醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算與信息化建設(shè)問題研究

徐琦，侯德智

1.山東大學齊魯醫(yī)院計財處結(jié)算中心，山東濟南 250012；2.山東大學齊魯醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)中心，山東濟南 250012

在我國經(jīng)濟快速發(fā)展的帶動下，我國醫(yī)療保障體制也愈加完善，因此，醫(yī)院在醫(yī)保結(jié)算工作中也需要與時俱進跟上政策發(fā)展，提高醫(yī)保費用的結(jié)算工作效率，真正做到便民、惠民，通過構(gòu)建醫(yī)保結(jié)算信息化系統(tǒng)可以實現(xiàn)這一點。故此，該文主要圍繞醫(yī)保費用結(jié)算在信息建設(shè)進行論述，首先，對醫(yī)保費用結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)的作用進行簡要論述，同時對我國醫(yī)保建設(shè)系統(tǒng)的發(fā)展進行闡述。 其次，對我國目前醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)使用中存在的問題進行分析。 再次，對醫(yī)保結(jié)算信息建設(shè)中的重要環(huán)節(jié)做出介紹，并提出醫(yī)保結(jié)算信息化系統(tǒng)使用中的建議，為醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)的設(shè)計和實現(xiàn)提供依據(jù)。 最后，對現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的設(shè)計提出具體的方案。

1 醫(yī)保費用結(jié)算系統(tǒng)的作用

醫(yī)保費用結(jié)算具體來說，主要包括醫(yī)保患者的門診（門規(guī)、大病）統(tǒng)籌、住院患者的醫(yī)保信息登記、治療費用結(jié)算等。在開展過程中雖是服務(wù)于患者，但實際上與患者家屬的接觸和溝通較多。目前，我國各項社會制度愈加完善，醫(yī)療改革也在不斷深入，因此各地區(qū)也出現(xiàn)了不同形式的醫(yī)療參保形式，使人們的健康更具保障。 但是在此背景下，醫(yī)保結(jié)算工作也更加復雜，對相關(guān)工作人員和患者帶來很大的時效性問題。 因此，為了解決這一問題，就需要加強研究最高效率的結(jié)算方式。其中，信息系統(tǒng)的出現(xiàn)可以極大地優(yōu)化這一問題，通過信息化系統(tǒng)構(gòu)建醫(yī)保結(jié)算體系，可使醫(yī)保費用結(jié)算、對賬核算的工作更加高效、高質(zhì)。

2 醫(yī)保信息建設(shè)系統(tǒng)的發(fā)展

我國醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)的工作整體較為緩慢，基本是隨醫(yī)療保險制度的變化而變化。 具體來說，最初醫(yī)保信息建設(shè)在一些經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的醫(yī)院使用，但是目前隨著國情、經(jīng)濟制度的變化，已逐步擴大到全國。 但是，在實際過程中存在一些問題，致使醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)不能統(tǒng)一，這一問題主要是各省級地區(qū)資金等受到不同方面的限制，加之我國各地區(qū)醫(yī)療保險政策存在差異化的現(xiàn)象，致使醫(yī)療保險系統(tǒng)的建設(shè)仍然存在不統(tǒng)一的現(xiàn)象，使得我國醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)一直呈現(xiàn)出零散化。 近年來，隨著醫(yī)保制度的不斷完善，我國人社部建立了社保信息系統(tǒng)核心平臺，并先后發(fā)布了《社會保險藥品分類與代碼行業(yè)標準》和《社會保險醫(yī)療服務(wù)項目分類與代碼行業(yè)標準》。面對這種醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)的格局，人社部也提出了三步走的思路：①由市級進行統(tǒng)籌；②解決省內(nèi)異地就醫(yī)問題；③解決異地跨省就醫(yī)的問題。 根據(jù)上述三步走的思路來看，主要是進行三個步驟，即市內(nèi)縣級進行醫(yī)保數(shù)據(jù)的對接、省內(nèi)市級數(shù)據(jù)對接和省間數(shù)據(jù)對接。其中，市內(nèi)縣級數(shù)據(jù)對接是基礎(chǔ)，省內(nèi)市級數(shù)據(jù)對接是核心，省間數(shù)據(jù)對接是最終目的。

