腦卒中高危人群腰高比與頸動脈硬化相關性及危險因素分布的橫斷面研究

張麗 陳寶鑫 趙珈藝 盛雪 張志軍 賈鴻雁 李愛輝 肖建彪 齊有勝 張允嶺

摘要 目的：探討中風高危人群腰高比（Waist to Height Ratio，WHtR）及其他危險因素與頸動脈粥樣硬化（CAS）的關系。方法：選取2013年5月至2016年7月北京市豐臺區8個社區衛生服務中心進行橫斷面研究。篩選9 605例腦卒中高危患者并收集基本信息。CAS的診斷是基于頸動脈斑塊的存在和頸動脈內膜中層厚度（cIMT）的增加。結果：對9 605例受試者進行分析，CAS的患病率為75.12%。在最終調整的模型中，WHtR與CAS升高顯著相關（OR 1.23，95%CI 1.10～1.39）。影響CAS的其他風險因素包括：年齡、性別、中風、高血壓、糖尿病、吸煙、缺乏體育鍛煉。結論：在腦卒中高危人群中，建議將WHtR作為CAS的提示指標。控制WHtR有利于CAS的早期發現和早期干預，減少腦血管事件的發生。

關鍵詞 腰高比;高危人群;腦卒中;頸動脈硬化;危險因素;橫斷面研究;向心性肥胖;豐臺社區

Abstract Objective：This study aims to explore the relationship between WHtR along with other risk factors，and carotid atherosclerosis（CAS） among the high risk population of stroke in China.Methods：A cross-sectional study was performed in 8 communities in Beijing from May，2013 to July，2018.A total of 9 605 high-risk of stroke participants were screened，with their basic information collected.The diagnosis of CAS was based on presence of carotid plaque and increasing of carotid intima-media thickness（cIMT）.Results：CAS was analyzed in 9 605 subjects.The prevalence of CAS was 75.12%.WHtR was significantly associated with increased CAS in the final adjusted model（OR：1.23 95%CI：1.10 to 1.39）.Other risk factors that affect CAS include：age，gender，previous stroke，hypertension，diabetes mellitus，smoking and lack of physical exercise.Conclusion：Among the high-risk population of stroke，it is proposed that the WHtR can be used as a suggestive indicator for CAS.Controlling the WHtR is beneficial to the early detection and early intervention of CAS，reducing the occurrence of cerebrovascular problems.

Keywords Waist-to-height ratio; High-risk population; Stroke; Carotid atherosclerosis; Risk factors; Cross-sectional study; Central obesity; Fengtai District

中圖分類號：R453.4;R743.3文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.13.022

缺血性中風是全球死亡和致殘的主要原因[1]。在我國，腦卒中一直是導致死亡、殘疾和醫療保健費用負擔增加的社會原因[2-3]。動脈粥樣硬化與中風和心血管疾病（Cardiovascular Disease，CVD）的風險增加相關。因此，我們必須明確中風危險因素并制定具有成本效益的預防策略。

隨著經濟水平的提高，我國城市居民的主要生活方式為久坐不動和不健康飲食，內臟更容易堆積脂肪，因此腹部肥胖已經成為大多數人的特征。內臟脂肪堆積是引起胰島素抵抗、向心性肥胖的重要原因之一，會增加罹患糖尿病、高血壓、動脈硬化及各種代謝性疾病的概率，從而增加中風及心肌梗死等心腦血管事件發生的概率[4]。因而如何評價內臟脂肪堆積成為近年來的研究重點。腰高比（WHtR）是反映內臟脂肪分布的指標。迄今為止，關于WHtR與腦血管事件風險之間關系的證據很少。我們旨在研究WHtR是否是中國成年人亞臨床動脈粥樣硬化的敏感預測指標，并分析引起動脈硬化的其他危險因素，進一步為腦卒中高危人群的管理和預防提供建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本項目依托于原國家衛生和計劃生育委員會“國家醫改重大專項-衛生部腦卒中篩查與防治工程”。所有數據來源于2013年5月至2016年7月在北京市豐臺區王佐鎮、蒲黃榆社區、花鄉社區、方莊社區、鐵營社區、大紅門社區、盧溝橋社區中心、興隆社區篩查的腦卒中高危人群。完成卒中篩查44 389例，對其中10 954例腦卒中高危患者全面采集信息，建立數據庫，完整錄入數據9 605例。

