非阻塞性與阻塞性冠狀動脈心肌梗死臨床特征分析

汪若晨，戴宇翔,2， 葛均波*

1.復旦大學附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032 2.國家放射與治療臨床醫(yī)學研究中心，上海 200032

非阻塞性冠狀動脈心肌梗死(MINOCA)的特征為冠狀動脈造影顯示冠脈管腔狹窄<50%的心肌梗死。MINOCA具有較強的異質(zhì)性，有別于心肌梗死伴阻塞性冠脈疾病(MI-CAD)。一般認為，MINOCA潛在的病因包括不穩(wěn)定斑塊破裂、冠狀動脈自發(fā)夾層[1]、冠脈痙攣和微血管障礙。目前有關MINOCA的研究取得部分進展，但仍有限。這與MINOCA概念出現(xiàn)較新、疾病異質(zhì)性較強，且發(fā)病率在心肌梗死中占比較低有關。本研究旨在通過對比MINOCA和MI-CAD發(fā)病高危因素、實驗室指標、心電圖表現(xiàn)、心超表現(xiàn)、不良事件和短期預后等為有關MINOCA的進一步研究提供方向和思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年3月至2021年3月在復旦大學附屬中山醫(yī)院心臟介入中心接受冠脈造影檢查的838例心肌梗死的患者。納入標準：(1)符合臨床急性心肌梗死(包含ST段抬高型及非ST段抬高型心肌梗死)的診斷標準；(2)發(fā)病時間距離該次就診不超過7 d；(3)該次就診期間具有可追溯的冠脈造影記錄。排除標準：明確診斷為心肌炎、肺栓塞、心尖球形綜合征或其他非心肌梗死疾病。MINOCA診斷采用歐洲心臟病學會(ESC)于2018年發(fā)布的第4版心肌梗死通用定義[2]中的標準：(1)必須對心肌梗死做出明確診斷，標準同梗阻性冠心病引起的心肌梗死；(2)冠脈造影顯示非阻塞性冠狀動脈疾病，即在任何可能的梗死相關血管的造影中均未發(fā)現(xiàn)阻塞性冠狀動脈疾病(即冠狀動脈狹窄≥50%)，僅發(fā)現(xiàn)正常冠狀動脈(無狹窄或狹窄<30%)和(或)輕度冠狀動脈粥樣硬化(<30%狹窄<50%)；(3)臨床未發(fā)現(xiàn)其他引起心肌梗死的特殊疾病，如心肌炎和肺栓塞。經(jīng)過篩選，77例(9.19%)患者被納入MINOCA組，761例患者被納入MI-CAD組。

1.2 觀察指標 記錄所有研究對象入院后的臨床資料，包括人口學特征、冠心病危險因素(高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、吸煙史等)，脂代謝指標(總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、血常規(guī)指標(白細胞、中性粒細胞)、D-二聚體、超敏C反應蛋白，心電圖、心超等檢查。心肌肌鈣蛋白T(cTnT)在急診就診期間或術前測量，并記錄住院期間最高值。記錄患者住院期間的不良事件及預后。主要復合終點設定為：死亡、靶血管血運重建、腦梗死、心力衰竭和機械并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行分析；連續(xù)變量以±s 表示，符合正態(tài)分布時采用t檢驗，不符合正態(tài)分布時采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以n(%)表示，采用卡方檢驗。檢驗水準(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 MINOCA病因及發(fā)病危險因素 77例MINOCA患者中，冠脈痙攣13例、冠脈慢血流綜合征4例、冠脈自發(fā)夾層4例、其余未能明確病因的患者共56例。結(jié)果(表1)顯示：MINOCA組男性比例低于MI-CAD組(48.1%vs82.3%，P<0.001)，且男女分布基本持平；MINOCA組糖尿病史、高血壓史、吸煙史患者比例均低于MI-CAD組(P<0.001)；兩組間高脂血癥史差異無統(tǒng)計學意義。進一步將高脂血癥分為高三酰甘油血癥(n=43)和高膽固醇血癥(n=185)，在兩組間差異仍無統(tǒng)計學意義。MINOCA組和MI-CAD組中均無以上4類冠心病危險因素患者分別有27例(35.1%)和76例(10.0%，P<0.001)。

