絡病學在股骨頭壞死中的防治理念與臨床應用

徐天龍 王進

摘要 股骨頭壞死是骨科常見疾病，屬中醫學“骨蝕”“髀樞痹”范疇，不僅給患者帶來巨大痛苦而且大多患者最終難逃置換股骨頭的厄運，所以尋找一種有效的保守治療方法成為醫學界一直面臨的難題。王進教授研究絡病學數年，結合多年臨床經驗，認為股骨頭壞死的基本病理是基于絡病進而發展成骨損，依據中醫學經典理論和現代絡病學原理分析，基于“重絡以通，血氣調達，以和陽通絡”“重以調心，從心治絡，以養心通絡”“五臟一體，并調六腑，以化骨生髓通絡”“衷中參西，西學東用，以科學綜合應用”等4個方面，總結以養絡、通絡、兼調臟腑、配合現醫學檢查設備及研究來治療股骨頭壞死，綜合闡述從絡病理論論治股骨頭壞死的機制和具體用藥規律，為臨床股骨頭壞死的治療提供新的思路和理念。

關鍵詞 股骨頭壞死;絡病學;中醫;骨科;通絡;五臟;六腑;軟骨再生

Abstract Femoral head necrosis is a common disease in orthopedics.It belongs to the category of “bone erosion” and “arthralgia” in traditional Chinese medicine（TCM）.It not only brings great pain to the patients，but also most of the patients can′t escape the fate of femoral head replacement.Therefore，finding an effective conservative method to treat femoral head necrosis has become a difficult problem in the medical field.Professor WANG Jin studied collateral disease theory for several years and summed up his many years of clinical experience.He believes that the basic pathology of femoral head necrosis is based on collateral disease and then develops into bone damage.Based on the analysis of classical TCM theories and modern collateral disease principles，4 aspects are summarized.That is，“Pay attention to collaterals to promote blood circulation，harmonizing blood and qi，and harmonizing yang to relieve collaterals”，“Regulating the heart，treating collaterals from the heart，nourishing the heart and dredging collaterals”，“Five zang organs are integrated，and six viscera are regulated to transform bone，so as to generate marrow and dredge collaterals”，“Be faithful to TCM，refer to western medicine，learn from western medicine and use it in the clinical practice，so as to apply it scientifically and comprehensively”.The treatment of femoral head necrosis was summarized by nourishing collaterals，clearing collaterals，regulating viscera and combining with current medical examination equipment and research.Based on the mechanism of collateral disease theory in the treatment of femoral head necrosis and specific medication rules，it provides new ideas and concepts for the clinical treatment of femoral head necrosis.

Keywords Femoral head Necrosis; Collaterals disease theory; Traditional Chinese medicine; Osteopathic; Dredging collatera; Five zang organs; Six viscera; Cartilage regeneration

中圖分類號：R274.9文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.13.021

股骨頭壞死是各種因素引起股骨頭內微血管內皮細胞損傷從而影響股骨頭內血供而致骨壞死的一種疾病，晚期不僅表現骨細胞壞死而且會出現骨塌陷等一系列骨質破壞的病理癥狀。按分型可分為兩大類型，即非創傷性和創傷性;按分期可分4期，一期主要是軟骨下發生溶解;二期主要是股骨頭骨質自我修復;三期股骨頭內部的骨組織發生塌陷;末期很容易出現股骨頭與髖臼發生脫位。所以股骨頭壞死發展到中晚期時，一般認為除了手術沒有其他更好的方法。很多患者手術后髖關節殘留疼痛感，甚至有些患者需要多次手術翻新治療，這給患者造成較高的經濟負擔的同時也帶來了精神痛苦[1]。中醫根據股骨頭壞死發病的病因病機把股骨頭壞死分為肝腎虧損型、濕熱內盛型、氣滯血阻型、痰瘀阻滯型、脾腎陽衰型、寒凝痹阻型等證型。早期應用活血通絡法可明顯減少股骨頭壞死的臨床表現，降低影像學表現的發展速度[2]。

