芍藥木瓜湯配合針刺治療后循環缺血性單發性眩暈的臨床觀察

毛燕 李立華 張福磊 釋滌凡 趙曉丹

摘要 目的：觀察芍藥木瓜湯配合針刺治療后循環缺血性單發性眩暈（PCIV）的臨床療效。方法：選取2018年3月至2019年6月在北京中醫醫院順義醫院就診的PCIV患者98例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組49例。對照組采用甲磺酸倍他司汀治療;觀察組在對照組基礎上加用芍藥木瓜湯配合針刺治療。比較2組治療前后中醫證候積分、眩暈障礙量表（DHI）、無創多普勒超聲（TCD）指標和纖維蛋白原（FIB）的變化，并評價2組臨床療效。結果：2組患者治療前中醫證候評分、DHI評分、TCD指標、FIB比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，2組中醫證候評分、DHI評分、TCD指標和FIB均較治療前顯著下降（P<0.05）;觀察組中醫癥狀有效率為89.36%（42/47），明顯高于對照組67.67%（33/48），2組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：運用芍藥木瓜湯配合針刺治療PCIV，能夠提高臨床總療效，緩解臨床癥狀，降低患者的痛苦，加快患者康復，具有明顯優勢，值得推廣應用。

關鍵詞 芍藥木瓜湯;針灸療法;后循環缺血性單發性眩暈;療效;中醫證候積分;眩暈障礙量表評分;無創多普勒超聲;臨床癥狀

Abstract Objective：To observe the clinical effects of Shaoyao Mugua Decoction in treatment of posterior circulation ischemia vertigo（PCIV）.Methods：A total of 98 patients with PCIV admitted to Shunyi Hospital of Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine from March 2018 to June 2019 were selected as the research objects and were randomly divided into a control group and an observation group in accordance with the random number table，with 49 cases in each group.The control group was given betahistine mesylate，and the observation group was given Shaoyao Mugua Decoction combined with acupuncture on the basis of the control group.The changes of traditional Chinese medicine syndrome score，DHI scale，TCD index and FIB before and after treatment were compared between the 2 groups，and the clinical efficacy of the 2 groups was evaluated.Results：There was no significant difference in TCM syndrome score，DHI score，TCD index and FIB between the 2 groups，compared with those before treatment（P>0.05）.After treatment，the TCM syndrome score，DHI score，TCD index and FIB of the 2 groups were significantly lower than before treatment（P<0.05）.The total effective rate in the observation group was 89.36%（42/47），significantly higher than that in the control group（67.67%，33/48），with statistically significant difference（P<0.05）.Conclusion：Shaoyao Mugua Decoction combined with acupuncture for the treatment of PCIV patients can significantly increase clinical efficacy，relieve clinical symptoms，reduce the pain，promote patients′ recovery，which has obvious advantages and is worthy of application.

Keywords Shaoyao Mugua Decoction; Acupuncture and moxibustion therapy; Posterior circulatory ischemic vertigo; Curative effects; Traditional Chinese medicine syndrome score; DHI score; TCD; Clinical symptoms