表1 兩組發(fā)病危險因素對比

2.2 實驗室指標 結(jié)果(表2)顯示：MINOCA組cTnT、NT-proBNP、白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)均低于MI-CAD組(P<0.001)。

2.3 心電圖、心超與造影情況 結(jié)果(表3)顯示：MINOCA組ST段抬高、室壁收縮活動異常患者比例均小于MI-CAD組(P<0.001)；MINOCA組LVEF高于MI-CAD組(P<0.001)。ST段抬高累及前壁、下壁、側(cè)壁、后壁及右室(部分病例同時累及多個室壁)的病例數(shù)在MINOCA組分別為6、8、3、3、3例，而在MI-CAD組分別為181、133、34、42、48例，室壁分布差異無統(tǒng)計學意義。MINOCA組多個室壁節(jié)段收縮活動異常的患者比例低于MI-CAD組[13(16.9%)vs423(55.6%)，P<0.001]。MINOCA組應用冠脈腔內(nèi)影像學檢查(包含血管內(nèi)超聲及光學相干斷層掃描)比例高于MI-CAD組[15(19.5%)vs67(8.8%)，P<0.001]。

表 2 兩組實驗室指標對比

表 3 兩組心電圖與心超指標對比

2.4 院內(nèi)不良事件 結(jié)果(表4)顯示：兩組住院期間心腦血管不良事件發(fā)生率及死亡率差異無統(tǒng)計學意義。MINOCA組患者未發(fā)生復合終點事件。

表 4 兩組住院期間不良事件及預后比較 n(%)

3 討 論

3.1 MINOCA發(fā)生率 由于異質(zhì)性及診斷水平的不同，以往研究中MINOCA在急性心肌梗死(AMI)中的占比波動于1%～15%。MINOCA-TR的多中心注冊報告[3]顯示，土耳其人群的發(fā)病率為6.7%；CMS和NCDR CathPCI注冊中心的研究[4]表明，在286 780例AMI患者中，16 849例(5.9%)為MINOCA患者。本研究中，MINOCA患者占9.19%。盡管MINOCA的診斷存在主觀干擾(如狹窄程度判斷)，但其發(fā)病率仍在10%上下波動。因此，隨著冠心病、心肌梗死患病率的快速升高及發(fā)病年輕化，對于這一部分“特殊類型”心肌梗死的進一步研究具有重要意義。此外，心尖球形綜合征(又稱Takotsubo綜合征)目前是否屬于MINOCA仍存在爭議，故本研究未納入該類病例。

3.2 MINOCA發(fā)病危險因素 以往研究[5-6]表明，與MI-CAD患者相比，MINOCA患者更年輕。本研究中，MINOCA組患者年齡低于MI-CAD組(約62.6歲vs65.7歲)，但差異無統(tǒng)計學意義，可能與MINOCA組樣本偏少有關。男性是冠心病、心肌梗死的重要危險因素，本研究中MI-CAD組男性占比很高(82.3%)，而MINOCA組中男女分布均衡，性別分布在兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。這也提示女性MINOCA發(fā)生風險與男性相當。

本研究中，MI-CAD組中高血壓、糖尿病及吸煙者比例高于MINOCA組(P<0.001)，提示MINOCA的發(fā)病機制可能與經(jīng)典的粥樣斑塊形成-破裂-血栓形成不同。以往研究[5]發(fā)現(xiàn)，MINOCA患者合并高脂血癥的比例較MI-CAD更低，但本研究中MINOCA組與MI-CAD組高脂血癥發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義，且兩組間高三酰甘油血癥及高膽固醇血癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，提示血清膽固醇及三酰甘油參與血管內(nèi)炎癥、全身炎癥，為兩類心肌梗死的共同上游危險因素。另外，MINOCA組無4類危險因素中任何一項的患者多于MI-CAD組，提示用于預測MI-CAD發(fā)病的危險因素可能并不能直接用于預測MINOCA的發(fā)生。而且，MINOCA的預后危險因子亦應區(qū)別于MI-CAD，進行獨立分析[7]。