絡病學雖然真正走到成熟的時間非常短，但其發展源遠流長。絡病學說萌芽于《黃帝內經》時期，相對地完善于清代葉天士《臨證指南醫案》，近代才趨于完善。經過幾個朝代的發展才形成如今比較完整的絡病學體系，成為現在中醫界的一個非常重要的組成部分，給中醫學增添了新的能量，拓展了對《黃帝內經》的理解和認識。《黃帝內經》中曾有關于“氣在經，血在絡”之說，后世醫家通過總結經驗認為，很多疑難雜癥都是久病入絡，重病多從絡治。骨病之中外傷、久勞、久虛耗血等都能發展成絡瘀、絡虛、絡損，從而逐漸發展成骨損，骨損是股骨頭壞死的基本病理過程[3]。所以僅從中醫分型方面考慮治療是很受限的，因為現實中股骨頭壞死發病病機不是單一的，也不是以單一證型出現，常雜合而致。所以王教授運用絡病學，總結以養絡、通絡、兼調臟腑、配合現醫學檢查設備及研究的思想，在治療股骨頭壞死中發揮了積極作用。

1 王進教授絡病學理論在股骨頭壞死中的防治理念

1.1 重絡以通，氣血調達，以和陽通絡 絡脈結構在人體中占有比較重要的地位，《素問·脈要精微論》載曰：“夫脈，血之府也，小而為絡，大而為經。”絡脈又是氣血循行之通道，向人體各組織器官運送氣血營養是其主要功能，其在人體中存在的具體形態是氣絡和血絡，以網狀形態空間三維分布于人體表里內外，是運輸經氣的“經”逐漸細分，而絡體又逐漸變細變窄的分支，經氣呈現出以“充”“熏”“散”“煦”“澤”的狀態在絡脈中彌散性運行。陽絡晝行于六經之皮部，陰絡夜行于臟腑之膜原，與乾坤四季相感應，氣疾而血緩、氣血相偕而行，其通暢程度決定了經氣在“經脈”中呈循環流動運行的狀態，首尾相連、多方向傳導，以此發揮絡氣的溫煦、充養、防護、傳導之信息，以達到調節其他臟腑或自我調節等功效。《靈樞》記載：“經脈者，所以決死生，處百病，調虛實，不可不通。”正常血液在脈絡中輸布滲灌于周身，發揮濡養作用，如果絡脈出現病變，可以直接影響人體各組織器官的血液供應，若凝滯不行則形成病理產物，產物輕則為痰為飲，重則為瘀，總之其病理本質為“不通”。即所謂祛得一分邪瘀，便多一分生機，所以瘀者萬病之源，不可不通[4]。“久病入絡”一詞最早出自于《黃帝內經·素問》載“病久入深，營衛之行澀，經絡失疏故不通”，從而造成經脈的不通，久病入絡為瘀的癥狀多表現為晝輕夜重。早期仲景于《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》曾記載“五臟真元通暢，人即和安”，被稱為用通絡方法治療絡病的創始人。傅山曾云“久疾不用化瘀而活血，何祛久深堅固之頑疾，通年久閉塞之痰瘀”。清朝葉天士又明確提到“初病在氣，久病則入絡”。后來王清任總結歸納為“久病入絡則為瘀血”，進而發展形成通絡調氣而治絡這一學說，補充并完善此學說內容。絡脈是全身氣血運行的重要路徑，所以治療絡病的主要任務就是確保絡脈中氣血的通暢，從而使臟器和氣血正常運行。

紅細胞變形性是指紅細胞在血管尤其是毛細血管運行中，受到各種不規則的外力、剪切力的擠壓從而使紅細胞自身形態發生改變的能力。現代醫學研究表明，形狀改變的紅細胞與“久病入絡和久痛入絡”產生瘀血的病理過程存在某種關系;在血管內紅細胞具有較強的變形性，“久病入絡”“久痛入絡”“痰瘀入絡”等瘀阻癥狀可以減弱紅細胞在微血管內的變形能力，因此紅細胞在通過比較狹窄的管腔時很容易受堵，從而發生微循環障礙，血液流動不暢而造成血細胞在血管內凝聚，從而發生疼痛甚至骨壞死;這也是“久病入絡”“久痛入絡”“痰瘀入絡”等的主要病理過程[5]。變形的紅細胞是直接影響紅細胞的聚集及毛細血管內空間容積大小和保持微循環處于良好狀態的主要原因。因此紅細胞變形能力減弱可導致血液流動性減小，微循環流動作用也減小，因此容易形成瘀血，從而能導致血黏度也隨之增大。

