年5月收治行再次剖宮產的瘢痕子宮產婦192例，探討馬來酸麥角新堿對瘢痕子宮再次剖宮產術后出血中效果及的患者凝血功能影響，為臨床研究提供案例支持，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選擇該院收治的192例的行剖宮術瘢痕子宮產婦為研究對象，采用隨機數表法，隨機將患者分為對照組、觀察組。對照組96例，年齡21~35歲，平均（28.34±3.52）歲；孕周36~41周，平均（38.44±1.66）周。觀察組96例，年齡23~36歲，平均（28.19±2.85）歲；孕周37~42周，平均（39.51±1.65）周。兩組產婦的基礎資料數據（年齡、孕周）比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有研究對象均經醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均符合剖宮產指征；②年齡20~38歲；③臨床資料完整；④患者知情同意，并在同意書上簽字；⑤存在既往剖宮產史。

排除標準：①血液系統疾病、自身免疫系統疾病者；②剖宮產禁忌者；③精神疾病者；④過敏體質者。

1.3 方法

對照組：取出胎盤后給予縮宮素注射液（國藥準字H34020474）20 U+500 mL的0.9%氯化鈉注射液中，1次/d，靜脈滴注。觀察組：在對照組基礎上采用馬來酸麥角新堿（國藥準字H32024526）0.2 mg+20 mL的25%葡萄糖注射液中，1次/d。兩組療程均為2 d。

1.4 觀察指標

①觀察兩組產后2 h和產后24 h出血量，[胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（血液比重，g/mL）。②觀察兩組惡露持續時間、宮縮頻率和宮縮持續時間。③對兩組治療前后凝血功能指標統計，方法如下：抽取患者外周靜脈血，劑量3 mL，將血漿分離處理，并將其放置在-20℃下保存，D-二聚體水平應用ELISA法檢測，纖維蛋白原（Fib）水平、凝血酶時間、凝血酶原時間檢測方法為免疫比濁法檢測；④檢查患者轉氨酶水平。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產后出血量2、24 h水平比較

產后2 h和產后24 h出血量比較，較對照組，觀察組更少，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產后2 h和產后24 h出血量比較[(±s),mL]

表1 兩組產后2 h和產后24 h出血量比較[(±s),mL]

組別 產后2 h 產后24 h觀察組（n=96）對照組（n=96）t值P值235.47±28.91 373.35±45.84 24.928＜0.05 164.35±45.46 268.93±38.98 17.111＜0.05

2.2 兩組惡露持續時間、宮縮頻率和持續時間比較

觀察組惡露持續時間、宮縮頻率、持續時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組惡露持續時間、宮縮頻率、持續時間比較（±s）

表2 兩組惡露持續時間、宮縮頻率、持續時間比較（±s）

組別 惡露持續時間（d）宮縮頻率（次/min）宮縮持續時間（h）觀察組（n=96）對照組（n=96）t值P值14.32±2.98 20.79±3.71 13.322＜0.001 0.29±0.13 3.63±0.34 89.903＜0.001 1.28±0.76 4.52±0.34 38.129＜0.001

2.3 兩組治療前后凝血酶時間、凝血酶原時間、Fib、D-二聚比較

兩組治療前血漿D-二聚體、Fib水平、凝血酶時間、凝血酶原時間比較差異無統計學意義（P>0.05）；兩組治療后血漿D-二聚體、Fib水平、凝血酶時間、凝血酶原時間較治療前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后D-二聚體、Fib水平、凝血酶時間、凝血酶原時間低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后凝血酶時間、凝血酶原時間、Fib、D-二聚比較（±s）

表3 兩組治療前后凝血酶時間、凝血酶原時間、Fib、D-二聚比較（±s）

注：與治療前同組比較，*P＜0.05

組別觀察組（n=96）對照組（n=96）t值P值D-二聚體（mg/L）治療前 治療后 治療前Fib（g/L）3.62±0.31 3.59±0.38 0.599＞0.05（1.32±0.24）*（2.28±0.39）*20.540＜0.05 4.46±0.53 4.51±0.64 0.590＞0.05（2.78±0.35）*（3.63±0.51）*13.464＜0.05治療后 治療前13.62±0.31 13.59±0.38 0.599＞0.05凝血酶時間（s）治療后（10.32±0.24）*（12.28±0.39）*41.937＜0.05凝血酶原時間（s）治療前 治療后34.46±0.53 34.51±0.64 0.590＞0.05（22.78±0.35）*（28.63±0.51）*92.666＜0.05