3.3 相關檢查結(jié)果 相關實驗室指標可反映兩類心肌梗死的臨床治療情況及住院期間疾病的嚴重程度。本研究中，MI-CAD組術前及最高cTnT水平均高于MINOCA組(P<0.001)，說明MI-CAD患者的心肌損傷負荷高于MINOCA患者，同時提示較高的肌鈣蛋白水平更支持MI-CAD診斷。MI-CAD組患者的NT-proBNP水平亦高于MINOCA組(P<0.001)，進一步說明即使進行冠脈介入治療，MI-CAD患者的心功能損害也高于MINOCA。此外，MI-CAD組患者的白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)明顯高于MINOCA組，但兩組間hsCRP水平差異無統(tǒng)計學意義。以往研究表明，白細胞、中性粒細胞在急性心梗早期升高與白細胞遷移、巨噬細胞激活及凋亡相關[8-10]，而hsCRP評估冠心病、心肌梗死的發(fā)病風險及預測預后的作用較小[11-12]。上述結(jié)果表明，MINOCA患者的炎性反應可能較MI-CAD輕，但仍需進一步證實。兩組間D-二聚體水平差異無統(tǒng)計學意義，提示血栓形成機制在MINOCA的發(fā)病中的作用弱于MI-CAD。

在首診心電圖結(jié)果的對比中，盡管納入了大量非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者，但MI-CAD組ST段抬高患者比例仍高于MINOCA組(P<0.001)，提示MINOCA造成完全血流阻斷、心外膜心肌缺血的機會小于MI-CAD，同時提示ST段抬高更加支持MI-CAD診斷。兩組ST段抬高累及心室節(jié)段分布差異無統(tǒng)計學意義。而在心超檢查結(jié)果中，MI-CAD組室壁運動障礙及累及多個室壁運動障礙的發(fā)生率均顯著高于MINOCA組(P<0.001)。MINOCA組患者的LVEF也高于MI-CAD組，進一步說明MI-CAD引起的心肌損傷、心功能受損程度較MINOCA更嚴重，但兩組受累節(jié)段分布差異無統(tǒng)計學意義。

此外，本研究結(jié)合病史及冠脈造影結(jié)果，分析了MINOCA組患者的病因，其中冠脈痙攣13例、冠脈慢血流綜合征4例、冠脈自發(fā)夾層4例、其余未能明確病因的患者共56例。考慮安全問題，各病例診斷時均未行乙酰膽堿試驗，而采用冠脈內(nèi)注射硝酸甘油等擴張血管藥物作為替代方法，故MINOCA組冠脈痙攣均為臨床診斷。MINOCA組使用冠脈腔內(nèi)影像學檢查的患者比例高于MI-CAD組，但仍較低，僅19.5%，對易損斑塊破裂的檢出率也較低，提示術者對MINOCA患者進行冠脈檢查時應更加積極地尋找心梗原因，并加強對冠脈腔內(nèi)影像學檢查的應用。心臟磁共振檢查是診斷心肌梗死診斷的重要方法，能同時檢測心肌活動、組織形態(tài)、心肌水腫和心肌灌注，并能準確評估心臟舒張充盈情況。對于原因不明的MINOCA，應積極完善心臟磁共振檢查。

3.4 住院期間不良事件 MI-CAD組住院期間各項不良事件發(fā)生率都高于MINOCA組，但差異無統(tǒng)計學意義，可能的原因之一是患者住院時間較短，發(fā)生并發(fā)癥的機會較少。其中MI-CAD組死亡和靶血管血運重建、腦梗死、心力衰竭和機械并發(fā)癥的復合事件發(fā)生風險大于MINOCA組，提示MINOCA患者首次就診時的病情輕于MI-CAD。

綜上所述，本研究提示，MINOCA發(fā)病不具有明顯的性別傾向，危險因素也與MI-CAD不同，心臟損害較MI-CAD輕且短期預后較好。增加冠脈腔內(nèi)影像學檢查和心臟磁共振檢查有助于明確MINOCA病因。進一步的研究中，將對納入的MINOCA患者進行規(guī)律隨訪，為該類心肌梗死預后預測因子的篩選、抗栓治療方案的優(yōu)化及中長期預后評估提供依據(jù)。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。