1.2 重以調心，從心治絡，以養心通絡 心為五臟之大主，屬火，且為陽中之陽臟，《素問·痿論》載“心主血脈，血府者為脈也，血氣之通道也”;《靈樞·決氣》亦云“壅遏營氣，令無所避，是謂脈”，也就是心脈相連。心氣充，則血脈充盈，脈道通利，血液才能在脈中通暢運行。血運暢通的重要條件是心、血、脈三者的功能處于正常狀態，血的產生和運動要靠心臟的調控和推動，從而將營養物質輸送于全身各個形體官竅和臟腑組織。《重廣補注黃帝內經素問》載“肝藏血，心行之”，《血證論》道“火者，心之所主”，就是表示心臟的生理功能特點，可以把精微物質化生為血液以濡養周身[6]，即中醫學認為的水谷精微是脾胃運化為血的主要物質，最后再經過心的赤化而成血液;而現代醫學則認為造血干細胞為血液生成的主要細胞組織，造血干細胞來源于紅骨髓，能自我代謝生成而且具有高強度的分化生長和再生潛能，也是生成其他各種類型血細胞的原始細胞，可以依靠血流移動到外周的血液循環之中，以便生成紅細胞向全身輸送營養物質。心臟類似一個天然血液泵，通過血管把血液和營養輸往全身各個組織器官與細胞單元。《靈樞》記載：“津液和調，變化而赤為血。血和則孫脈先滿溢，乃注于絡脈，皆盈，乃注于經脈。”指出中焦精汁所化之血，經由心-經脈-絡脈-孫脈-絡脈-經脈-心的運動循環模式，形成了現代醫學血液循環相對完整的血液循環途徑。所以中醫所說的“奉心而化赤”，也可能是心對血液在全身運行推動方面系統的描述。《黃帝內經》所載“諸血者，皆屬于心”“諸脈者，皆屬于心”，即心氣足，脈絡通，血液暢達于髀樞之筋則筋柔，暢達于骨則骨生，以此來促進股骨頭的軟骨再生和周圍血液的微循環。

1.3 五臟一體，并調六腑，以化骨生髓通絡

1.3.1 腎為生髓之源（髓不養則骨不生） 腎能藏精，精能化髓，髓能養骨，但腎精的生成必須得到脾運化的水谷精微的充養，才能源源不斷地充盛不衰。腎藏精，為“先天之本”，肝腎精血同源，腎精肝血互化;肝藏血，為血海;此外，心與腎，肺與腎，以及心肝脾肺之間也會相互影響。“腎中陽氣衰減則心陽不振，絡脈失去溫養，驅動無力因而痹阻不通，導致髀樞脈絡痹阻[7]。腎中精氣減少，因而使其他臟腑供養功能減弱，經絡氣虛、絡脈失養，因此生髓的源泉出于腎[8]。所以中年女子腎精開始逐漸衰退時就會出現絕經，此時激素水平降低，容易形成骨質疏松造成骨折，因此股骨頭壞死大多發生于中老年，而年輕患者比較少見。

1.3.2 脾為生痰之源（脾堵則濕滯） 酒食不節，脾胃內傷，脾運化精華的功能減弱，因而精濁不化，內生痰疾，濁痰阻內，氣血不下行。所以“飲食進胃、痰濁聚于髖”。濁痰由陽氣虛損而化生，所以化痰治療不能僅從脾論治，腎陽的溫化、肝氣的疏泄、肺的升降等也發揮了很重要的作用。因此很多聚集于體內的濁痰，在血脈中均可形成瘀血。濁痰有黏滯、澀稠、沉積的特性，并隨著肺氣之宣降循行于血脈之中，環流周身，痹阻股骨頭周圍的絡脈，發為股骨頭缺血性壞死，這或許是對長期飲酒導致股骨頭壞死的中醫理論解釋。

