王琦教授基于“膚-體相關論”治療慢性蕁麻疹經驗

王雅琦 駱斌 楊超偉 邵冬梅 趙蔚波 王濟

摘要 王琦教授基于中醫體質學理論和多年診療皮膚疾病的臨床經驗，提出“膚-體相關論”。他重視皮膚病的外在表現與個體體質的相關性，同時強調引入現代醫學評價體系，對患者就診前后進行療效對比。在臨證治療慢性蕁麻疹的過程中，他以“膚-體相關論”為指導，通過體質辨識，發現體質與證候、疾病之間的關系，膚體同治，獲得較好的臨床效果，為慢性蕁麻疹的中醫治療提出了新思路。

關鍵詞 國醫大師;名醫經驗;“膚-體相關論”;“三辨”模式;慢性蕁麻疹;中醫體質學;特稟質; @ 王琦

Abstract Professor WANG Qi combines the theory of traditional Chinese medicine constitution with years of experience in the diagnosis and treatment of skin diseases to put forward the “skin-body correlation theory”.He paid attention to the correlation between the external manifestations of skin diseases and individual constitution，and emphasized the introduction of modern medical evaluation system to compare the efficacy of patients before and after the visit.In the process of treating chronic urticaria with clinical syndromes，the “skin-body correlation theory” is used to guide the treatment.Through the identification of patients′ constitution types，the relationship between constitution，syndromes and diseases is found.The skin and body are treated at the same time，and a good clinical effect is obtained，which provides a new idea for the treatment of chronic urticaria in traditional Chinese medicine.

Keywords Master of national physician; Doctors experience; “Skin-body correlation theory”; “Three distinctions” model; Chronic urticaria; Traditional Chinese medicine constitution; Special constitution; @ WANG Qi

中圖分類號：R249.2文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.13.020

王琦（1943—），中國工程院院士、國醫大師，從事中醫體質學及相關學科臨床、教學、科研工作50余年，提出中醫體質學說、“辨體-辨病-辨證”（三辨）診療模式，并在體病相關性的研究中總結了“膚-體相關論”，指引臨床診療皮膚疾病的新方向。

蕁麻疹（Urticaria）是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加而出現的一種局限性水腫反應，通常2～24 h內消退，但反復發生新的皮疹。10%～20%的人一生至少發作一次蕁麻疹，有0.1%的患者發展為慢性自發性蕁麻疹。本病病因復雜，約3/4的患者不能找到原因，尤其是慢性蕁麻疹（Chronic Urticaria，CU）[1]。CU病因不明確，發病存在不定性與反復性，病情進展緩慢，病程6周以上，往往對病患的生活帶來一定的不良影響。西醫治療CU往往能夠在短期內保持一定療效，但是長期治療效果不明顯[2]。中醫認為CU應屬“癮疹”范疇，經文獻整理研究發現其內因為根本，受外邪侵襲而發病?！瓣柼摗薄芭K腑本虛”“先天稟賦”“表虛”等個體體質因素是CU發病的重要內因，這蘊藏了一定的體質學思想[3]。現基于“膚-體相關論”探討體質因素在CU發病和發展過程中的作用，通過三辨診療模式，以達到防治CU的目的。

1 “膚-體相關論”在CU患者體質研究中的應用

人體的皮膚直接與外界相接觸，既容易感受邪氣，又是機體祛邪外出的重要途徑，同時，皮膚的癥狀和體征能反映臟腑和整體疾病。個體體質具有特殊性，不僅影響機體發生疾病可能性大小的差異，還表現在對某些疾病的易罹患性上，這是由先天因素和后天獲得共同決定的。王琦教授在此基礎上，結合多年診治皮膚疾病的經驗，提出了“膚-體相關論”?！澳w”即皮膚，“體”即體質。“膚-體相關論”闡明了皮膚與體質的關系，是局部與整體、內在與外在關系的體現。“膚-體相關論”又是“體病相關”理論的一部分，不同的體質類型罹患不同的皮膚疾病。因此，“膚-體相關論”是用于指導皮膚疾病診斷、治療及皮膚保健、護理的重要理論基礎[4]。