中圖分類號：R243;R255.3文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.13.016

后循環缺血性單發性眩暈（Posterior Circulation Ischemia Vertigo，PCIV）是臨床比較常見的一種腦血管病，由多種因素引發的后循環系統缺血導致，表現為反復發作性或持續性頭暈，臨床上發病率較高，約占缺血性卒中的20%，嚴重危害人類健康[1]。PCIV癥狀表現為頭暈、目眩，部分患者有大汗出、心悸、惡心嘔吐等自主神經功能紊亂癥狀，一般不出現偏癱、面部或肢體麻木、復視、言語不利等其他局灶性神經功能缺失的表現[2-3]。臨床常見于中老年人，對患者的工作和生活產生不利的影響[4]。目前，臨床治療PCIV多以西藥為主，但效果不理想，易反復發作[5]。如何更有效地治療PCIV，是臨床醫師亟待解決的問題。PCIV屬于中醫學“眩暈”范疇，近些年有報道運用中醫藥治療PCIV，能有效改善臨床癥狀，不良反應小，易于被患者接受[6]。本研究對98例PCIV患者分組研究，比較2組患者各項指標的變化和最終的臨床療效，旨在探討芍藥木瓜湯配合針刺治療PCIV的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年6月在北京中醫醫院順義醫院就診的PCIV患者98例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組49例，對照組中男25例，女24例;年齡36～79歲，平均年齡（61.07±3.91）歲;病程3～34個月，平均病程（13.49±1.57）個月。觀察組中男23例，女26例;年齡33～75歲，平均年齡（60.97±3.72）歲;病程8～35個月，平均病程（14.62±1.57）個月。2組患者一般資料（如性別、年齡等）比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號2018SYKY21-02）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參考《中國后循環缺血的專家共識》（2006版）[7]中的相關診斷標準：1）以短暫性發作性眩暈為主要臨床表現，同時除外共濟失調、復視及猝倒等后循環癥狀;2）高刺激率聽性腦干反應（ABR）提示內耳缺血;3）影像學檢查無腦梗死;4）具有腦血管病危險因素;5）除外前庭神經元炎、精神性眩暈、良性發作性位置性眩暈、偏頭痛性眩暈、迷路炎、低血壓等其他因素導致的眩暈。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中醫內科學》（2004年）[8]中的相關診斷標準：1）頭暈目眩，視物旋轉，輕者閉目即止，重者如坐車船，甚則撲倒;2）可伴有惡心嘔吐，眼球震顫，耳鳴耳聾，汗出，面色蒼白等;3）慢性起病，逐漸加重或反復發作;4）排除腫瘤、血液病等疾病。

1.2.3 中醫證候診斷標準 主癥：眩暈時作，頭重如裹;次癥：胸悶作嘔，嘔吐痰涎，頸項不適，口唇紫暗，肌膚甲錯，健忘，耳鳴耳聾。舌暗淡，苔薄白，脈細澀或細滑。符合主癥加3個以上次癥即可辨證為眩暈痰瘀互阻證[8]。

1.3 納入標準 1）符合中西醫診斷標準及中醫證候診斷標準;2）年齡30～75歲;3）病程≤3年;4）自愿參加本研究，簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 1）其他類型眩暈（如低血壓性、低血糖性、耳源性、梅尼埃病、貧血性頭暈等）;2）其他因素（如腫瘤、關節結核、頸椎脫位、骨折等）眩暈患者;3）合并其他系統嚴重疾病者;4）精神異常、意識障礙患者;5）哺乳期和妊娠期婦女。

1.5 脫落與剔除標準 治療中發生嚴重不良反應需退出者;治療中途主動放棄治療者等。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 選用甲磺酸倍他司汀（衛材中國藥業有限公司，國藥準字H20040130）治療，口服，6 mg/次，3次/d，2周為1個周期，共治療1個療程。

1.6.2 觀察組 在對照組基礎上加用針刺配合中藥內服治療。針刺：百會、暈痛針（四神針+印堂+太陽）、頸夾脊、風池（雙側），腧穴定位：依據國家標準GB/T 12346-2006《腧穴名稱與定位》。選用華成牌0.25 mm×25 mm針灸針，嚴格遵照無菌操作進行針刺。采取平補平瀉法，每10 min行針1次，以捻轉手法為主，留針20 min，每日1次，每周治療5 d。共治療2周。配合湯藥芍藥木瓜湯：赤芍30 g、木瓜12 g、葛根30 g、川芎6 g、雞血藤15 g、威靈仙15 g、法半夏9 g、天麻10 g、白術10 g、炙甘草12 g。由廣東一方制藥有限公司提供配方顆粒，每次1盒，每日2次，飯后0.5 h以開水150 mL沖化服用，連服2周，共治療1個療程。

1.7 觀察指標

1.7.1 療效性指標

1.7.1.1 中醫證候評分 根據眩暈病痰瘀互阻證的癥狀輕重不同，參考《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002版）[9]制定相應的評分量表，含有眩暈時作，頭重如裹，胸悶作嘔，嘔吐痰涎，頸項不適，口唇紫暗，肌膚甲錯，健忘，耳鳴耳聾。舌暗淡，苔薄白，脈細澀或細滑。根據癥狀程度分為無（0分）、輕（1分）、中（2分）、重（3分），依據累計總分進行評價。