1.3.3 肝為宗筋之源（肝臟失養則筋枯） 肝氣郁結影響的主要是臟腑的氣機，氣機不暢，疏泄失控，氣郁則血阻，可導股骨頭血脈瘀滯;又因為肝腎同源，腎陰虛易導致肝陰虛而陽亢，陰營耗損，筋骨不容，絡脈失養，也可致股骨頭缺血性壞死。所以脈絡的不通和不榮均能導致股骨頭缺血性壞死。

1.3.4 肺為生氣之源（氣不行則血滯） 氣之根肺也，宣上為呼，降下為吸，連于心臟，注于百脈，輔心行血，保證血液的正常流動而不瘀積于絡脈。然而脾虛化氣不足，易導致肺氣虛損，升降失宣，若肺氣虛則無力升降。肝的氣機舒暢失職亦可導致氣血流動的不暢，氣損則血阻，血阻則致瘀，瘀而痹阻隨發髀樞痹即股骨頭壞死。

1.3.5 心為統絡之源（脈阻則絡亦不通） 心主血主脈，血氣的正常運行靠心氣的動力推動亦依靠心氣的充足、血液的充盛和脈道的完整與通暢;肺主氣而朝百脈以行心之脈絡;肝主疏泄，調暢全身氣機而藏血，以營養心臟的脈絡;脾運化的水谷精華靠心臟的赤化而化為血液以營養全身。腎主水而上輸于心，心火下炎而交于腎水，心腎相交則骨堅[9]，反之《素問·痿論》曰“腎為水之臟也”，水反不勝火，則骨萎髓虧，故髖不勝重而發為髖痹，即股骨頭壞死。氣血的生成與運動，其實是在心、肝、脾、肺、腎五臟共同作用下完成的。其中心是血液在絡脈中運行的最初動力，所以君主之官者，心也，故股骨頭壞死的治療要從心治絡脈兼以調理五臟來完成。

因為人體是一個統一的有機體，整體觀與辨證論治又是中醫學治病的兩大基本特點，所以各臟腑器官組織通過經絡相互溝通、相互連接，不僅表現在生理上，而且在病理上也互相關聯。因此雖腎主骨、藏精，精生髓，髓養骨;精足則髓充，以此來促進骨骼的生成、發育、恢復的過程，然而股骨頭壞死的治療僅單純從補腎一方面入手定不可取。因為中醫學的“證”是一個動態演變的過程，臨床表現往往錯綜復雜且多變化，所以治療時絕非單用一方一藥可收效，在辨證時當運用“五臟一體觀”的思維[10]，著眼全局，三因制宜，謹守病機，各司其屬，隨證治之，方可取得滿意的療效，充分體現出中醫藥治病求本的特點及全方位、多靶點、多臟腑的治療優勢。

1.4 衷中參西，西學東用，以科學綜合應用

所謂“衷中”也就是守住中醫的底線，以中醫為本，堅持中醫特色。所謂“參西”就是中西醫匯通學習，一要參考西醫的病名以便掌握骨骼壞死的生理病理發展規律。二要參考西方科技發展形成的各種檢查器材如DR、MRI、CT等以便更準確地判斷股骨頭壞死的分期分型和壞死程度，這樣可以更好地指導臨床用藥和治療。例如臨床診斷股骨頭壞死時常依據CT檢查對股骨頭壞死進行臨床分型[11]，MRI在確診股骨頭壞死上更加靈敏，而且MRI可以確診很多早期沒有臨床癥狀的股骨頭壞死，股骨頭壞死僅從中醫上診斷，很難做到早發現、早診療。股骨頭壞死早期，很多患者沒有任何癥狀，借助MRI不僅可以確診股骨頭壞死，而且還可以鑒別軟骨母細胞瘤、轉移瘤等嚴重病癥，以防誤診。三是參考西醫病名以掌握股骨頭壞死的發展規律。股骨頭壞死分為4期，從軟骨、骨皮質、骨髓、壞死程度和影像學特征等方面是逐漸加重的過程，每一期都有各自的特點。四是參考股骨頭壞死發展的生理病理，認為“入絡”是入血分，屬“毛細血管”發生病變，發現絡脈得到疏導后，就能夠產生顯著的活血化瘀、舒筋通絡的效果，從而起到保護血管內皮細胞、調節脂質、抗凝、擴張血管等作用。

