從肝風(fēng)入絡(luò)探討偏頭痛相關(guān)缺血性卒中

宋婷 唐賽雪 徐胤聰

摘要 偏頭痛與卒中存在相關(guān)性，尤其是缺血性卒中。從中醫(yī)學(xué)角度探討偏頭痛與缺血性卒中的相關(guān)性，認(rèn)為偏頭痛相關(guān)缺血性卒中病位在肝，急性期發(fā)病當(dāng)責(zé)之氣機(jī)逆亂，與肝密切相關(guān)，肝風(fēng)入絡(luò)為其核心病機(jī)，病久腦絡(luò)瘀滯、腦髓失榮為其最終病理轉(zhuǎn)歸。

關(guān)鍵詞 偏頭痛;缺血性卒中;肝風(fēng)入絡(luò);肝風(fēng);絡(luò)脈;氣機(jī)逆亂;腦髓;腦絡(luò)

Abstract Migraine is related to stroke，especially ischemic stroke.This paper analyzed the pathogenesis of migraine related ischemic stroke from the perspective of traditional Chinese medicine（TCM）.It is found that the location of migraine related ischemic stroke is in the liver while acute stage is due to the disorder of qi movement which closely related to liver.Liver wind invading collaterals is its core pathogenesis，and the final pathological outcome is cerebral collateral stasis and brain marrow deprived of nourishment.

Keywords Migraine; Ischemic stroke; Liver wind invading collaterals; Liver wind; Collaterals; Disorder of qi movement; Brain marrow; Cerebral collateral

中圖分類號：R255.2文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.13.015

偏頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)常見病之一，發(fā)作性中重度、搏動(dòng)樣的偏側(cè)頭痛是其臨床特征，發(fā)病率高達(dá)11%～15%，研究表明偏頭痛與卒中存在相關(guān)性，缺血性卒中與先兆性偏頭痛關(guān)系尤為密切，偏頭痛與卒中關(guān)系的深入研究至關(guān)重要，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對偏頭痛相關(guān)缺血性卒中發(fā)病機(jī)制、二者之間的相關(guān)性、治療以及預(yù)防等尚不明確[1]。中醫(yī)學(xué)將偏頭痛歸于“內(nèi)傷頭痛”范疇，將缺血性卒中歸于“中風(fēng)病”范疇，二者發(fā)病均與肝關(guān)系密切。我們試從“肝風(fēng)入絡(luò)”角度探討偏頭痛相關(guān)缺血性卒中，以期對臨床辨治偏頭痛相關(guān)缺血性卒中提供思路與方法。

1 偏頭痛與缺血性卒中發(fā)病的相關(guān)性

偏頭痛患者發(fā)生的缺血性卒中可以歸為“與偏頭痛共存的其他原因性腦梗死”。研究表明，偏頭痛患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是伴有先兆的年輕女性（<45歲），《中國腦血管病一級預(yù)防指南2019》明確將偏頭痛作為腦血管病危險(xiǎn)因素之一[2]。一項(xiàng)大型隊(duì)列研究報(bào)道，偏頭痛患者缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2.26倍，出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加1.94倍[3]。

醫(yī)學(xué)影像及遺傳學(xué)相關(guān)證據(jù)提示，偏頭痛與缺血性卒中之間存在相關(guān)性。偏頭痛患者影像學(xué)上常存在腦白質(zhì)高信號、亞臨床腦梗死灶，其特點(diǎn)為多發(fā)的小病灶，多位于深部腦白質(zhì)及腦室旁。但具體因果關(guān)系及其病理生理機(jī)制尚不清楚，可能機(jī)制包括：應(yīng)用偏頭痛藥物如曲普坦，不健康生活方式如飲酒、肥胖，內(nèi)皮功能障礙和凝血異常，皮質(zhì)擴(kuò)散抑制等[4]。

2 偏頭痛病位在肝，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為發(fā)作期之關(guān)鍵病機(jī)