1.7.1.2 眩暈障礙量表（DHI） 用眩暈障礙量表（Dizziness Handicap Inventory，DHI）[10]評定2組患者的眩暈或平衡障礙時的嚴重程度，該量表分為軀體P（28分）、情緒E（36分）、功能F（36分）3個指數;分級標準：0～30分為輕微障礙;31～60分為中等障礙;61～100分為嚴重障礙。

1.7.1.3 纖維蛋白原（FIB）水平 患者檢測前1日22：00后禁食，于次日清晨采集患者空腹靜脈血3 mL，離心取上清，所有血樣采用西班牙沃芬TOP 700全自動血凝分析儀，采用凝固法，試劑品牌HemosIL，Fibrinogen-c試劑，嚴格按照試劑盒說明進行操作。治療前后各抽取1次。

1.7.1.4 經顱多普勒（TCD）指標 用TCD檢測2組治療前后基底動脈（BA）及雙側椎動脈（LVA、RVA）血流變化，檢測指標包括收縮期峰值流速（Vs）、舒張期末流速（Vd）和平均血流速度（Vm）。計算公式：腦血管阻力指數（RI）=（Vs-Vd）/Vs，血管搏動指數（PI）=（Vs-Vd）/Vm，計算RI和PI值。

1.7.2 安全性指標 2組患者治療前后谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）。

1.8 療效判定標準 根據國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》[11]評價療效。臨床痊愈：眩暈等癥狀明顯緩解或消失，中醫證候積分較治療前減少≥95%。顯效：眩暈等癥狀明顯好轉，中醫證候積分減少≥70%，<95%。有效：眩暈等癥狀得到改善，中醫證候積分較治療前減少≥30%，<70%。無效：眩暈等癥狀基本無好轉，中醫證候積分較治療前減少<30%。治療有效率=臨床痊愈率+顯效率+有效率。

1.9 統計學方法 運用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較，運用配對t檢驗進行組內比較;計數資料采用χ2檢驗，當P<0.05時，認為差異有統計學意義。

2 結果

最終共有3例患者退出本研究，其中觀察組2例（自愿放棄治療）;對照組中有1例失訪，故最終收集病例95例。

2.1 2組患者治療前后中醫證候積分、DHI量表比較 治療前2組患者中醫證候積分、DHI量表評分無差異（P>0.05）;治療后，2組中醫證候積分均顯著下降，觀察組降低幅度更明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。2組DHI評分均顯著下降（P<0.05）;觀察組治療后DHI評分均顯著低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者治療前后FIB療效比較 觀察組治療前FIB在與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;與治療前比較，觀察組與對照組FIB均下降，治療前后比較，差異均有統計學意義（均P<0.05）;且觀察組下降更明顯（P<0.05）。見表1。

2.3 2組患者治療前后雙側椎動脈及基底動脈的PI和RI比較 2組患者治療前BA、LVA及RVA的PI和RI比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，對照組BA、LVA和RVA的RI、PI無明顯變化，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組BA、LVA和RVA的RI、PI明顯下降，與治療前比較，差異有統計學意義（P<0.05）;2組治療后比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 2組患者中醫臨床療效比較 觀察組治療有效率為89.36%（42/47），明顯高于對照組67.67%（33/48），2組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 2組患者安全性指標比較 2組患者在治療前、后AST、ALT、BUN、Cr比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

隨著人口的老齡化，PCIV的患病率越來越高，給患者的工作和生活帶來極大的困擾。PCIV是由于大腦后循環的供血不足，而出現發作性的眩暈癥狀，一般不累及大腦后部、小腦及腦干，不出現與之供血區域相關的癥狀及體征。有學者認為，前庭系統中的神經遞質與眩暈的發生密切相關，后循環中的小腦前下動脈及基底動脈的深穿支為前庭神經核供血，且前庭神經通路主要分布在小腦及腦干[12-13];內聽動脈為半規管供血且內聽動脈無側支循環，所以后循環的缺血會導致前庭系統的血流減少而出現眩暈癥狀[14-15]。