“絡以通為用”的作用機制體現在系統激活和作為氣體自由基分子的一氧化氮（NO）上。一氧化氮合成酶（eNOS）在體內血管內皮細胞中不斷生成NO，是NO的產生的重要來源之一[12]。此外底物L-精氨酸經eNOS催化形成，體內通過內皮eNOS實現合成，釋放出的NO在維持血管和血液生理功能和相互作用上較為明顯。血流變與股骨頭壞死的發生也有著密切的關系，可能是通過改變血液流變學，提高骨密度，進而發揮促進股骨頭壞死患者髖關節功能恢復的作用[13]，從而實現血管通暢，緩解股骨頭壞死的癥狀。此外還發現eNOS基因外顯子7的G894T變異可能通過NO/cGMP途徑影響核因子κB信號通路的功能，使人體內的eNOS酶活性下降、產生NO的水平減少，減低了骨組織小血管的生長和供血;同時使成骨細胞再生和成骨的功能下降，有可能是產生缺血性股骨頭壞死的原因之一[14]。所以參考西醫病名，可以更好地認識股骨頭壞死的發展規律和特點。參考現代醫學的MRI、CT、DR等不僅可以幫助我們提前發現、診斷股骨頭壞死，而且還可以幫助我們鑒別股骨頭壞死，防止誤診。參考現代醫學研究進展以及生理病理，使我們深入了解股骨頭壞死發病的規律和過程，以此來綜合指導、全面考慮，為股骨頭壞死提供安全且有效的治療思路。

2 典型案例

患者，鄧某，女，24歲，于2005年在華中科技大學同濟醫學院附屬醫院住院，診斷為雙側股骨頭缺血性壞死，并于1年后做了股骨頭壞死支架手術。術后X線片見圖1。術后雙下肢脹痛不能久站、久坐，癥狀并沒有完全改善。初診時患者以術后雙髖關節疼痛伴下肢脹痛近1年余為主訴，求診于王進教授。當時患者在家中只能臥床，出門時必須借助輪椅，而且每逢陰天下雨時病情加重且伴心煩失眠，每逢生理期，月經推遲。舌質暗紅，舌苔黃薄且不潤滑，舌下顯示一派瘀像，脈象細數伴無力，心率110次/min，心律較規律。由于患者患病時間長，病邪侵入血絡，痹阻于股骨頭周圍，已致不榮則痛，久則骨損的地步，目前也稍微影響到心脾肺腎的功能，所以治療中不僅要通絡，而且要通心陽，補腎壯骨，健脾益氣。所以予以中醫診斷：骨蝕，西醫診斷：股骨頭壞死2期。辨證：痰凝絡阻，治法：養陰益氣，通絡和陽。隨后予以黃芪60 g、川牛膝15 g、地黃15 g、當歸30 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花3 g、忍冬藤20 g、陳皮15 g、枳殼15 g、土茯苓10 g、木香10 g、木瓜10 g、桂枝5 g、三棱10 g、知母20 g、金毛狗脊15 g、黃柏5 g、赤芍10 g、威靈仙10 g、墨旱蓮20 g、女貞子10 g、川草烏各3 g、焦山楂30 g、焦麥芽30 g、焦神曲30 g等服用，初診時，連續服藥9貼，服藥期間病情逐漸好轉，半個月后可以較長時間站立，并且可以久坐打牌，患者甚是歡喜。半個月后二診：心率已經穩定到100次/min，手掌心有汗出，此為肝腎陰虛，內熱逼迫津液外出，所以在原方基礎上僅加鱉甲15 g、龜甲15 g、鹿角膠18 g、補骨脂20 g，共9劑，以滋腎養肝，養陰清熱。半月后三診時，癥狀進一步緩解，能夠扔去拐杖自行行走20 m左右;由于患者對目前癥狀治療比較滿意，所以保持原方再服10劑，濃縮藥汁熬成膏方每天服用。一年后四診時，患者已經能步行甚至小跑，能做仰臥起坐運動，僅感無力、容易疲勞，但已經無疼痛感，月經周期正常但顏色暗且量少，微惡風寒，心率94次/min，舌質微紅、舌苔薄白、脈細數。此為絡脈不夠通順，血虛不足化陽，陰虛不能制熱，所以在原方基礎又加蟲類藥物僵蠶10 g以化痰散結通絡，水牛角10 g養陰清熱，以助陰血再生，每3～5天服用1劑，又堅持服藥6個月。第五診，患者獨自一人乘長途汽車來武漢市復診，此時癥狀身體發熱，心胸稍熱伴口干燥，月經周期正常，近3個月內心率保持在86～90次/min，舌尖紅、舌苔薄黃乏潤、脈細數。此時患者主要以陰虛內熱、營陰不足為主，所以主要治療原則為養陰通絡，和陽益氣，處方地黃20 g、水牛角10 g、赤芍藥15 g、當歸30 g、生黃芪30 g、桂枝5 g、知母15 g、川牛膝15 g、枸杞子15 g、墨旱蓮15 g、女貞子12 g、鹿角膠10 g、丹參15 g、連翹10 g、川芎15 g、生曬參12 g。每5～7天1劑以善后。此后患者癥狀一直良好。