2.1 偏頭痛病位在肝

2.1.1 偏頭痛的發(fā)病特點(diǎn)與肝風(fēng)關(guān)系密切 偏頭痛反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)與“風(fēng)”性相合。風(fēng)為陽邪，易襲陽位，偏頭痛發(fā)作時(shí)，其病位或左或右、卒發(fā)卒止、作止無常，與風(fēng)性善行數(shù)變特點(diǎn)相應(yīng)。《圣濟(jì)總錄》中提到“偏頭痛之狀，由風(fēng)邪客于陽經(jīng)”，可見風(fēng)邪是偏頭痛的主要致病因素。崔應(yīng)麟等[5]從“象思維”的角度出發(fā)，以“發(fā)無定時(shí)，來去迅猛，忽作忽止，作止無常”為憑，認(rèn)為本病的基本特征是風(fēng)證。可見，偏頭痛發(fā)作特點(diǎn)與風(fēng)相關(guān)，主要責(zé)之于內(nèi)風(fēng)。“風(fēng)氣通于肝”，《素問·五運(yùn)行大論》提到“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝”。《類證治裁》提到“風(fēng)依于木，木郁則化風(fēng)”，故偏頭痛反復(fù)發(fā)作責(zé)之肝風(fēng)內(nèi)擾。

2.1.2 偏頭痛之視覺先兆癥狀責(zé)之于肝 典型偏頭痛發(fā)作時(shí)常伴有視覺先兆癥狀，如視物變形、閃光、波紋等視覺異常癥狀，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提到肝開竅于目，視物異常與肝相關(guān)。《靈樞·五閱五使》曰：“目者，肝之官也。”《素問·五藏生成》云：“肝受血而能視。”《靈樞·脈度》云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣。”肝之精血?dú)庋浣?jīng)脈上注于目，使其發(fā)揮視覺作用，反之，肝之病變，影響到目竅，則會(huì)出現(xiàn)視物異常。正如《醫(yī)宗必讀》所云：“深而久者，名為頭風(fēng)。頭風(fēng)必害眼者，經(jīng)所謂東風(fēng)生于春，病在肝，目者肝之竅，肝風(fēng)動(dòng)則邪害空竅也。”《柳寶治醫(yī)案·肝火》亦提到：“木火上竄，則頭痛目眩。”

2.1.3 偏頭痛病位與肝、膽經(jīng)循行相關(guān) 典型偏頭痛部位多在頭之兩側(cè)，或左或右，與肝、膽經(jīng)循行相關(guān)。肝、膽之經(jīng)脈布及前額、兩側(cè)及巔頂。《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……挾胃屬肝絡(luò)膽……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔，其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)。”“膽足少陽之脈，起于目內(nèi)眥，上抵頭角，下耳后……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后。”頭側(cè)為少陽膽經(jīng)循行之部位，足厥陰肝經(jīng)循脅上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔，與足少陽膽經(jīng)相表里。《脈經(jīng)·頭痛》認(rèn)為“足厥陰與少陽氣逆，則頭目痛”。《臨證指南醫(yī)案·頭痛》云：“頭為諸陽之會(huì)，與厥陰肝脈會(huì)于巔，諸陰寒邪不能上逆為陽氣窒塞，濁邪得以上踞，厥陰之風(fēng)火乃能逆上作痛。故頭痛一癥，皆由清陽不升，風(fēng)火乘虛上入所致。”肝通過督脈影響于頭腦，如張錫純指出：“肝腎充足，則自脊上達(dá)之，督脈必然流通，督脈者又腦髓神經(jīng)之所也。”督脈為陽脈之海，總督一身之陽經(jīng)，其分布及頭項(xiàng)、巔頂和頭側(cè)等處。這些內(nèi)在經(jīng)脈的客觀聯(lián)系，構(gòu)成了頭和肝密切聯(lián)系的基礎(chǔ)。清·懷遠(yuǎn)在《古今醫(yī)徹》中說“頭風(fēng)之疾，乃本肝經(jīng)而作”，就是從經(jīng)絡(luò)角度論述的。《醫(yī)學(xué)心悟·卷三》提到：“眉棱骨痛，或眼眶痛，俱屬肝經(jīng)。”

2.1.4 偏頭痛發(fā)病之性別特點(diǎn)與肝相關(guān) 偏頭痛存在性別差異，女性偏頭痛的發(fā)病率明顯高于男性。相關(guān)研究表明，女性偏頭痛患病率約為男性的2～4倍，經(jīng)期偏頭痛占女性偏頭痛的60%以上，多于月經(jīng)期或月經(jīng)前1～7 d或月經(jīng)后1～2 d發(fā)作，其中性激素的波動(dòng)被確定為一個(gè)誘發(fā)因素。經(jīng)期偏頭痛，中醫(yī)稱之為“經(jīng)行頭痛”，其發(fā)作與肝相關(guān)。女子以肝為本，以血為用，《柳寶詒醫(yī)案·婦人》提到：“陰氣不足，不能滋潤肝木，則木火易生。”《女科仙方》云：“夫肝屬木，其中有火，舒則通暢，郁則不揚(yáng)。經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則抑拂其氣而疼生。”行經(jīng)期間，肝血下注血海，肝血不足，肝木失于滋潤濡養(yǎng)，肝氣不和，木旺生風(fēng)，肝風(fēng)上擾，發(fā)為頭痛。魏燕飛[6]提出經(jīng)期偏頭痛從肝論治，用疏肝活血法治療月經(jīng)期偏頭痛療效確切。