我們基于近年多項CU中醫體質類型分布的研究，總結發現9種體質都有罹患CU的可能，可以是單一偏頗質，也可是多種偏頗質兼夾，其中單一偏頗質主要分布于特稟質、陽虛質、氣虛質、濕熱質;多種偏頗質兼夾多以陽虛質、特稟質為基礎體質兼夾其他體質[5-8]。有研究發現陽虛質、平和質（大部分傾向于特稟質、氣虛質）是CU患者的主要體質類型;其體質類型的分布與性別、年齡、飲食偏嗜、睡眠習慣、性格、體型及證型相關[9]。上述研究表明CU的發病和發展與體質有密切相關性，進一步證實了“膚-體相關論”在闡釋CU的發病機制方面有重要的臨床指導意義。

2 CU的常見體質類型及辨治思路

2.1 特稟質 先天稟賦不足、后天失其所養以及變態反應頻發等是特稟質的最主要特征。古代文獻對特稟質中“稟”的解釋為“稟賦”“稟性”“胎秉”等，即個人的生長發育秉受于父母[10]。特稟質人群稟賦異常，對外部環境的適應能力差，易受刺激發病，它是不同于其他8種體質的一種特殊體質，包括了過敏體質[11-12]。CU的發病多表現為患者對特定的食物、藥物或環境刺激敏感，符合特稟質體質特征。王琦教授針對特稟質CU臨證時，以治療變態反應癥狀和調節特稟質為根本，常用靈芝、烏梅、蟬蛻等藥相配。蟬蛻在《本草綱目》中即有記載：“治頭風眩運，皮膚風熱，痘疹作癢……”《本草崇原》有言：“蛻者，褪脫之意……皮膚隱疹，一切風熱之證，取而用之?！睘趺匪釢諗?、化陰生津，現代藥理研究發現烏梅中存在的槲皮素和山柰酚遠高于其他化合物，能夠抗過敏、抗炎、止癢，對變態反應性疾病有治療作用[13];靈芝是天然免疫調節劑，《神農本草經》中有言：“赤芝苦、平、無毒……益心氣，補中，增智慧，不忘。”現代藥理學研究表明靈芝多糖具有“扶正固本”，調節免疫的作用[14]。上述藥物共用以達祛邪脫敏、調節免疫失衡的功效。王琦教授在此基礎上根據不同證型加減用藥，如風熱型加金銀花、連翹、荊芥、防風等藥，解表疏風、清熱止癢。同時他重視患者的養生調護，囑其在生活中應避免接觸已知過敏原，隨氣候變化而作息，以適寒溫。

2.2 陽虛質 中醫體質學認為陽虛質是由于陽氣不足，失于溫煦，以形寒肢冷等虛寒現象為主要特征的體質狀態[11]。陽虛質在古代醫著中多有論述，古代醫家常將陽虛質稱為“陽虛之體”“陽虛之質”“陽臟人”等?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚性疲骸瓣幷撸鼐鹭揭?，陽者，衛外而為固也……凡陰陽之要，陽密乃固?！闭f明人體陽氣充盛之時，不易受外邪侵襲。王琦教授等研究發現，陽虛質人群血清中炎癥介質水平上調，免疫功能降低，提示該人群對疾病的抵抗能力下降[15]。CU患者病情纏綿、反復發病，可能與陽虛質者抵抗力下降有關，故而陽虛質為本病的多發體質。我們總結王琦教授治療CU的案例發現，以陽虛質為主體質的患者多存在遇冷加重、得溫緩解的情況，臨證常用麻黃、桂枝、肉桂、吳茱萸、附子等藥物，以溫陽透發為要。《名醫別錄》中對麻黃記載道：“通腠理，解肌?！爆F代藥理研究表明麻黃的提取物具有抗炎功效。《新修本草》謂：“桂，味甘、辛，大熱?！庇钟小疤摱嗬浼庸鹦?、吳茱萸、附子”之言。麻黃驅散表邪，開通玄府。桂枝、吳茱萸及附子等藥壯命門之火，具有溫補肺腎、助陽散寒之功效，可以改善陽虛質，增強機體抗邪能力，減少病情反復。同時囑患者適當食用溫熱補養類食物，以輔助改善機體畏寒的狀態。