患者堅持服藥治療一年半左右，期間癥狀逐漸減輕，最后能一個人坐長途汽車來武漢就診，后期又以犀角地黃湯配合生曬參以涼血補氣善后，病情一直保持良好。

3 討論

3.1 案例討論 從患者術后X線片顯示，當時采用的是同種異體骨支撐架，此手術當時并沒有改變骨間隙狹窄和關節面欠光滑的情況，也是導致行動不便、依然臥床的直接原因，屬于典型的股骨頭壞死。同種異體骨支撐架治療俗稱姑息手術，如核心減壓、血管植入術、骨支架游離腓骨移植及各種皮質骨植入等微創治療[15]，這種僅靠植骨相互擠壓穩定，具有防止股骨頭壞死塌陷程度的效果，但效果有限，并不能令患者滿意，因為移植骨范圍的接觸區仍然是有微小縫隙的，所以僅能減緩疾病的發展進程，延長股骨頭使用壽命[16]。而股骨頭壞死區承受力學性能逐漸減弱和股骨頭壞死區力學集中才是骨壞死加重和發生塌陷的主要因素[17]。所以該支架手術并不一定能改善患者的股骨頭壞死程度，因為這種治療并不是徹底根治股骨頭壞死的方法，只是理論上能緩解患者癥狀，減輕患者痛苦和提高者生命質量，三、四期很多患者難以擺脫置換人工關節的厄運[18-19]。而且通常這種手術治療因其疼痛大、花費大、恢復時間長、受限性大、長期效果較差等原因而不被患者接受[20-21]。因此采用有效保髖的方法防止股骨頭壞死的發生和發展，促進股骨頭壞死區新骨的再生，在中醫治療股骨頭壞死方面能發揮積極的作用。

首診時王教授重用黃芪60 g為君以補脾肺氣;用桂枝為臣補心陽通心絡;共用川草烏溫通下焦腎絡;用知母、黃柏、鱉甲、龜甲防止心腎之火過亢，以達到補而不滯、疏而不損的效果;川牛膝、木瓜共用以通絡舒筋;土茯苓、忍冬藤通絡兼清余熱;佐陳皮、枳殼、木香以調脾、降肺、疏肝，使其正常升降以通全身之氣機，行全身之氣血;再以桃紅四物配三棱、莪術，調肝補血、活血化瘀、通絡和陽，焦三仙以護后天之脾胃，以此方為主，藥味較少，劑量較輕，逐漸適度增加藥味數和藥量，以達到補通互用的效果;后期又以犀角地黃湯加生曬參等益氣善后[22-23]。