綜上所述，從偏頭痛反復(fù)發(fā)作性、視覺先兆、性別差異的臨床特點(diǎn)及其典型發(fā)作部位可以看出，偏頭痛病位在肝，與肝風(fēng)、肝血、肝經(jīng)關(guān)系密切。

2.2 偏頭痛急性發(fā)作期責(zé)之肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)

2.2.1 肝風(fēng)病機(jī)內(nèi)涵 肝風(fēng)亦稱肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，是體內(nèi)陽氣亢逆變動(dòng)而形成的一種病理狀態(tài)，與肝木郁悖有關(guān)[7]。肝風(fēng)的產(chǎn)生與肝失疏泄相關(guān)。肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，有疏通、宣泄和升發(fā)的生理功能;肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，則易化火化風(fēng)。《柳寶詒醫(yī)論醫(yī)案》指出：“木性化風(fēng)，風(fēng)木不和，則上越而為肝風(fēng)之病。”《類證治裁》提到：“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆。”《吳中珍本醫(yī)籍四種·繆松心醫(yī)案》謂：“肝氣郁勃化風(fēng)。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“蓋肝屬木，中藏相火，木盛火熾，即能生風(fēng)也。”總之，肝風(fēng)責(zé)之于肝失疏泄，肝木失和。

肝體陰而用陽，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)與肝陰、肝血亦相關(guān)。肝藏血，《血證論》提到：“至其所以藏血之故，以肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢。”肝臟為少陽相火寄居之地，賴陰血之濡養(yǎng)而得以生發(fā)條達(dá)，若有陰血虧損，則龍雷不潛，相火升騰。陰血不足往往導(dǎo)致陰虛陽亢或血虛肝旺之肝陽上亢頭痛，亦可產(chǎn)生陰（血）虛風(fēng)動(dòng)或肝陽化風(fēng)、上擾清空之頭痛。《柳選四家醫(yī)案·評選靜香樓醫(yī)案》提到：“肝不柔而風(fēng)動(dòng)。”肝陰不足，肝失調(diào)柔，陰虛無以制約亢陽，陽亢化風(fēng)。此外，肝風(fēng)的形成與火熱、痰濁、瘀血等病理要素亦相關(guān)。劉渡舟教授提出，“凡人七情過極，五志之火內(nèi)發(fā)……陽氣盛則化火動(dòng)風(fēng)”[8]。秦子茹[9]指出陽明火熱是肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的來源之一，陽明虧虛，易生痰熱，土虛木橫，導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。痰、瘀生成日久，化熱化火，引動(dòng)肝陽，肝陽偏亢化風(fēng)。

2.2.2 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，絡(luò)脈絀急發(fā)為頭痛 現(xiàn)代醫(yī)家大都認(rèn)為偏頭痛急性發(fā)作期病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，絡(luò)脈絀急。丁元慶教授指出：偏頭痛病位主要在肝，肝失疏泄為其發(fā)病基礎(chǔ)，多系內(nèi)風(fēng)為患，內(nèi)風(fēng)責(zé)之肝臟疏泄失司，身中陽氣亢逆變動(dòng)而成[10]。白會(huì)麗[11]指出：偏頭痛病機(jī)為肝失疏泄，肝木風(fēng)動(dòng)，風(fēng)陽上擾，氣血不暢，血瘀阻滯，清竅閉塞，不通則痛。治療當(dāng)以平肝熄風(fēng)、祛瘀通絡(luò)為基本原則。全國名老中醫(yī)胡建華教授認(rèn)為偏頭痛病機(jī)與肝風(fēng)相關(guān)，臨證多見肝風(fēng)夾瘀證，善用全蝎、蜈蚣配伍以熄風(fēng)、通絡(luò)、止痛[12]。劉習(xí)書[13]指出，偏頭痛病機(jī)為陰虛陽亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，瘀阻經(jīng)脈，臨床應(yīng)用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療偏頭痛效果較好且無明顯不良反應(yīng)。于紅專等[14]指出，肝經(jīng)郁滯、氣血不暢、經(jīng)絡(luò)痹阻是偏頭痛的根本病機(jī)，應(yīng)用疏肝通絡(luò)法，以達(dá)疏肝解郁、調(diào)暢氣血、通絡(luò)止痛之效。