2.4 兩組治療后安全性比較

在轉氨酶升高方面，觀察組出現1例，占1.04%，對照組出現3例，占3.13%，兩組比較，差異無統計學意義（χ2=0.255，P>0.05）。

3 討論

產后出血是剖宮產術后常見的一種并發癥，主要指胎兒娩出24 h內剖宮產產婦出血量超過1 000 mL，是導致孕產婦死亡的一個主要因素。有研究結果認為，再次妊娠產婦由于妊娠瘢痕的原因，會增加產后出血的概率[7]。相比于陰道分娩，剖宮產產后失血量增加了500 mL左右，且產后出血時間較長，甚至破壞產婦陰道內的微生物環境，增加產后婦科病的發生率，降低產后體驗。國家計生政策放開以后，很多家庭制訂了二孩計劃，而初產后的瘢痕，不僅會增加再次妊娠產婦的子宮負擔，而且會增加產婦的術后出血發生率[8-9]。存在瘢痕子宮產婦會出現腹腔粘連、胎盤植入和宮縮乏力等癥狀，降低子宮、陰道的收縮能力。如果存在宮縮頻率降低，子宮壁血管阻塞的情況，會造成凝血功能存在障礙，在妊娠時大力的作用下，出現子宮撕裂。在瘢痕子宮的情況下，再次妊娠產婦的子宮下段，或者軟產道損傷會出現嚴重拉傷，進而導致子宮出血問題[10]。因此，改善子宮凝血功能，降低胎盤植入率，不僅可以降低產后出血發生率，而對瘢痕子宮產婦產后安全，提高產后體驗具有重要意義?？s宮素屬于一種多肽激素，通過肌內注射被人體吸收，并作用于子宮平滑肌相應受體，不僅可以增強子宮節律性收縮強度，而且可以增加收縮頻率，整體增強子宮收縮功能，降低子宮粘連、胎盤植入的發生率。但是，縮宮素的藥效發揮時間較短，且縮宮素受體飽和后，即使增加藥物劑量，也難以繼續維持子宮收縮效果[11-12]。同時，縮宮素會干擾增加產婦自身激素的分泌，抑制外周神經興奮，增加產婦抑郁、失眠和焦慮，不良后果比較明顯。

馬來酸麥角新堿是半合成的一種麥角生物堿藥物，常用于改善子宮收縮，具有刺激子宮平滑肌作用，興奮平滑肌，該藥物不僅具有收縮作用，還可以對平滑肌纖維血管起到機械性壓迫作用，可有效預防和控制產后出血[13]。此外，馬來酸麥角新堿對子宮平滑肌具有選擇性，可直接作用于子宮平滑肌，持久性高且作用于，聯合宮縮素可發揮協同作用，從而提高預防和治療效果。同時，馬來酸麥角新堿的藥代半衰期較短，并不會增加肝腎負擔。另外，該藥物并不會抑制外周神經興奮，并無睡眠障礙、焦慮和產后抑郁等不良反應出現。馬來酸麥角新堿屬于天然植物堿，可以持續對產婦子宮進行刺激，且不會出現耐藥性。在用藥過程中，產婦并無惡心、嘔吐、腸胃功能紊亂等問題，服藥安全性較高，產婦服藥依從性較好。魏凌燕等[14]研究中對90例瘢痕子宮再次剖宮產產婦為例，應用縮宮素治療的45例為對照組，宮縮素+馬來酸麥角新堿治療的45例患者為觀察組，結果顯示，觀察組產后2、24 h產后出血量（400.31±19.08）、 （462.49±27.61）mL 低 于 對 照 組（567.29±21.72）、（822.51±30.18）mL（P＜0.05），證實了馬來酸麥角新堿應用的有效性。該文研究結果顯示，觀察組產后2 h和產后24 h出血量（235.47±28.91）、（164.35±45.46）mL少于對照組（373.35±45.84）、（268.93±38.98）mL（P＜0.05），該結果與上述報道結果具有一致性，故而提示馬來酸麥角新堿可降低產后2 h和24 h出血量；觀察組惡露持續時間、宮縮頻率、持續時間短于對照組（P＜0.05），提示馬來酸麥角能抑制出血，降低出血對宮頸的刺激，減少宮縮頻率，縮短宮縮時間，以及惡露儲量，將此產后婦科疾病的出現率，與國內研究一致[15-17]。

近年來研究表明，瘢痕產婦的血液高凝與產后出血關系緊密[18-19]，主要是由于剖宮產刀口造成子宮瘢痕，影響子宮的供血功能。D-二聚體和Fib主要是反映機體凝血功能常用指標，參與到血小板的凝血過程。D-二聚體主要是一種交聯纖維蛋白的降解產物，其濃度升高則提示機體纖溶亢進及高凝狀態，對預測瘢痕子宮產婦的產后出血具有一定作用，也是瘢痕子宮凝血功能異常的重要提示指標。Fib主要由肝臟合成，其濃度升高時，會增加血小板的凝血功能，容易形成血栓[20]。凝血酶時間、凝血酶原時間是檢查凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、X活動指標，是重要的凝血功能指標，也是瘢痕子宮凝血功能的重要提示指標?；罨糠帜笗r間是激活凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的時間，是內源性凝血功能改善的總要指標[21]。臨床上及時糾正產婦血漿D-二聚體、Fib水平，以及凝血酶時間、凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間，對于預防和治療產后出血具有重要意[22]。該文研究結果顯示，觀察組治療后血漿D-二聚體、Fib水平、凝血酶時間、凝血酶原時間低于對照組，故而提示馬來酸麥角新堿可降低血漿D-二聚體、Fib水平，縮短凝血酶時間、凝血酶原時間，提高活化部分凝血酶時間改善幅度。由此說明，馬來酸麥角新堿對于瘢痕子宮產婦的凝血功能有改善性作用，并在增加縮宮頻率的情況下，降低凝血功能障礙的發生率。目前，臨床上尚無有關馬來酸麥角新堿對轉氨酶升高方面影響研究。該文研究結果顯示，在轉氨酶升高方面，觀察組出現1例，占1.04%，對照組出現3例，占3.13%，提示馬來酸麥角新堿的安全性較好，與縮宮素聯合使用，可以減少縮宮素的用量，降低縮宮素的臨床不良反應，與國內研究結果一致[23]。

綜上所述，馬來酸麥角新堿在行剖宮產術的瘢痕子宮產婦產后出血中效果良好，可改善患者凝血功能，而且可以提高宮縮，降低惡露量，提高產后的安全性和妊娠體驗，值得臨床借鑒。