3.2 展望討論 骨頭壞死是骨科臨床常見的一種疾病，也是骨科面臨的一個難題，其主要由股骨頭血供中斷或受損，繼而導致股骨頭結構改變、股骨頭塌陷、關節功能障礙。由于軟骨內缺少血管供血、神經調控，所以一般都認為軟骨是不可再生的[24]。其治療方法雖多，但療效均不甚滿意，往往進一步發展至塌陷或已存在的塌陷進一步加重，最終不得不行髖關節置換術。不過近來也有證明軟骨還是存在再生的潛能[25]，認為軟骨組織在各種作用力損傷的情況下，軟骨組織細胞會增殖且轉移到受損地方，損傷部位會被刺激生成IL-1α、IL-6等誘導趨化因子，這些誘導趨化因子會促進軟骨細胞組織的激活，已經活化的軟骨細胞，能誘導生成血管通透因子、軟骨蛋白聚糖抗體（ADAMTS5）、MMP-13等因子，促進軟骨及軟骨下各種組織的生成，以實現軟骨的各種功能。實驗室中，還證明HIF-1α（缺氧誘導因子）可以通過直接調控多種骨細胞組織、軟骨下血管、糖酵解等多種途徑，對骨組織的生長和重塑過程進行誘導，最終對骨股骨頭壞死的病理過程給予干預，只是臨床應用效果還要進一步研究提高[26-27]。在成骨分化的過程中miRNA發揮了重要的作用，miR-27a具有正調節MSCs的成骨分化潛能，可以明顯增強血清堿性磷酸酶活性和鈣沉積量，它在生物體內、體外都能表現出強大的成骨分化能力，信號轉導子及轉錄激活子1（STAT1）——含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶3（Caspase3）信號通路在創傷性股骨頭壞死中的作用機制，能為后期臨床治療創傷性股骨頭壞死提供指導;創傷性股骨頭壞死的發生與STAT1-Caspase3信號通路有關，該通路可通過促進骨細胞凋亡誘導創傷性股骨頭壞死的發生和發展，不過它需要通過更多的研究數據來確定STAT1-Caspase3信號通路中的重要靶點[28]。這一結論和實驗數據推翻了以往軟骨不能再生的觀點，值得思考。王教授治療該股骨頭壞死的成功案例提示我們，中藥在正確理論指導下能夠激發人體內的miR-27a成骨分化生成機制和阻斷STAT1-Caspase3信號通路來提高股骨頭壞死區域的骨質生成以減小患者骨壞死的程度和范圍。

MRI對早期股骨頭壞死診斷非常靈敏，臨床上很多早期無癥狀的股骨頭無菌性壞死都可以通過MRI確診，再通過CT進行股骨頭壞死分期[29]。應用中藥不僅可以在萌芽狀態下把疾病消滅，而且在股骨頭壞死三、四期，也就是軟骨和骨質明顯破壞期，給予有效的中藥治療，能最終實現股骨頭壞死早期保髖，而避免更換髖關節的厄運，減輕患者經濟負擔、精神創傷，也能減少國家醫保資源的浪費。所以從絡病學論治與現代醫學檢查和研究結合的思路，或許能收到非常有效的臨床效果。

參考文獻

[1]李謙.股骨頭壞死90例治療效果回顧性分析[J].中國醫藥指南，2012，10（8）：410-411.

[2]陳星.中醫辨證分型治療股骨頭壞死[J].中國實驗方劑學雜志，2013，19（13）：340-342.

[3]劉光輝，張會永，張哲，等.脈病的內涵與外延[J].中華中醫藥學刊，2011，29（5）：1018-1020.

[4]王宗殿，武剛.不通病機探析[J].安徽中醫學院學報，2000，19（2）：5-7.

[5]毛秉豫.紅細胞變形性與久病入絡為瘀關系探要[J].中醫藥學刊，2002，20（5）：688-690.

[6]徐楊，王全年.“心主血脈”理論淺析和臨床意義研究[J].中西醫結合心血管病（連續型電子期刊），2017，5（32）：171-172.

[7]武占成，趙晶，朱秀惠，等.類風濕關節炎的骨病變從絡病論治[J].中國組織工程研究，2020，24（5）：760-765.

[8]王世偉，高旸，劉文波，等.腎主骨與骨質疏松癥[J].中國中醫骨傷科雜志，2011，19（8）：76-78.