2.2.3 偏頭痛病久入絡(luò)，絡(luò)脈瘀滯 絡(luò)脈為連接表里、運(yùn)行氣血的通路，偏頭痛日久，邪氣由表入里、循經(jīng)入絡(luò)傳變，病變部位多深達(dá)絡(luò)脈，正如《臨證指南醫(yī)案》中指出：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。”《驗(yàn)回憶錄·瘀血頭痛案》指出：“頭為諸陽之會(huì)，賊風(fēng)久客，瘀塞經(jīng)隧，與氣相搏，遏而為痛，即古人病久入絡(luò)之義也。”頭痛日久使絡(luò)脈不通，瘀血凝滯，阻滯腦竅，而致不通則痛，頭痛纏綿不絕。丁元慶教授[15]指出：絡(luò)脈瘀滯是厥陰頭痛的重要病機(jī)，肝經(jīng)瘀滯日久，發(fā)生久病入絡(luò)的病機(jī)變化。鞏夢嬌和齊向華[16]指出：偏頭痛主要病理演變過程為經(jīng)脈失和、絡(luò)脈閉阻，影響偏頭痛發(fā)病部位的主要因素為絡(luò)脈閉阻，邪氣停滯于頭部經(jīng)絡(luò)，郁久成結(jié)，經(jīng)絡(luò)痹阻，或不通則痛，或不榮則痛。金熙哲[17]指出風(fēng)痰瘀虛、絡(luò)脈失和為偏頭痛關(guān)鍵病機(jī)，風(fēng)邪竄擾，腦絡(luò)為之受損，腦絡(luò)內(nèi)氣血逆亂，而頭痛暴作。

3 中風(fēng)病急性期責(zé)之氣機(jī)逆亂，與肝關(guān)系密切

3.1 氣機(jī)逆亂是中風(fēng)病急性期之關(guān)鍵病機(jī) 《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血苑于上，使人薄厥……”說明中風(fēng)病氣血逆亂，上沖于腦，神明失司，則猝然昏仆，從本質(zhì)上闡明了中風(fēng)的發(fā)病與氣機(jī)逆亂的關(guān)系。盧尚嶺教授指出：氣機(jī)升降逆亂是急性中風(fēng)病病機(jī)的關(guān)鍵[18]。陳杰等[19]指出：氣機(jī)逆亂貫穿于疾病全過程，為中風(fēng)病機(jī)之根本，治療以調(diào)暢氣機(jī)為核心。郭禮[20]指出：中風(fēng)發(fā)病的根本是由于人體氣血陰陽運(yùn)行失常，臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)逆亂所致。張銘和馮曉東[21]指出，中風(fēng)病病機(jī)為氣機(jī)逆亂上犯于腦，氣機(jī)逆亂責(zé)之五臟升降失常，尤其與肝、脾、腎密切相關(guān)，調(diào)理逆亂之氣機(jī)為治療中風(fēng)病的根本大法之一。

3.2 氣機(jī)逆亂責(zé)之肝風(fēng)內(nèi)動(dòng) 《素問·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝，諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)。”強(qiáng)調(diào)內(nèi)風(fēng)的產(chǎn)生與肝關(guān)系密切。《素問·六元正紀(jì)大論》云：“木郁之發(fā)，耳鳴眩轉(zhuǎn)，目不識人，善暴僵仆。”肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝對氣的升降出入起調(diào)節(jié)作用，若疏泄不及，則肝氣郁結(jié)，木失條達(dá);疏泄太過，則氣機(jī)不和，橫竄上逆。因此，中風(fēng)病氣機(jī)逆亂責(zé)之肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。