1.2 診斷標準

1.2.1 腦卒中高危診斷標準 根據《2011年醫改重大專項國家腦卒中高危人群篩查及干預試點項目實施方案》中的標準：既往有腦卒中/短暫性腦缺血發作（Transient Ischemic Attack，TIA）病史者或具有以下3項或3項以上危險因素（Risk Factors，RF）者：RF1：自我報告的中風家族史;RF2：高血壓，定義為參與者報告的高血壓病史或當前使用抗高血壓藥物;RF3：參與者報告的心房顫動（AF）病史或心電圖顯示;RF4：既往診斷糖尿病，使用胰島素/口服降糖藥或空腹血糖（FBG）≥126 mg/dL（7.0 mmol/L）或糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%;RF5：血脂異常定義為當前使用抗血脂藥物，總膽固醇（TC）≥5.7 mmol/L，血清三酰甘油（TG）≥1.7 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.1 mmol/L;RF6：吸煙是由現在或以前的吸煙習慣定義的;RF7：缺乏體育鍛煉是指每周進行少于3次且每次運動時間少于30 min的體育鍛煉（工業和農業勞動被視為體育鍛煉）;RF8：明顯超重或肥胖，體質量指數（BMI）≥26 kg/m2。

1.2.2 頸動脈硬化（CAS）診斷標準 1）雙側頸動脈內膜中層厚度（CCAIMT）≥1.0 mm為增厚;2）斑塊定義為：局部隆起突入動脈管腔≥0.5 mm或超過環繞內膜中層厚度值的50%，或內膜中層厚度≥1.5 mm，診斷為斑塊形成[5]。滿足1）或2）其中一條，診斷為頸動脈硬化。

1.3 納入標準 1）調查對象為40歲及以上的社區常住居民，其中常住居民是指實際經常居住半年以上的人口;2）符合腦卒中高危人群評定標準;3）患者知情同意，能配合完成體格檢查、實驗室檢查和中醫四診信息收集;4）所有病例資料數據完整，無缺失。

1.4 排除標準 1）患有精神疾患、認知或情緒障礙無法理解和（或）服從研究的程序;2）長期臥床，無完全行動能力者;3）有嚴重原發性疾病，或明顯肢體功能障礙，無法配合完成實驗室檢查、頸動脈超聲檢查及中醫四診信息收集者;4）存在性別、腦卒中病史等重要變量缺失的樣本。

1.5 信息采集和觀察指標

1.5.1 信息采集標準化 制定統一的腦卒中高危人群篩查防治臨床觀察表及工作手冊，對參與人員進行統一培訓，保證研究工作的可靠性、一致性。采用衛生部（現國家衛生健康委員會）腦防辦基地單位北京中醫藥大學東方醫院統一編制的《衛生部腦卒中高危人群篩查與防治工程臨床觀察表》，由專人進行面對面問卷調查。調查內容包括一般人口學特征、疾病史、生活史、既往病史、服藥情況、家族史及用藥情況等，調查人員將結果如實填寫，并簽字確認。

1.5.2 指標檢測 體格檢查：測量身高、體質量、腰圍、收縮壓、舒張壓。血壓測量采用水銀血壓計測量坐位肱動脈血壓，測量前靜坐休息10 min。血液檢查：采集12 h空腹靜脈血，生化法檢測FBG、TG、TC、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），由北京中醫藥大學東方醫院檢驗中心檢測。所有檢測均采用羅氏P800自動生化分析儀（MODULAR，德國，型號：P800）。

1.5.3 頸動脈超聲檢查 待檢者取仰臥位，頭后仰以充分暴露頸前部，并偏向檢查對側，測量頸動脈內中膜厚度及斑塊數量、位置、形態等。在頸動脈（頸總動脈、頸總動脈、頸內動脈）的三段測量雙側內膜中層厚度。觀察動脈中是否存在局部凸起，并記錄脊的位置、大小和性質。根據每個斑塊的最大厚度確定頸動脈斑塊的大小。6名超聲醫師全部來自北京中醫藥大學東方醫院功能科，經統一培訓，考核合格后參加篩查工作。使用彩色多普勒超聲診斷儀（Mindray M7，中國）進行頸動脈超聲檢查，探頭頻率為10 MHz。一人操機，另一人記錄，操作結束后2人核對并錄入檢查結果。