[9]楊介忠.心腎相交理論防治股骨頭缺血性壞死的實驗研究[D].湖北中醫藥大學，2011.

[10]王麗萍，王春林.從五臟一體觀探討雙心疾病的中醫辨證思路[J].浙江中醫藥大學學報，2017，41（3）：198-200.

[11]鄒先超，張洪.股骨頭缺血性壞死的CT診斷[J].現代醫藥衛生，2012，28（5）：735-736.

[12]Forstermann U，Sessa WC.Nitric oxide synthases：regulation and function[J].Eur Heart J，2012，33（7）：829-837，837a-837d.DOI：10.1093/eurheartj/ehr304.

[13]王星，陳伯亮.聯合應用補骨脂湯劑與股骨頭壞死治療儀對股骨頭壞死患者血液流變學、髖關節功能和骨密度的影響[J].臨床醫學研究與實踐，2018，3（22）：128-129，140.

[14]鄭力文，王萬春，毛新展，等.eNOS基因G894T變異對血管內皮細胞產生一氧化氮能力的影響及其意義[J].中國醫師雜志，2019，21（5）：677-681，687.

[15]Keizer SB，Kock NB，Dijkstra PD，et al.Treatment of avascular necrosis of the hip by a non-vascularised cortical graft[J].J Bone Joint Surg Br，2006，88（4）：460-466.

[16]Gonzalez Della Valle A，Bates J，Di Carlo E，et al.Failure of free vascularized fibular graft for osteonecrosis of the femoral head：a histopathologic study of 6 cases[J].J Arthroplasty，2005，20（3）：331-336.

[17]Brown TD，Pedersen DR，Baker KJ，et al.Mechanical consequences of core drilling and bone-grafting on osteonecrosis of the femoral head[J].J Bone Joint Surg Am1993，75（9）：1358-1367.

[18]王銳英，李乾，傅德皓，等.人股骨頭大孔徑髓芯減壓后支撐架植入生物力學分析[J].中國矯形外科雜志，2009，17（22）：1718-1721.

[19]梅榮成，楊述華，楊操，等.鈦合金支撐架結合自體骨和DBM治療股骨頭壞死[J].中國矯形外科雜志，2006，16（7）：509-511.

[20]魏景梅，孫永強，張淑霞.髓芯減壓加支撐術治療成人股骨頭缺血性壞死[J].中醫正骨，2007，22（10）：36.

[21]梅榮成，楊述華，楊操，等.同種異體骨支撐架微創治療股骨頭壞死的臨床研究[J].中國微創外科雜志，2007，10（2）：168-170.

[22]王進，張翀，邱少波.從藏象理論論股骨頭缺血性壞死之防治[J].遼寧中醫藥大學學報，2008，9（11）：35-37.

[23]王進，邱少波，張翀.從心論治股骨頭缺血性壞死（附案例分析）[J].中醫藥信息，2008，（5）：34-36.

[24]Huey DJ，Hu JC，Athanasiou KA.Unlike bone，cartilage regeneration remains elusive[J].Science.2012，338（6109）：917-921.

[25]WONG VW，GURTNER GC，LONGAKER MT.Wound healing：a paradigm for regeneration[J].Mayo Clin Proc.2013，88（9）：1022-1031.

[26]AGARWAL S，LODER S，BROWNLEY C，et al.Inhibition of Hif1alpha prevents both trauma-induced and genetic heterotopic ossification[J].Proc Natl Acad Sci USA，2016，113（3）：E338-347.

[27]LIN L，SHEN Q，XUE T，et al.Heterotopic ossification induced by Achilles tenotomy via endochondral bone formation：expression of bone and cartilage related genes[J].Bone，2010，46（2）：425-431.

[28]張根生，劉瑞宇，黨曉謙，等.miR-27a過表達的血管內皮細胞來源外泌體改善股骨頭壞死實驗研究[J].中國修復重建外科雜志，2021，35（3）：356-365.

[29]劉廣輝.磁共振在股骨頭缺血壞死中醫藥治療前后對比觀察研究[J].實用中醫內科雜志，2019，33（9）：19-21.

（2021-03-11收稿 責任編輯：芮莉莉）