葉天士指出內(nèi)風(fēng)乃“身中陽氣之動(dòng)變”，明確內(nèi)風(fēng)病機(jī)本質(zhì)在肝。《臨證指南醫(yī)案》有“肝風(fēng)內(nèi)震入絡(luò)”的論述。晚清名醫(yī)張伯龍認(rèn)為中風(fēng)“由木火內(nèi)動(dòng)，肝風(fēng)上揚(yáng)，以致血并走于上，沖激前后腦筋”所致。張山雷在《中風(fēng)斠詮》中認(rèn)為“內(nèi)風(fēng)昏仆謂是陰虛陽擾，水不涵木，木旺生風(fēng)而氣升、火升、痰升，沖激腦經(jīng)所致……五臟之性肝為暴，肝木橫逆則風(fēng)自生，五志之極皆生火，火焰升騰則風(fēng)亦動(dòng)，推之而陰虛于下，陽浮于上，則風(fēng)以虛而暗煽，津傷液耗，營血不充則風(fēng)以燥而猖狂”。祝建材[22]指出：肝郁氣逆，風(fēng)陽火熱亢逆上沖，氣血逆亂，直犯于腦，亦為中風(fēng)病病機(jī)之一。平鎮(zhèn)肝木之亢逆，疏達(dá)肝氣，亦屬中風(fēng)病調(diào)氣之法。丁元慶教授[18]提出：中風(fēng)病出現(xiàn)卒然起病、迅即昏仆不語、僻不遂等臨床表現(xiàn)，用氣機(jī)逆亂學(xué)說可闡明諸癥的發(fā)生，肝風(fēng)上擾，絡(luò)阻竅閉是中風(fēng)病急性期的病機(jī)本質(zhì)。

4 腦絡(luò)瘀滯、腦髓失榮是偏頭痛相關(guān)缺血性卒中的最終病理轉(zhuǎn)歸

偏頭痛日久，肝風(fēng)入絡(luò)，腦絡(luò)瘀滯，腦髓失榮，可出現(xiàn)高級神經(jīng)功能受損表現(xiàn)。《醫(yī)林改錯(cuò)》提到：“靈機(jī)記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓。”腦為髓海，元神之府，主司思維、感覺、運(yùn)動(dòng)、語言，是維持、調(diào)節(jié)人體生命活動(dòng)的最高主宰。脈為血府，行血?dú)鉅I陰陽，腦脈瘀滯，髓海失于氣血之榮養(yǎng)，其功能受損，腦髓失榮，神機(jī)失用，故見記憶力下降等認(rèn)知障礙表現(xiàn)。研究表明，偏頭痛患者易伴不同程度的腦白質(zhì)病變，其白質(zhì)病變的嚴(yán)重程度與頭痛發(fā)作的時(shí)間和頻率以及先兆類型等有關(guān)[23-25]，而白質(zhì)病變的發(fā)生可能與其發(fā)作時(shí)血管舒縮功能障礙，導(dǎo)致局部腦灌注減少，出現(xiàn)腦白質(zhì)缺血、缺氧有關(guān)[26]。Gomez等[27]認(rèn)為偏頭痛日久，腦白質(zhì)病變較為嚴(yán)重，影響患者的大腦皮質(zhì)功能，導(dǎo)致認(rèn)知水平下降，出現(xiàn)記憶力減退、注意力不集中及定向力受損等表現(xiàn)。杜淑艷[28]指出，頭痛病機(jī)為脈絡(luò)失養(yǎng)，神機(jī)受累，清竅不利，日久腦髓失養(yǎng)，脈絡(luò)失榮。丁元慶教授[29]指出：中風(fēng)病位在腦，腦脈病損是其根源，血脈病變引起腦髓損傷，神機(jī)受損而產(chǎn)生各種臨床表現(xiàn)。由此可見，腦絡(luò)瘀滯、腦髓失榮是偏頭痛相關(guān)缺血性卒中的最終病理轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，偏頭痛與卒中存在相關(guān)性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其發(fā)病機(jī)制及預(yù)防、治療尚不明確，從中醫(yī)學(xué)角度探討偏頭痛相關(guān)缺血性卒中的發(fā)病，認(rèn)為偏頭痛相關(guān)缺血性卒中病位在肝，急性期發(fā)病均責(zé)之氣機(jī)逆亂，與肝密切相關(guān)，肝風(fēng)入絡(luò)為其核心病機(jī)，病久腦絡(luò)瘀滯、腦髓失榮為其最終病理轉(zhuǎn)歸，臨床中預(yù)防治療偏頭痛相關(guān)缺血性卒中，可以從調(diào)肝入手。

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（2019-12-18收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）