2.3 氣虛質 氣虛質即以“氣”的虛弱、臟腑功能低下為主要特征的一種體質狀態，氣虛體質與亞健康狀態關系密切[11，16]。常表現為面色蒼白，氣短懶言，精神不振，體倦乏力，自汗出，動則尤甚，易受風寒等癥狀。《諸病源候論·風病諸候下·風候》中所云：“夫人陽氣外虛則多汗，汗出當風，風氣搏于肌肉……則生也?！庇衷唬骸叭似つw虛，為風所折，則起癮疹?！贬t籍記載風邪是CU發病的外部因素，“陽氣外虛”“皮膚虛”是發病的內在因素?！鹅`樞·本藏》：“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也?！睔馓撡|患者衛氣不固，皮膚腠理開合失司，風邪侵襲肌表，致使機體營衛失調，而發CU。王琦教授針對氣虛質CU患者治以祛風散邪，補氣固表，同時他注重臟腑辨證，用藥多選炒白術、防風、黃芪、人參、蓮子等?！夺t宗金鑒·刪補名醫方論》：“夫以防風之善驅風，得黃芪以固表，則外有所衛，得白術以固里，則內有所據?！蓖瑫r應用人參、蓮子等補益藥以調補肺、脾、腎等臟腑，證、體同治。臟腑證候既是體質形成的因素，也是影響體質轉化的原因。在氣虛質CU的辨治過程中，重視臟腑辨證是治療和預防復發的根本，也是調節氣虛質的重要途徑。

2.4 濕熱質 濕熱質是以濕熱內蘊為主要特征的體質狀態，臨床以口干、苦，身重困乏，濕重則大便黏滯，熱重則大便燥結等為主要癥狀[17]?！端貑枴ちo大論》中：“四之氣，溽暑濕熱相薄，爭于左之上，民病黃癉而為胕腫?！睗駸豳|CU患者以遇熱加重、遇冷緩解，夏秋交際發病或病情加重為主要臨床表現。王琦教授認為其發病機制為外邪引動內邪，多是由于濕熱蘊脾或風熱犯表所致。此體質患者濕熱內阻、感受風邪或飲食不節、胃腸積熱，內不得疏瀉、外不得透達，郁于皮膚腠理而發。所以在辨治濕熱質CU的過程中，以清熱祛邪，健脾化濕為基本治則，常用的濕熱調體藥有茵陳、藿香、生薏苡仁等?！侗静萁浭琛罚骸耙痍?，苦寒能燥濕除熱，濕熱去，則諸證自退矣。除濕散熱結之要藥也。”藿香長于勝濕辟穢，可以醒脾開胃。薏苡仁生用利水滲濕，清熱除痹的作用更強。此外，有風熱表證者可加連翹、薄荷、荊芥等藥清熱解表，有濕熱蘊脾表現者可選黃芩、蒼術、冬瓜皮等藥利濕健脾。在濕熱質CU患者的臨證治療中，應把握其體質偏頗的根本因素，并根據患者具體情況進行綜合辨治，從而減少或防止疾病的反復發作。

2.5 兼夾質

兼夾質是一種復合型體質，指機體同時表現出2種或2種以上體質特征的體質狀態[11]。兼夾質并非是不同偏頗質的簡單相加，而是多重因素復合形成的特殊體質狀態，其所包含的不同偏頗類型呈現內部結構化狀態。在調體干預的過程中應分清主次，兼顧施治。有學者研究發現CU患者中兼夾質人群占比較高，多表現為2種偏頗質兼夾，主體質多為陽虛質、氣虛質、特稟質[5]。王琦教授在辨治此類患者時，首先辨識兼夾質的關系，如同性體質兼夾、虛實不同體質兼夾等。

2.5.1 同性體質兼夾 本類兼夾質指虛性體質兼夾虛性體質、實性體質兼夾實性體質、特稟質兼夾其他偏頗體質。這3種兼夾質有一定的內在趨同性，調體施治時沒有相互沖突，辨治根據主次不同，調整不同特性藥物的比例，優先選用兼具多種體質調體功效的藥物，從而實現主次平衡的互補模式[18]。CU臨證病例常見氣虛質兼夾陽虛質，氣虛日久必然耗傷陽氣，此類兼夾質辨治時注重補氣固表，輔以溫陽。補氣藥多有溫陽作用，所以此兼夾質選方用藥分清主次即可。我們總結王琦教授臨證治療此類同性體質兼夾患者時，常選用黨參、黃芪、山藥等兼具補氣、溫陽功效的藥物。實性體質互相兼夾常見濕熱質兼夾痰濕質，濕熱日久煎液化痰則生痰濕，此類兼夾質CU患者治宜清熱化濕、健脾化痰。臨證常選用茯苓、澤瀉、膽南星、竹茹等淡滲利濕、化痰瀉熱功效的藥物。特稟質兼夾其他偏頗質也是CU患者常見的兼夾質類型，特稟質多兼夾虛性體質，如氣虛質、陽虛質，王琦教授在本類兼夾質診療過程中，不僅應用調體辨治的方法，還重視患者的臨床表征，強調“急則治其標”的中醫思想，如果患者表現出過敏癥狀較重時，應先去除過敏狀態，選用具有透疹祛風作用的藥物，在病情穩定之后再調體治本。