1.5.4 WHtR計算公式：WHtR=腰圍（cm）/身高（cm）

1.5.5 膳食習慣調查 膳食習慣調查內容包括調查對象過去1年內所涉及的不健康飲食習慣，包括飲食咸淡口味、飲食油膩口味、每天吃新鮮蔬菜、水果、奶類及奶制品的食用頻率。口味偏咸是指調查對象經常吃咸菜、泡菜及腌制食品;口味偏油是指調查對象飲食口味偏油或經常吃油膩的食物，由調查對象根據自身情況判斷，選擇答案分為是或否;吃蔬菜的定義是每周吃5 d以上的蔬菜。吃水果的定義是每周吃水果≥3 d。飲用牛奶或酸奶的定義為≥5 d/周且≥250 mL/d飲用牛奶或酸奶。飲酒定義：飲酒頻率共分為不飲酒（0 g/d），偶爾飲酒或經常飲酒（高度白酒>50度，≥3次/周，≥100 g/次）3個頻次。

1.6 統計學方法 采用Epidata 3.1軟件建立數據庫，雙人雙機獨立數據輸入，合庫后對數據進行核查，保證數據準確性。采用SPSS 23.0統計軟件分析，Kolmogorov-Smirnov檢驗數據的正態性，連續變量中，符合正態分布的采用獨立樣本t檢驗，以均數±標準差（±s）表示;不符合正態分布的采用Mann-Whitney U檢驗，以中位數M及四分位數間距（P25，P75）表示。分類變量采用χ2檢驗，以百分數表示。各影響因素與有無頸動脈斑塊之間采用二元Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

1.7 倫理審查 本研究遵循赫爾辛基宣言和我國有關臨床研究法規、規范進行，研究方案已在中國臨床試驗中心注冊，編號ZN2014F000。已通過北京中醫藥大學東方醫院倫理委員會審查，批件號JDF-IRB-2016032702。

2 結果

2.1 不同性別基線特征比較 研究共納入男3 694例（38.50%），平均年齡（60.24±9.57）歲;女5 911例（61.50%），平均年齡（60.37±9.14）歲。男性患者在身高、體質量、腰圍、舒張壓、FBG、TG、吸煙和飲酒狀況方面均明顯高于女性，不同性別比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;在TC、HDL-C、LDL-C、TIA、中風家族史、超重或肥胖、口味偏咸、口味偏油、吃蔬菜、吃水果、喝牛奶或酸奶、頸動脈硬化、WHtR、IMT增厚和斑塊形成方面低于女性，不同性別比較，差異均有統計學意義（均P<0.05）;而不同性別之間的年齡、BMI、收縮壓、糖尿病、心房纖顫、缺乏體育鍛煉方面比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。見表1。

2.2 CAS組和非CAS組危險因素差異比較 除BMI、舒張壓、TG、TC、超重或肥胖、口味偏咸、口味偏油外，其余危險因素分布比較，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表2。

2.3 向心性肥胖組與正常組危險因素差異比較 向心性肥胖組（WHtR>0.5）的血壓、FBG、TG、LDL-C、TIA、心房顫動、缺乏體育鍛煉、IMT增厚和斑塊形成以及HDL-C偏低方面顯著升高，與正常組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。2組在性別、TC、吸煙、飲酒和中風家族史方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。除了吃蔬菜外，飲食習慣也有很大不同。見表3。

2.4 9 605例中風高危患者WHtR與頸動脈硬化的及其他危險因素的相關性分析 以WHtR為因變量，進行二元Logistic回歸分析，結果顯示，WHtR升高組頸動脈硬化的發生風險是WHtR正常組的1.23倍（95%CI為1.10～1.39）。調整其他危險因素和影響因素（性別、年齡、中風、高血壓、心房顫動、糖尿病、中風家族史、吸煙、飲酒史、缺乏體育運動、常吃蔬菜、水果、TG、LDL-C、HDL-C）后，年齡、性別、既往中風、高血壓、糖尿病、吸煙、缺乏體育鍛煉都有較高的頸動脈硬化發生風險。見表4。

3 討論

本研究首次探討腦卒中高危人群WHtR與頸動脈硬化的關系。對9 605例卒中高風險參與者的橫斷面研究發現，矯正了與頸動脈硬化相關的其他危險因素后，有較高WHtR的向心性肥胖人群發生頸動脈硬化的危險度更大。最近的研究表明，WHtR在男女中的加權平均邊界值為0.5[6]。因此，我們以0.5的比率作為分組依據。本研究具有重要的臨床意義，提出可以將WHtR作為腦卒中高危人群頸動脈硬化的一個提示指標，有益于頸動脈硬化的早期發現、早期干預，從而減少心腦血管事件的發生及發展。

