經皮椎間孔鏡技術對腰椎間盤突出癥患者的療效及對機體氧化應激水平的影響

黃 濤， 趙 毅， 丁 徐， 張前法， 楊 軼， 費琴明

1.復旦大學附屬中山醫院吳淞醫院骨科，上海 200940 2.復旦大學附屬中山醫院骨科，上海 200032

腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤中髓核、纖維環等出現不同程度退行性改變，且纖維環在外力作用下破裂后單獨或連同髓核、軟骨終板脫出于后方或椎管內，并壓迫相鄰的竇椎神經和脊神經根，導致出現疼痛、肢體麻木等癥狀[1]。腰椎間盤突出癥常由腰椎間盤退變或外傷引起[2]，影響患者的日常生活和工作。

椎板開窗手術是腰椎間盤突出癥首選手術治療方法，使醫生能在直視下切除病變組織，進而改善患者腰椎功能。但是，該術式具有一定的風險、創傷性，術后醫源性腰背痛發生率較高。經皮椎間孔鏡技術作為一種微創治療方法，具有創傷小、局麻下手術、術后恢復快等優點，能使患者獲得良好的預后[3]。既往研究[4]表明，與傳統椎板開窗術相比，經皮椎間孔鏡技術后患者并發癥發生率更低。由于在經皮椎間孔鏡技術中用特殊的環鋸擴大椎間孔，并借助工作通道直達病灶髓核部位完成減壓，進而能獲得良好的預后。有研究[5]發現，經皮椎間孔鏡技術能改善腰椎間盤突出癥患者氧化應激反應。本研究進一步探討了經皮椎間孔鏡技術對腰椎間盤突出癥患者的療效及對其氧化應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇復旦大學附屬中山醫院吳淞醫院骨科2017年1月至2020年6月收治的136例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，按照隨機數字表法將其分為2組，各68例。對照組采用椎板開窗術，男性41例、女性27例，年齡31～74歲，平均(54.38±6.81)歲；病程8～36個月，平均(15.49±6.62)個月；椎間盤突出節段：L3～4段6例，L4～5段40例，L5～S1段22例。觀察組采用經皮椎間孔鏡技術，男性37例、女性31例，年齡25～76歲，平均(55.11±6.88)歲；病程6～29個月，平均(13.51±6.65)個月；椎間盤突出節段：L3～4段4例，L4～5段48例，L5～S1段16例。兩組患者一般資料差異無統計學意義。本研究已獲得本院倫理委員會批準(2016-Y-15)及患者知情同意。

1.2 納入、排除標準 納入標準：(1)符合腰椎間盤突出癥診斷標準[6]，均經CT/MRI檢查確診；(2)均經3個月保守治療無效，擬行椎板開窗術治療或經皮椎間孔鏡技術治療，且患者均可耐受。排除標準：(1)伴有脊柱滑脫、椎管內伴有嚴重粘連或精神異常者；(2)嚴重肝腎功能異常、凝血功能異常或伴有重要臟器功能障礙者；(3)存在手術禁忌、伴有自身免疫系統疾病者。

1.3 手術方法 椎板開窗術：所有患者均行全身麻醉，麻醉生效后常規消毒、鋪巾。患者取俯臥位，以病變節段為中心，作后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織。沿骨膜剝離椎旁肌，鈍性分離組織，暴露椎板及關節突，咬除上位椎體部分椎板，充分暴露神經根、硬膜囊并保護；暴露并摘除突出的髓核組織，清除椎間盤內病變髓核，確認神經根徹底松解。留置引流，逐層關閉傷口。

經皮椎間孔鏡技術：患者取俯臥位，在C臂機X線下進一步確定病變椎節段，標記后常規消毒、鋪巾，給予0.5%利多卡因局部麻醉，并將穿刺針置入靶部位(穿刺點在正位X線片上位于椎弓根內側緣連線外側，在側位X線片上位于相鄰椎體后緣連線)。根據患者具體情況選擇進針路線，穿刺成功后將針芯拔出，并置入導絲，于穿刺點作長8 mm的小切口，逐級置入擴張導管，建立工作通道，將導絲退出；連接光源、閉式灌洗管道后，擴大工作通道，行椎間孔成形，在內鏡下探查并用髓核鉗將突出的髓核摘除，松解神經根，雙極射頻止血并進行纖維環成形。再次確認神經根周圍松解徹底，無活動性出血。無需引流，縫合切口。術畢即可囑患者行直腿抬高試驗確認手術效果。