3 醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)使用中存在的問題

3.1 醫(yī)院缺乏診療記錄

在醫(yī)保結(jié)算中，患者的各項診療記錄十分重要，是進行結(jié)算的依據(jù)。 根據(jù)目前情況來看，多數(shù)醫(yī)院在醫(yī)保結(jié)算過程中診療記錄的完整性不夠。雖然患者在入院之后就建立了個人醫(yī)療檔案，并對患者在院間的一切就診活動進行醫(yī)保的登記記錄。但是在實際中仍然存在混亂現(xiàn)象，主要是由于缺乏完善、科學的制度監(jiān)督和約束，致使患者的各種醫(yī)護資料不能及時快速地錄入到系統(tǒng)中，增加了醫(yī)護人員的工作難度，應及時進行相應監(jiān)管，具體信息包括患者的用藥情況、檢查項目、住院時長和費用等。

3.2 患者醫(yī)保信息不均衡

患者醫(yī)保信息的全面性和準確性是醫(yī)保結(jié)算的重要前提。 但是在醫(yī)保結(jié)算過程中，醫(yī)保結(jié)算的準確性有待提高。 出現(xiàn)這一問題的根本原因是與患者的溝通不順暢，導致雙方信息不對等。 在這種情況下即使構(gòu)建科學、系統(tǒng)的醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)也是難以實現(xiàn)高質(zhì)量結(jié)算的。甚至會因為溝通不協(xié)調(diào)出現(xiàn)騙保現(xiàn)象，嚴重浪費了醫(yī)院的醫(yī)療資源。

3.3 費用單據(jù)不清晰

根據(jù)目前我國醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算現(xiàn)狀來看，費用單據(jù)結(jié)算不清晰十分常見，導致醫(yī)保結(jié)算的效率和質(zhì)量受到阻礙。這與醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算中體系以及信息模塊的建設(shè)有很大關(guān)系。比如部分醫(yī)院在設(shè)計醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)時，沒有詳細解讀國家醫(yī)保政策的要求，對藥物的收費標準和分類了解不夠透徹，導致在建立信息模塊時出現(xiàn)混亂現(xiàn)象，這也使得患者在醫(yī)保結(jié)算過程中滿頭霧水，無法滿足患者的需求，嚴重時雙方還會出現(xiàn)沖突，對患者、醫(yī)保基本制度的權(quán)威、醫(yī)院的形象都會帶來消極的影響。

3.4 缺乏有效的監(jiān)督機制

監(jiān)督機制是確保醫(yī)保信息化結(jié)算各項流程的順利落實。 分析醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算中存在的問題發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院沒有對結(jié)算工作進行科學的監(jiān)督。究其根本則是與醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導者對醫(yī)保結(jié)算工作的重視度不夠，致使醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算的相關(guān)的核算審核和監(jiān)督機制較為匱乏。 除此之外，在醫(yī)保結(jié)算中，對于醫(yī)保結(jié)算相關(guān)管理人員的管理也不夠完善，不能全面、深入地規(guī)范醫(yī)保結(jié)算工作模式，導致醫(yī)院出現(xiàn)結(jié)算混亂現(xiàn)象，不能很好地將醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)地利用起來。

4 醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算信息建設(shè)中的重要環(huán)節(jié)

信息系統(tǒng)也是有生命的，并且信息系統(tǒng)是有功能性價值的。根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)的特點來看，可將其分為以下幾個周期。

（1）可行性研究：醫(yī)保結(jié)算建設(shè)的可行性，這是信息系統(tǒng)建設(shè)最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。 然而由于我國醫(yī)保信息系統(tǒng)起步較晚， 致使各地方醫(yī)保信息系統(tǒng)還沒有進行統(tǒng)一，且各地方信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)較小，系統(tǒng)復雜性較小，因此在開展醫(yī)保費用結(jié)算信息化建設(shè)中，很難保證各項信息系統(tǒng)是一致的，這對患者的結(jié)算以及異地結(jié)算會帶來一定的問題。

（2）需求分析：醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)的構(gòu)建目的是為了實現(xiàn)高效率的結(jié)算服務(wù)。因此，就需要分析其需求，將其作為醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)建設(shè)中的重要部分，但也是存在問題的部分。