PCIV屬于中醫學“眩暈”范疇。“眩”即眼花，“暈”即頭暈，二者常同時并見，故稱“眩暈”。本證最早見于《黃帝內經》，《靈樞·衛氣》曰：“下虛則厥……上虛則眩。”《靈樞·口問》認為“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”，《靈樞·海論》言：“髓海有余則輕勁多力……髓海不足，則腦轉耳鳴……懈怠安臥。”上述文獻所闡述眩暈者，皆屬因虛致眩，不僅記載了眩暈的典型表現，而且指出了眩暈的病因、病位和病性。漢代張仲景認為痰飲是眩暈發病的原因之一，并用澤瀉湯及小半夏加茯苓湯治療痰飲眩暈。宋朝嚴用和于《濟生方·眩暈門》中指出：“所謂眩暈者，眼花屋轉，起則眩倒是也，由此觀之，六淫外感，七情內傷，皆能導致。”首次提出了六淫、七情所傷致眩說，補前人之未備;但外感風、寒、暑、濕致眩暈，實為外感病的一個癥狀表現，而非主要證候。明代張景岳認為“無虛不作眩”，他在《景岳全書·雜證謨·眩暈》中提到：“頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下。蓋上虛者，陽中之陽虛也;下虛者，陰中之陽虛也。陽中之陽虛者，宜治其氣，如四君子湯、五君子煎……補中益氣湯……陰中之陽虛者，宜補其精，如五福飲……四物湯之類是也。他在《黃帝內經》“上虛致眩”的理論基礎上，對下虛致眩作了詳盡論述，并詳細論述了饑飽失宜、大汗亡陽等皆傷陽中之陽，衄血、便血等皆傷陰中之陽而致眩暈。徐春甫《古今醫統·眩暈宜審三虛》言：“肥人眩運，氣虛有痰;瘦人眩運，血虛有火;傷寒吐下后，必是陽虛。”以及明·虞摶《醫宗正傳·眩暈》曰：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火為先……人黑瘦而作眩者，治宜滋陰降火為要……”從體質方面闡述了眩暈的辨證治療。

中醫學認為，眩暈多以內傷為主，有因肝腎陰虛，肝陽上亢，風陽上擾清竅所致，有氣血虧虛或腎精不足腦髓失養所致，亦有因痰濁、瘀血痹阻腦絡所致[16]。本病病位在清竅，且與肝、脾、腎關系密切。病性以虛者居多。但近些年文獻報道，痰濁、瘀血所致實證亦不少見。在眩暈的發展過程中，各種病因病機可相互影響，相互轉化，形成虛實夾雜，總的治療原則為虛補實瀉，調整陰陽[17-19]。