腹部肥胖是導致動脈硬化的重要因素。肥胖促進動脈粥樣硬化的形成機制可能是：肥胖人群體內脂肪組織表達脂肪因子譜發生改變，表現為瘦素及游離脂肪酸等分泌增加而脂聯素等分泌減少，通過活化并促進內皮細胞遷移、平滑肌細胞增加及血管鈣化等促進動脈粥樣硬化形成[7];肥胖者纖維蛋白原、血小板計數和血脂、血漿黏度明顯高于正常者，紅細胞變形能力下降，導致血液流變學異常致使循環功能障礙，引起組織血流灌注障礙，加劇了血栓形成的危險性和動脈粥樣硬化的形成[8]。

前瞻性數據顯示，WHtR和內臟脂肪面積（VFA）與頸動脈內膜中層厚度（CIMT）相關，CIMT是動脈粥樣硬化的早期標志物，是評估頸動脈硬化嚴重程度的易于測量的指標[9]，與BMI和其他心臟代謝風險因素無關。鑒于VFA測量的成本和復雜性相對較高，WHtR可能是臨床實踐中更方便和適當的腹部肥胖測量方法[10]。在系統評價中，與BMI比較，腰圍（Waist Circumference，WC）將有害心血管風險結果的識別率提高了3%，WHtR將識別率提高了4%～5%。此外，對于高血壓、糖尿病、心血管疾病和2種性別的所有結果，WHtR是比WC更強的預測因子[11]。我們的研究也證實了這一點，在調整了其他危險因素后，WHtR仍然顯示與頸動脈硬化的較強相關性，這表明WHtR可能是比WC更有用的全球臨床篩查工具，可以作為預測頸動脈硬化的簡單易行的檢測指標，從而盡早發現和干預腦卒中。

一項研究表明，在中年婦女中，偶爾攝入咖啡可能與亞臨床動脈粥樣硬化有關，而適度飲酒可能與減少亞臨床動脈粥樣硬化有關[5]。但我們的研究并未發現飲食習慣和生活方式與CAS密切相關。這可能由于飲食習慣和生活方式因種族不同而有差異，其對動脈粥樣硬化的影響也有差異，需要進一步研究來證實。

作為腦梗死和出血的主要危險因素，高血壓仍然是腦卒中最重要的可改變危險因素[11-12]。高血壓會增加血流動力學，嚴重損害動脈壁并導致動脈內膜增厚、斑塊形成和斑塊不穩定[13]。我們的研究表明，高血壓是中風的重要危險因素。不幸的是，由于中國的高血壓管理狀況不佳，使這種情況更加惡化，中國的控制率遠低于西方國家[14-15]。因此，我們應更加重視預防和控制高血壓以預防中風的發生與發展。

糖尿病是中風的獨立危險因素，FBG升高也與中風有關，其風險增加了2倍[16]。我們的研究表明，與糖尿病有關的動脈硬化相對風險（RR）為1.61（95%CI 1.37～1.89）。在接受糖尿病治療的患者中，只有39.7%的患者有滿意的血糖控制[17]。充分預防和控制糖尿病是減少中風發生率的重要途徑。在過去的20年中，與糖尿病相關的并發癥發生率已大大下降，其中急性心肌梗死和中風下降了50%以上。盡管如此，由于其高患病率，糖尿病的負擔仍然是巨大的[18]。

血脂異常是中風的一個有爭議的危險因素，一些研究表明LDL-C水平和HDL-C水平是缺血性中風的可改變危險因素[16]，而其他研究表明他們與缺血性中風的關系尚不清楚[19]。一項多民族動脈粥樣硬化研究（MESA）發現，HDL-C水平降低和HDL較大顆粒與中風風險升高相關，特別是在黑色人種中[20]。在我們的研究中，中國北方城市人口中低水平的HDL-C與CAS有關，HDL-C可能是中風風險增加的代謝指標。但在一些動物研究中，發現HDL-C中的主要蛋白載脂蛋白A-1可直接預防動脈粥樣硬化，提示HDL-C升高是CAS的保護因素[21-22]。有必要通過進一步的研究來了解HDL-C影響不同種族中風風險的作用機制。

本研究存在一定的局限性。首先，我們的研究基于橫截面數據，無法很好地應對引起動脈硬化的混雜因素;其次，由于地理位置的影響，篩選人群可能存在選擇偏見;再次，我們僅包括在臨床實踐中很容易獲得的主要危險因素，還有可能有其他已知或未知的風險因素仍需要確定，并且可以將其包含在將來的中風預測評估工具中。

盡管有上述限制，本研究仍具有重要的臨床意義。在腦卒中高危人群中，建議將WHtR作為頸動脈硬化的提示指標，控制WHtR有利于CAS的早期發現和早期干預，從而減少動脈硬化的發生和發展，降低腦血管事件的發生率。

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（2020-02-11收稿 責任編輯：芮莉莉）