（3）概要設(shè)計：在此過程中，應根據(jù)可行性研究、需求下分析為基礎(chǔ)，設(shè)計出符合醫(yī)保系統(tǒng)的方案。同時，還要對計算機信息系統(tǒng)中的各個方面進行詳細的設(shè)計，確定好程序系統(tǒng)該由哪些模塊組成以及各個模塊之間的關(guān)系和聯(lián)系。對此，還需要系統(tǒng)的設(shè)計者從全面性的角度及逆行考慮，并且要根據(jù)醫(yī)保結(jié)算各個部門的職能設(shè)計每個模塊的權(quán)限，使每一個人員都具有相對應的權(quán)限。通過設(shè)計相應的制度，保證每一個環(huán)節(jié)的人員都按照相應的職責進行。該環(huán)節(jié)也是信息系統(tǒng)建設(shè)頂層設(shè)計的第一步，也是最核心的內(nèi)容，所以還應明確以下幾點：①規(guī)范業(yè)務(wù)流程，具體要參照當?shù)氐尼t(yī)保政策，同時為了保證后期可以繼續(xù)優(yōu)化和調(diào)整，還應該保留優(yōu)化的余地。 因此在這一環(huán)節(jié)中主要是根據(jù)醫(yī)保工作的要求制訂全面、細化的流程，特別是城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險政策和經(jīng)辦管理都需要進行詳細的登記和記錄。 ②明確信息內(nèi)容，在醫(yī)保結(jié)算過程中，從患者前來醫(yī)院就診時，各個信息也就出現(xiàn)了，且在患者后續(xù)的就診中，會出現(xiàn)大量不同種類的信息，如何提煉這些信息，明確信息屬性之間關(guān)系都應該盡快確定。③醫(yī)保信息與業(yè)務(wù)聯(lián)系。在這一環(huán)中，相關(guān)設(shè)計工作者應進行實際的調(diào)查和走訪，了解基層的需求，最大程度地進行實現(xiàn)。④預留技術(shù)接口，將各種技術(shù)應用到其中，并且還要最大程度地提供資金支持，引進這些基礎(chǔ)，同時還要預留相關(guān)接口，便于以后信息技術(shù)的升級。

（4）詳細設(shè)計階段：這一環(huán)節(jié)中的主要任務(wù)是將解決辦法具體化，也就是如何具體地實現(xiàn)這個系統(tǒng)的關(guān)鍵問題，例如詳細的規(guī)格說明，以及上述提到的國家標準等。此外，醫(yī)保系統(tǒng)中格式的設(shè)計、數(shù)據(jù)端口的設(shè)計等都要進行明確。包括《社會保險藥物分類與代碼行業(yè)標準》以及《社會保險醫(yī)療服務(wù)項目分類與代碼行業(yè)標準》等，都需要醫(yī)保部門和工信部門、衛(wèi)生部門和全社會的參與和關(guān)注。

（5）實現(xiàn)階段：在這一環(huán)節(jié)中，相關(guān)設(shè)計人員工作人員必須要寫出易于理解、容易維護的醫(yī)保信息系統(tǒng)程序模塊。

（6）測試：待完成上述5 個環(huán)節(jié)后就需要對信息建設(shè)進行測試，了解醫(yī)保信息系統(tǒng)是否能滿足預定要求。在測試中一旦發(fā)現(xiàn)模塊出現(xiàn)問題，或者是使用中出現(xiàn)的問題，就需要及時地進行優(yōu)化調(diào)整。

（7）維護：醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)完成后并不代表就完成了，還需要一直進行維護管理，使醫(yī)保計算信息系統(tǒng)可以持續(xù)地滿足用戶的要求。

5 醫(yī)保結(jié)算信息化的應用的建議

5.1 醫(yī)院應構(gòu)建完善的結(jié)算制度

應從以下兩個方面進行：①醫(yī)院在利用信息化管理時，為了全面地掌握患者的基礎(chǔ)信息，應利用信息化的手段及時地記錄患者的病歷、檢查報告、用藥單據(jù)等，為后期的醫(yī)保結(jié)算工作夯實數(shù)據(jù)信息。②要建立以有效溝通為目標的交流機制，這樣一來患者在治療中如果要進行繳費，那么則由醫(yī)護人員根據(jù)患者的收費項目與患者的家屬進行溝通，包括檢查和用藥等，使患者和家屬了解診治信息，讓患者和家屬知道繳費項目的去處，提高醫(yī)保結(jié)算的真實性。