芍藥木瓜湯為高才達老中醫的臨床經驗方，常用于治療痰瘀互阻型的眩暈，由赤芍、木瓜、葛根、川芎、雞血藤、威靈仙、法半夏、天麻、白術、炙甘草組成。赤芍味苦、微寒，歸肝經，功能清熱涼血，散瘀止痛。《本草求真》言：“赤芍與白芍主治略同，但白則有斂陰益營之力，赤則只有散邪行血之意，白則能于土中瀉木，赤則能于血中活滯。”故本方中選用赤芍活血化瘀。木瓜為海棠的成熟果實，實小如瓜，味酸得木之正氣，故名木瓜。木瓜酸溫氣香，酸能入肝，以舒筋活絡，溫香入脾，能醒脾和胃化濕、生胃津、助消化。葛根味甘、辛，性平，入胃、脾經，輕揚升發，既能發表散邪、解肌退熱，以治感冒、發熱、惡寒、頭痛、無汗，項背強痛之癥;又能疏通足太陽膀胱經的經氣，改善腦血循環及外周血液循環，而治頭痛、頭暈、項強、耳鳴、肢體麻木，以及胸悶不舒、心前區發作性疼痛等癥;現代研究認為，葛根內含的黃酮苷（葛根素、葛根黃甙、大豆黃酮苷、大豆黃酮等）可以擴張腦、心血管，改善腦循環，并有緩解肌肉痙攣的作用[20]。川芎又名京芎、貫芎，味辛，性溫。入肝、膽、心包經，辛溫香竄，走而不守，能上行巔頂（頭頂），下達血海，外徹皮毛，旁通四肢，為血中之氣藥，故有活血行氣、祛風止痛之功，用于治療冠心病心絞痛等癥，也常作為引經藥，治療頭暈、頭痛等腦系疾病。雞血藤，又名血藤，其味辛、酸，性溫，入肝、腎經，功能行血補血，舒筋活絡，《本草綱目拾遺》：“其藤最活血。”《飲片新參》記載：“去瘀血，生新血，流利經脈。”現代研究認為雞血藤水提醇沉制劑能增加實驗動物動脈血流量，降低血管阻力，對血小板聚集有明顯抑制作用[21]。威靈仙為毛茛科植物威靈仙的干燥根及根莖，味辛、咸，性溫，入膀胱經，能通絡止痛、祛風濕、消骨鯁。《本草匯言》曰：“大抵此劑宣行五臟，通利經絡……蕩除痰涎冷積，神功特奏。”法半夏味辛，性溫，有毒，歸脾、胃、肺經，具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結之功。天麻又名明天麻，為蘭科植物天麻的干燥塊莖。味甘，性平，入肝經。其性升屬陽，為肝經氣分之藥。天麻既能鎮靜平肝，用于治療肝虛、肝風所引起的眩暈（高血壓，動脈硬化，美尼爾綜合征），以及其他原因所致的眩暈;又能息風止痙，用于治療肝風內動、驚癇抽搐、破傷風、小兒急驚風、慢驚風等。現代藥理研究認為天麻能降低外周血管、腦血管和冠狀動脈血管阻力[22]。白術以浙江于潛所產品質最佳，故又名于術。其性溫，味甘、苦，入脾、胃經，功效益氣健脾、燥濕利水，如《本草通玄》言：“補脾胃之藥，更無出其右者……土旺則能勝濕，故患痰飲者、腫滿者、濕痹者，皆賴之也。”實驗研究表明，白術具有抗凝血作用[23]。甘草，又稱國老，味甘，蜜炙后藥性微溫，入心、肺、脾、胃經，能補脾益氣、調和諸藥。高老在臨床中靈活運用本方，血瘀不明顯的將赤芍變為白芍;嘔吐明顯的將法半夏變為姜半夏;眩暈伴有便秘的用生白術，生白芍;濕濁內阻而偏于實證者可將白術變為蒼術。

針灸是傳統的中醫外治法，在芍藥木瓜湯內服基礎上加頭部穴位針刺，一則有局部刺激之效，二來可引藥上行，透過血腦屏障。《針灸甲乙經》曰：“腦為元神之府。”因此取穴百會。《針灸甲乙經》最早記載百會穴，其可開竅醒腦、益智調神，位于巔頂之上，頭正中線和兩耳尖連線的交點，是百脈之會，可貫達全身，是奇經八脈中督脈的腧穴，隨督脈入于腦絡，體現腧穴的近治作用。暈痛穴為“靳三針”經驗穴，是我國著名針灸學家、廣州中醫藥大學首席教授靳瑞集歷代針灸名家的臨床經驗之精華，總結現代國內外針灸臨床經驗之研究成果，經過反復、系統的臨床和實驗研究而總結、創造出來的，包括四神穴、印堂加雙側太陽穴，可治療各種原因引起的頭暈、頭痛。風池穴屬膽經，疏泄少陽，熄風清腦，安神祛風，主治頭目疾患;針刺頸夾脊穴能改善大腦后循環，增加腦血流量，消除腦血管痙攣及缺血癥狀，使氣血得以更好地上供腦部，涵養腦神，改善腦部缺血，緩解頭暈癥狀[24]。

本研究以甲磺酸倍他司汀片作為對照組，觀察組加用芍藥木瓜湯配合針刺治療，治療后2組患者各項指標均有下降，且觀察組下降的更明顯，說明運用芍藥木瓜湯配合針刺治療PCIV能夠有效減輕患者的眩暈癥狀，并改善血流動力學指標。

綜上所述，芍藥木瓜湯配合針刺對眩暈病痰瘀互阻證患者有確切療效，能夠改善患者癥狀，提高患者的生命質量，值得臨床推廣應用。

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（2019-12-02收稿 責任編輯：芮莉莉）