2.5.2 虛實不同體質兼夾 本類兼夾質指虛性體質兼夾實性體質、實性體質兼夾虛性體質。調體治療時應根據兼夾特性的不同，選擇適宜的藥物，并通過藥物配伍制約藥性、去性存用，采用攻補兼施、溫清并用等復合調體路徑，從而實現兼顧制約的模式[18]。此類兼夾質在CU病患中也較為多見，虛性體質兼夾實性體質者多是病程較長，因外感或飲食不節等原因復發;實性體質兼夾虛性體質者多為病程較短，但失于有效治療，表現出虛象，其根本仍為實性體質。王琦教授認為虛實兼夾質治療時先以解決實性體質為要，其實在表，先去實邪再補里虛;如氣虛質兼夾氣郁質CU患者，治療首當疏肝解郁，臨證常選用香附、玫瑰花、佛手、香櫞等藥物?；颊邭鈾C調暢后，再以補中益氣類方藥來補虛固表。實虛兼夾質治療時亦祛里實為先，實性體質是發病根本，虛性體質是病程遷延耗傷正氣所致，若先補虛則關門留寇，故而先清里實，釜底抽薪，后輔以補益藥攻補兼施。如痰濕質兼夾陰虛質CU患者，若治療初始選用滋陰藥物，則易加重患者的痰濕狀況。因此，應先解除患者體內痰濕凝聚的狀況，再著重調理陰虛質，臨證常選用沙參、麥冬、枸杞子等藥物養陰生津。

CU患者兼夾質的復雜性決定其調體治療難度較大、時間較久，是一個漸進的過程。在治療過程中，須結合患者的具體情況，整體辨治，循序漸進，注意顧護正氣，方能收到良好的治療效果。

現結合相關文獻和王琦教授從“膚-體相關論”辨治CU的臨床思路，可知體質偏頗是CU反復發作、經久不愈的內在基礎。所以在辨治CU的過程中，不但要重視患者臨床表征和中醫證型，還要辨識患者體質類型，運用三辨診療模式進行分析治療，將調體、辨證施治、改善變態反應癥狀三方面綜合考慮，最終達到治療和預防復發的目的。“膚-體相關論”在CU的辨治過程具有非常有效的指導作用。

3 典型案例

某，女，49歲，2017年9月15日初診。主訴：全身皮膚間斷出現白色風團7年余。6年前經當地醫院診斷為慢性蕁麻疹，曾采用西醫和中醫方法治療效果均不佳?？滔拢喝砥つw泛發白色風團，反復發作無定時，遇寒加重，面色晄白，神疲嗜睡，畏寒怕冷，四肢不溫。劃痕試驗陽性，過敏原篩查見塵螨陽性，其祖母有過敏史。舌質淡，苔白，舌體微胖，脈沉細。經三辨診療模式指導，結合患者填寫《中醫體質量表》結果，診斷為慢性蕁麻疹，風寒犯表證，中醫體質辨識為特稟質兼夾陽虛質。處方：烏梅20 g、蟬蛻10 g、靈芝10 g、防風15 g、僵蠶10 g、炙黃芪30 g、炙麻黃8 g、淡附片20 g、細辛3 g、炙甘草6 g。30劑，每日1劑，水煎溫服。

2017年10月20日二診：患者自述用藥后蕁麻疹發作頻率減少，畏寒肢冷癥減輕，神疲嗜睡癥消失。本次就診行經中，有血塊，面色淡白，舌脈如前。處方以上方去淡附片、炙麻黃、細辛，烏梅減至15 g、防風減至12 g、炙黃芪增至40 g、加桂枝10 g、白芍10 g、益母草20 g、生姜10 g、大棗10 g。30劑，每日1劑，水煎溫服。

2017年11月29日三診：患者藥后蕁麻疹好轉、畏寒肢冷癥持續減輕，本次行經已9天，仍淋漓不盡，未見血塊，睡眠欠佳，舌如前，脈細。上方去僵蠶、益母草，烏梅減至10 g、加仙鶴草20 g、炮姜炭10 g、炒酸棗仁30 g。30劑，每日1劑，水煎溫服。

