宮腹腔鏡聯合修補術治療剖宮產術后子宮切口憩室臨床效果研究

孔豐華

河南鶴壁市婦幼保健院婦產科 鶴壁 465001

剖宮產術后子宮切口憩室是剖宮產最常見的遠期并發癥之一[1]，以經期腹痛、陰道不規則出血、不孕等為臨床主要表現，還可引起憩室妊娠而導致子宮穿孔、破裂、大出血等并發癥，嚴重影響患者身心健康[2-3]。本研究回顧性分析2017-02—2019-02我院收治的60例剖宮產術后子宮切口憩室患者的臨床資料，以探討宮腹腔鏡聯合修補術治療剖宮產術后子宮切口憩室的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料病例納入標準：(1)術前明確診斷且符合手術指征。(2)均為子宮下段橫切口剖宮產，距上次剖宮產時間>1a。(3)隨訪資料齊全。排除標準：(1)伴有高血壓、凝血功能不全、惡性腫瘤等其他嚴重疾病。(2)合并子宮內膜疾病等其他生殖系統疾病。(3)存在認知功能障礙或精神異常的患者。(4)有二次手術修補及多次盆腔手術史的患者。根據不同手術方法分為宮腹腔鏡聯合修補術組(腔鏡組)和經陰道修補術組(陰式組)，各30例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法[4-6]2組患者均于月經干凈后第7天實施手術。腔鏡組行宮腹腔鏡聯合修補術：氣管插管全身麻醉，臍上緣做1cm切口，建立人工氣腹，置入腹腔鏡。經麥氏點、反麥氏點及臍左約5cm處分別做切口作為操作孔。鏡下探查腹腔及子宮下段。常規置入宮腔鏡檢查，通過透光試驗陽性確定切口憩室具體位置及大小。腹腔鏡下打開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱至陰道前穹隆。提起子宮下段菲薄處組織，組織剪將憩室剪除。宮腔鏡確認憩室切除徹底，常規電凝止血。依次縫合子宮肌層及膀胱反折腹膜。陰式組采用經陰道修補術：硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，患者排空膀胱，取截石位。經陰道牽拉及宮頸鉗輔助，暴露宮頸及陰道前穹窿。分離膀胱宮頸間隙，將子宮切口憩室位置充分暴露后用組織鉗鉗夾憩室邊緣，清理憩室內陳舊性血塊，切除切口憩室組織。在擴宮條指引下用2-0可吸收線間斷縫合子宮切口全層，恢復宮頸形態。檢查推開的膀胱創面無活動出血，連續鎖邊縫合前穹隆陰道壁。

1.3觀察指標及效果評價(1)手術時間、術中出血量，以及術后首次肛門排氣時間、陰道流血時間、住院時間和費用。(2)術后3個月評價療效：月經期恢復正常，影像學檢查示子宮下段瘢痕液性暗區完全消失為治愈。陰道不規則流血時間較治療前顯著縮短，影像學檢查示子宮下段瘢痕液性暗區較治療前縮小>50%為有效。與治療前相比，癥狀無明顯變化甚至加重，影像學檢查示子宮下段瘢痕液性暗區變化不明顯為無效。有效率=(治愈+有效)例數/總例數×100%。(3)術后隨訪24個月期間通過彩色多普勒超聲等檢查，統計有生育要求患者的宮內妊娠率。

2 結果

腔鏡組患者手術時間長于陰式組，術后陰道流血時間及住院時間短于陰式組，住院費用多于陰式組，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組患者術中出血量、治療總有效率和術后隨訪24個月期間宮內妊娠率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2、表3。

表2 2組患者手術時間、術中出血量等指標比較

表3 2組患者治療效果及隨訪期間宮內妊娠情況

3 討論

對于中、重度剖宮產術后子宮切口憩室患者，推薦早期行手術治療，其中以宮腹腔鏡聯合和經陰道修補術的應用最為廣泛[7]。由于剖宮產術后子宮切口憩室靠近子宮漿膜層，宮腹腔鏡聯合修補術的主要優勢為：(1)通過宮腔鏡為腹腔鏡手術作指引，能獲取清晰術野及了解盆腔情況，尤其對盆腔粘連者能準確觀察各臟器間的關系。并通過充分下推膀胱而明確施術范圍，降低術中損傷周圍臟器的風險。(2)對子宮下段等部位的暴露更為充分，術中對子宮漿膜層的保護性更好。與單純宮腔鏡手術比較，創傷更小，不會損傷宮腔及宮頸管位置的內膜。經陰道子宮切口憩室修補術的主要優勢有：(1)利用人體天然腔道(陰道)直視下進行手術，術中可用手觸摸子宮切口憩室的位置，修補縫合更準確。(2)手術操作簡單、損傷輕微、對設備、麻醉條件要求不高，患者經濟負擔輕。

本研究結果顯示：腔鏡組和陰式組治療剖宮產術后子宮切口憩室均有良好效果，但行宮腹腔鏡聯合修補術更有利于患者術后恢復。其原因在于：(1)腔鏡下術者可清晰觀察器官組織間的解剖關系，準確辨認血管走行和精準進行止血，因此損傷更輕微，患者術后康復更快。(2)經陰道修補術受術野狹窄限制，難以全面了解盆腔情況，特別對宮頸粘連程度較嚴重的患者，不利于膀胱宮頸間隙的充分分離和準確止血，而影響術后早期恢復。但經陰道子宮切口憩室修補術具有操作簡便和對設備、麻醉條件要求不高等優勢，患者經濟負擔輕，更適于基層普及推廣。因此，在選取手術方式時需注意：對符合手術治療指征的患者，應根據術者對陰式或腔鏡技術的熟練程度、患者的病情和經濟條件，以及醫院的設備等綜合判斷，權衡利弊，合理選擇手術方式[8-9]。此外，為有效預防剖宮產術后子宮切口憩室的發生風險，應嚴格掌握剖宮產指征，規范進行剖宮產手術操作，最大程度降低剖宮產術后子宮切口憩室的發生率。本研究為小樣本回顧性分析，且缺乏患者年齡、術式等更多分組設計。今后有待通過大樣本量的高質量研究以提高結論的客觀性。