5.2 重視醫(yī)保報銷病種與比例的公示

在信息化醫(yī)保結(jié)算中，醫(yī)院相關(guān)負責部門應及時關(guān)注國家醫(yī)保政策導向，了解醫(yī)保報銷病種與比例，但只有醫(yī)院相關(guān)部門了解是不夠的，還需要加大宣傳，對報銷病種、報銷比例進行公示，具體可以通過宣傳手冊、宣傳欄目以及宣傳欄的方式進行，同時醫(yī)院在進行結(jié)算時也需要嚴格地按照國家規(guī)定的結(jié)算標準和計價進行收費，使整個醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)可以公開透明，提高患者的治療滿意度。

5.3 熟悉運用信息化結(jié)算系統(tǒng)完善清單管理

在此過程中，醫(yī)院還需要完善醫(yī)保費用結(jié)算的清單管理。簡而言之是指醫(yī)保管理部門應對患者每天的用藥和治療情況進行當天的結(jié)算，也就是日清單結(jié)算，這種方式下醫(yī)保結(jié)算質(zhì)量也更高，避免集中結(jié)算增加醫(yī)保結(jié)算人員的工作量，從而大大提高醫(yī)保結(jié)算工作效率，以及醫(yī)保管理的信息化程度。 另外，在利用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)時，科學控制患者的住院費用，如在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中構(gòu)建醫(yī)保申報平臺，使患者可以自行進行申報，從而提高醫(yī)保結(jié)算的質(zhì)量， 使得醫(yī)院的整體服務(wù)質(zhì)量得到提高。

5.4 完善醫(yī)保結(jié)算審核與監(jiān)督制度

醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算信息化中，應該完善醫(yī)保結(jié)算審核與監(jiān)督制度，同時還要確保醫(yī)保結(jié)算審核的順利落實。在此過程中，應首先建立醫(yī)保結(jié)算審核與監(jiān)督部門，并賦予該部門的審核和監(jiān)督權(quán)。具體來說，該部門在日常的工作中，主要是通過獲取患者的診療記錄和病歷資料，對患者的用藥情況進行詳細的核查和驗證，從而發(fā)現(xiàn)其中是否存在亂收費現(xiàn)象。 一旦在核查中發(fā)現(xiàn)亂收費的情況，就需要第一時間找到相關(guān)負責人，根據(jù)相關(guān)懲治制度進行處理，從而使得結(jié)算體現(xiàn)出透明性，使老百姓更加放心。

6 醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的設(shè)計與實現(xiàn)

6.1 系統(tǒng)的設(shè)計與實現(xiàn)

目前部分醫(yī)院在醫(yī)保結(jié)算中存在信息不清晰的現(xiàn)象。因此，為了避免這一問題，就應該根據(jù)醫(yī)保結(jié)算信息化使用的建議要求設(shè)計結(jié)算信息系統(tǒng)。 具體來說，在醫(yī)院設(shè)計結(jié)算信息系統(tǒng)時，就需要構(gòu)建系統(tǒng)模型，實現(xiàn)患者信息、費用明細等信息數(shù)據(jù)的請求、轉(zhuǎn)換，如此一來省社保結(jié)算中心進行轉(zhuǎn)發(fā)、存儲后可以達到各地區(qū)的社保結(jié)算平臺，再經(jīng)過處理反饋給社保平臺，再次被轉(zhuǎn)發(fā)、存儲，最終達到所在醫(yī)院對患者進行結(jié)算，使患者得到高質(zhì)量的結(jié)算服務(wù)。