1.4 觀察指標 (1)腰椎功能、疼痛評分：治療前、治療后1個月采用Oswestry功能障礙指數(ODI；分值越低，效果越佳)、疼痛視覺模擬評分(VAS；分值越低，效果越佳)、日本骨科協會評估治療(JOA)腰椎評分(分值越高，效果越佳)、直腿抬高角度對患者腰椎功能及疼痛進行評估。(2)生化指標：治療前、治療后1個月取外周空腹血3 mL，離心后采用酶聯免疫吸附試驗測定患者一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)、白細胞介素6(IL-6)水平；采用免疫比濁法測定患者超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平。(3)并發癥發生率：術后感染、切口愈合不良、感覺功能改變、血腫及臟器損傷發生率。

2 結 果

2.1 兩組腰椎功能及VAS評分比較 結果(表1)表明：兩組治療前腰椎功能各指標及VAS評分差異無統計意義；治療后1個月，觀察組ODI、VAS評分低于對照組(P<0.05)，JOA及直腿抬高角度高于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者腰椎功能及VAS評分比較 n=68，

2.2 兩組生化指標比較 結果(表2)顯示：兩組治療前氧化應激及炎癥因子水平差異無統計意義；治療后1個月，觀察組NO、SOD水平高于對照組(P<0.05)，IL-6、hs-CRP水平低于對照組(P<0.05)；治療后3個觀察組NO[(48.76±2.54) μmol/Lvs(71.22±5.31) μmol/L] 、SOD[(51.13±2.13) mU/Lvs(82.32±6.49) mU/L]低于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組手術安全性比較 結果(表2)顯示：兩組術后感染、切口愈合不良、感覺功能改變、血腫及臟器損傷發生率差異均無統計意義。

表 2 兩組患者生化指標比較 n=68，

表 3 兩組患者術后并發癥發生率比較 n=68，n(%)

3 討 論

腰椎間盤突出癥屬于臨床常見疾病，發病率達18.0%，且近年來呈上升趨勢，不僅會增加社會負擔，亦可影響患者的勞動能力[7]。近年來，經皮椎間孔鏡技術在腰椎間盤突出癥患者中得到應用，且效果理想[8]。本研究中，觀察組治療后1個月ODI、VAS評分低于對照組(P<0.05)，JOA及直腿抬高角度高于對照組(P<0.05)，說明經皮椎間孔鏡技術能改善腰椎間盤突出癥患者的腰椎功能，減輕患者疼痛，利于患者恢復，與國內研究[9]結論相符。由于經皮椎間孔鏡術操作過程中借助特殊的環鋸對椎間孔進行擴大成形，能保證工作通道直達突出的髓核部位，進而實現對病灶部位的直接減壓[10]。同時，內鏡監視下手術有助于提高手術安全性；而且以局部麻醉為主，有助于術者與患者進行溝通，進而降低神經根損傷發生率。國內研究[11]表明，經皮椎間孔鏡術經椎間孔入路，能避免圍術期椎旁肌、黃韌帶被剝離；通過調整舌形套管斜面方向，能清晰顯示神經根準確位置，保證減壓徹底，進而降低術后并發癥發生率。本研究中，觀察組與對照組術后感染、切口愈合不良、感覺功能改變、血腫及臟器損傷發生率差異無統計意義，與相關研究[4]不符，可能與本研究樣本量較少有關，但仍提示經皮椎間孔鏡技術用于腰椎間盤突出癥患者安全性較高。

腰椎間盤突出癥的發生、發展常伴氧化應激反應及炎性因子水平異常。椎間盤突出組織的主要組織學特征為形成以巨噬細胞為主的炎性細胞浸潤和新血管形成的炎性肉芽組織，說明炎癥反應在椎間盤突出癥中起重要作用[12]。IL-6作為一種多效應細胞因子，可刺激炎性細胞聚集、激活和炎性遞質的釋放，促進腰椎間盤退行性變的炎癥過程。NO參與體內免疫調節、信息傳導和炎癥反應，具有多種生物學功能。SOD是一種金屬蛋白酶，對于保護細胞不受氧自由基損傷有重要作用。血清IL、SOD、NO是評價創傷嚴重程度的常用指標。持續的應激狀態能引起NO、SOD水平升高，而手術、麻醉的刺激等能進一步加劇機體氧化應激反應。由于經皮椎間孔鏡技術創傷較小，手術過程中解除病灶對局部組織的壓迫、刺激，進而能減輕患者疼痛應激反應，使NO、SOD、IL-6、hs-CRP水平改變[13]。本研究中，觀察組治療后1個月NO、SOD水平高于對照組，但術后3個月降低，IL-6、hs-CRP水平低于對照組(P<0.05)，說明經皮椎間孔鏡技術能降低腰椎間盤突出癥患者炎性因子和氧化應激水平，使其獲得良好預后。

綜上所述，經皮椎間孔鏡技術用于腰椎間盤突出癥患者，具有創口小、組織創傷少等特點，能顯著改善患者腰椎功能、減輕患者疼痛、提高患者術后生活質量，較椎板開窗術能更有效降低氧化應激反應和炎性因子水平，值得推廣應用。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。