2018年1月2日四診：患者藥后蕁麻疹只發作1次，稍有畏寒，本次行經正常，納眠皆可，面色紅潤，舌淡紅苔薄白，脈細。上方去蟬蛻、防風、炙黃芪、仙鶴草、炮姜炭、炒酸棗仁，桂枝減至6 g。15劑，每日1劑，水煎溫服。

半年后隨訪，患者蕁麻疹未見發作，未見劃痕癥，過敏原篩查未見異常，體質辨識見基本是平和質，有氣虛質傾向，四肢得溫，月事正常。囑其避風避寒，加強鍛煉，增強體質。

按：患者初診皮膚長期反復出現風團，臨證見面色晄白，畏寒肢冷，神疲嗜睡等陽氣虧虛證，舌脈亦見陽虛象。體質辨識見特稟質兼夾陽虛質，屬同性體質兼夾，治療應重視主次兼顧、互補平衡。初診治以疏風透疹、溫陽散寒，處方以“過敏體質調體方”合麻黃附子細辛湯加減?！斑^敏體質調體方”中蟬蛻、僵蠶、防風、烏梅、靈芝共用祛風脫敏，調節特稟質;麻黃附子細辛湯出自《傷寒論·辨少陰病脈證法第十一》，主治心腎陽虛、陰寒內盛等證。炙麻黃宣發、散透，能解表散寒、開泄腠理;淡附片大辛大熱，補命門之火以溫腎散寒，《本草正義》謂附子“外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷”;細辛辛溫走竄，達表入里，外助麻黃解表發散，內助附子溫腎驅寒。炙黃芪補中益氣，現代藥理研究發現炙黃芪能增強和調節機體免疫功能。諸藥合用以祛風消疹，益氣溫陽。二診時，患者前癥皆減，但月事艱澀，舌脈基本如前。陽虛證減，則本次改麻黃附子細辛湯為桂枝湯以溫助陽氣，調和營衛。蕁麻疹癥減，則減烏梅、防風用量。增炙黃芪，加益母草益氣活血通脈。三診前癥持續減輕，但本次月事淋漓不盡、眠欠佳，為氣不攝血、血不養神所致，前方去僵蠶、益母草，減烏梅用量，加仙鶴草、炮姜炭、炒酸棗仁以止血補虛，安神定志。四診前癥基本消除，仍略有畏寒氣虛之證，故前方去蟬蛻、防風、炙黃芪、仙鶴草、炮姜炭、炒酸棗仁，減桂枝用量，用藥15劑，調和營衛，以盡全功。

本案治療全程以“膚-體相關論”為指導思想，注重現代醫學對疾病的評價方法，治療前后對比了劃痕癥、過敏原篩查，如有必要可實驗室檢驗免疫相關指標。CU患者中醫體質辨識常見多種偏頗質兼夾，可能是發病機制尚不完全明確的內在原因，在治療過程中應整體把握，分清主次，兼顧施治，切勿急于求成。本案所述特稟質兼夾陽虛質是CU常見兼夾質，王琦教授臨證遵循“膚-體相關論”的原則，用藥以調體治本為基礎，證、體同辨，內外同治，并結合“辨體-辨病-辨證”診療模式的優勢在CU的治療和預防中加以運用，可望提高CU的臨床治愈率和降低其臨床復發率。

4 討論

“膚-體相關論”指出，體質因素是皮膚類型和表征的重要物質基礎，每種體質類型都有特定的皮膚（包括毛發和甲）特征。皮膚疾病也與體質類型有關，不同的體質類型罹患不同的皮膚疾病。通過回顧近年對CU中醫體質類型的研究，結合王琦教授的“膚-體相關論”，可知CU的發病與演變和體質類型有密切的從化關系。CU發病原因復雜，尚不能明確除過敏原以外的其他致病因素，“膚-體相關論”從個體體質特征和發病傾向來闡釋CU的發病機制，并應用三辨診療模式。證是機體在疾病發展過程中某一階段的病理概括;體是機體由先天稟賦和后天獲得共同形成的相對穩定的生理狀態;體質是證形成的內在基礎。在用藥時應以調體治療為基礎，并根據患者的臨證表現辨證用藥。現代中藥研究發現一部分中藥有明確的治療過敏性疾病的功效，臨證時也應辨病加減，最終形成重視體質辨識，從體論治，膚體同治的診療體系，以期為CU辨治指引新方向。近年對CU體病相關性的研究日益成熟，然而以此為基礎探詢CU的發病機制和治療方藥的研究較少，應進一步在“膚-體相關論”的基礎上研究CU的診療和預防機制。

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（2020-05-12收稿 責任編輯：楊覺雄）