6.2 網(wǎng)絡(luò)及硬件改造

在醫(yī)保結(jié)算過程中，患者轉(zhuǎn)院或回參保地繼續(xù)治療是常見現(xiàn)象，那么在這種情況下的醫(yī)保結(jié)算中，就需要實現(xiàn)異地信息互通、數(shù)據(jù)實時交互，保證醫(yī)療保險管理系統(tǒng)和醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的完整性和獨立性以及數(shù)據(jù)的同步和一致性，才能使患者的醫(yī)保信息更加均衡。 因此，在該環(huán)節(jié)的信息建設(shè)中，可通過改造網(wǎng)絡(luò)，比如在醫(yī)院放置一臺裝有2 塊網(wǎng)卡的服務(wù)器作為異地醫(yī)保前置服務(wù)器的軟路由。其中，將一塊網(wǎng)卡接入到HIS 信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，另一塊網(wǎng)卡則接入中國移動專用設(shè)備，通過專用10 MB 帶寬線路與省社保節(jié)點聯(lián)通，如此一來就可以直接通過省中心節(jié)點與異地醫(yī)保中心進行數(shù)據(jù)的即時通訊，通過網(wǎng)絡(luò)傳送客戶端推送數(shù)據(jù)到異地醫(yī)保中心，并接受來自異地醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)，發(fā)往相應的客戶端。

6.3 軟件接口改造

軟件接口改造主要通過統(tǒng)一調(diào)用COM 接口的方式，建立公用的數(shù)據(jù)交換標準，這樣定點醫(yī)院則可以通過系統(tǒng)接口軟件進行結(jié)算的服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)保的實時結(jié)算。具體流程見圖1。

圖1 調(diào)用流程

其中HIS 應用啟動調(diào)用初始化函數(shù)，進行醫(yī)保交易處理初始化，調(diào)用成功后才能進行其他交易處理。其次，則是通過接口處理交易主函數(shù)，完成所有醫(yī)保支付業(yè)務(wù)的處理，包括身份識別、就診登記、費用明細處理、費用結(jié)算等24 個交易種類，使得費用單據(jù)更加清晰明了。最后在HIS 應用退出時調(diào)用接口釋放函數(shù)。

6.4 系統(tǒng)的應用

系統(tǒng)的應用中主要包括3 個部分，即業(yè)務(wù)處理、報表、系統(tǒng)。 ①在業(yè)務(wù)處理的環(huán)節(jié)，為了避免醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中存在的問題，首先需要相關(guān)人員做好患者的個人登記，例如日常出入院登記、費用上傳、結(jié)算等交易業(yè)務(wù)，保證患者的就診記錄清晰明了。 其次，對于住院時間較長的患者，如80～190 d 的患者要進行查驗和處理，申請增加定額。再次，在住院期間要做好患者信息的登記，對患者的身份證號碼和醫(yī)保號碼、費用明細進行嚴格的核查和審核工作，對是否上傳費用進行審核篩選。 ②報表，在院患者一覽表，查詢異地醫(yī)保患者住院情況。 并且還要構(gòu)建醫(yī)療費用匯總表，用于統(tǒng)計每月報表。③系統(tǒng)，醫(yī)保標準目錄維護，省社保目錄的新增、刪除等工作十分重要。因此，醫(yī)院必須要具有醫(yī)保目錄對照表，對藥品、診療、服務(wù)項目的匹配進行嚴格的對照， 并將其上傳到系統(tǒng)中。除此之外，對于醫(yī)院與醫(yī)保特殊項目的對照中，還應該嚴格地按照地市的要求，醫(yī)院進行特殊項目匹配對照、科室字典對照、醫(yī)院與醫(yī)保科室名稱對照。 只有這樣才能解決目前醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中存在的問題。

7 結(jié)論

綜上所述，醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)具有重要的意義，但是由于我國醫(yī)保系統(tǒng)發(fā)展較慢，致使在使用中存在問題，出現(xiàn)診療記錄匱乏、醫(yī)保信息不均衡、費用單據(jù)不清晰、用藥價格更新不及時等問題。 因此，這就需要在醫(yī)保信息建設(shè)過程中了解醫(yī)保結(jié)算信息建設(shè)中的重要部分以及實際使用中存在的問題，以此為基礎(chǔ)，設(shè)計醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)，解決醫(yī)保結(jié)算使用中存在的問題，促使醫(yī)保的結(jié)算效率、質(zhì)量、準確性、服務(wù)質(zhì)量得到提高，從而進一步滿足各類人群的需求。