兩種不同手術入路治療股骨髁間骨折的臨床療效比較

凌健，李徽，王衛根，衛定祿

(黃山市人民醫院，安徽 黃山 245000)

股骨髁間骨折為常見的股骨遠端骨折，常累及關節面，且多為不穩定骨折[1]，常引起創傷性關節炎及膝關節活動受限，所以股骨髁間骨折的合理診療尤為重要。股骨髁骨折大多需行手術治療，骨折的解剖復位及骨折部位的堅強內固定利于早期功能鍛煉[2]，但合理手術入路選擇對于臨床療效及手術安全性至關重要。目前多采用股骨遠端外側入路治療股骨髁間骨折[3]，該入路可充分暴露股骨髁上部位，但對于股骨滑車、髁間及內后髁等位置則難以充分顯露，導致手術復位關節面困難，且外側入路常損傷部分伸膝裝置，術后易引起伸膝裝置黏連，部分需要再次行關節松解治療[4-5]。2013年Beltran等[6]報道了Mini-swashbuckler入路，并逐漸用于股骨遠端骨折的治療。本研究將Mini-swashbuckler入路作為改良入路治療股骨髁間骨折，并與傳統股骨遠端外側入路相比較，研究兩種入路對于股骨髁間骨折的臨床療效，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)患者為單側股骨髁間骨折；(2)采用手術治療，受傷至手術時間小于2周；(3)術前患側膝關節功能正常；(4)年齡>18歲。排除標準：(1)開放性骨折；(2)合并同側下肢其他骨折；(3)病理性骨折。

2016年1月至2019年9月我院共36例患者納入研究。其中18例采用股骨遠端外側切口(傳統組)，另外18例采用Mini-swashbuckler入路(改良組)。傳統組18例患者中男9例，女9例，年齡25～65歲，平均(52.44±3.23)歲。受傷原因：車禍傷4例，高處墜落傷3例，摔傷11例。左側11例，右側7例。AO骨折分型：C1型10例，C2型6例，C3型2例。合并高血壓3例，糖尿病2例，陳舊性腦梗1例。受傷至手術時間5～10 d，平均(7.60±1.37)d。改良組18例患者中男7例，女11例，年齡21～74歲，平均(57.67±2.37)歲。受傷原因：車禍傷2例，高處墜落傷4例，摔傷12例。左側10例，右側8例。AO骨折分型：C1型11例，C2型6例，C3型1例。合并高血壓2例，糖尿病3例，腦梗1例。受傷至手術時間4～11 d，平均(7.20±3.37)d。兩組年齡、性別、受傷原因及患側對比差異無統計學意義(見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 術前處理 所有患者入院后以牽引或石膏托外固定制動，局部采用冰敷儀冰敷對癥治療。完善術前相關檢查，相關科室會診處理合并癥，術前常規使用低分子肝素鈣2 500 IU皮下注射抗凝，術前24 h停用。病情平穩及患肢軟組織腫脹情況改善后行手術治療。

1.3 手術方法 兩組患者手術均由同組醫生完成，麻醉采用椎管內麻醉或全麻。患者取仰臥位，術區常規消毒鋪巾，上電動止血儀。膝關節下方墊膝枕。兩組患者內固定材料均為股骨遠端Liss鋼板。

傳統組：選擇股骨遠端外側入路，切開皮膚、皮下、闊筋膜、肌筋膜，鈍性分離股外側肌、髕支持帶，切開關節囊，顯露骨折斷端，復位關節面，克氏針臨時固定，中空釘或松質骨拉力螺釘固定關節面，股骨遠端外側插入Liss鋼板，C臂機透視關節面平整及鋼板位置良好后依次擰入鎖定螺釘。對于嚴重粉碎性骨折伴部分骨缺損的病例，需取自體髂骨植骨，術后常規置管引流，逐層閉合切口。術后予以預防感染、抗凝、止痛等治療。

改良組：選擇Mini-swashbuckler入路，取脛骨結節沿髕骨外側緣至髕骨上角作切口，鈍性分離膝關節周圍皮瓣至髕韌帶。于髕腱止點外側，沿髕骨邊緣髕韌帶延伸至股外側肌腹作一梯形切口，分離髕腱與髕后脂肪墊，切除髕后脂肪，松解髕韌帶止點，使髕骨向內移位，屈曲膝關節，暴露股骨髁間關節面。直視下處理關節面骨折，克氏針臨時固定，置入股骨遠端Liss鋼板，股骨近端鋼板螺釘通過穿皮置入。術后處理同傳統組。

1.4 臨床療效評價標準 分析并比較兩組患者的手術時間，術中出血量及術后3個月和6個月膝關節功能評分，膝關節功能評分采用美國特種外科醫院(hospital for special surgery knee score，HSS)評分[7]。

2 結 果

兩組均順利完成手術，獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，平均(9.60±4.25)個月。改良組手術時間(77.33±2.40)min，較傳統組的(91.00±6.12)min短(P=0.04)。改良組術中出血量為(275.30±12.48)mL，低于傳統組的(358.90±11.74)mL(P<0.01)。改良組術后3個月HSS評分(80.72±1.37)分、術后6個月(85.39±1.79)分，傳統組術后3個月HSS評分(72.72±1.39)分，術后6個月(78.94±0.82)分，改良組優于傳統組(P<0.01，見表2)。術后兩組并發癥比較，傳統組發生1例切口感染，經換藥對癥治療后痊愈，發生1例下肢深靜脈血栓，4例膝關節屈伸功能受限。改良組發生切口血腫1例，1例因骨質疏松發生內固定松動，3例患者出現膝關節屈伸功能受限。兩組并發癥比較差異無統計學意義(χ2=0.18，P=0.67)。

表2 兩組手術時間、術中出血量及膝關節HSS評分比較

典型病例為一57歲男性患者，系“車禍致左膝疼痛，活動受限3h”入院，入院時左膝關節腫脹明顯、主被動活動受限，左足背動脈搏動正常。入院后給予患肢石膏固定制動，甘露醇脫水消腫，非甾體類抗炎藥止痛對癥治療，完善膝關節CT+三維重建等檢查。待膝關節腫脹好轉后在腰麻下行Mini-swashbuckler入路手術治療，手術前后影像學資料見圖1～5。

圖1 術前正側位X線片示左股骨髁間粉碎性骨折

圖2 術前CT三維重建示左股骨髁間骨折、移位明顯，關節面不平整

3 討 論

股骨髁間骨折多見于車禍傷及高處墜落傷，屬于高暴力損傷，一般多為不穩定的粉碎性骨折。非手術治療易引起膝關節強直，目前都主張手術治療[8]。但股骨髁間骨折由于關節面不平整，骨折粉碎的嚴重程度、骨折斷端的缺損及術中對關節面的暴露不充分，常常導致關節面復位不滿意，不能恢復膝關節的正常解剖。直視下復位關節面并給予堅強內固定、早期功能鍛煉可減少膝關節強直發生率，改善關節功能。因此術中充分暴露關節面，減少對伸膝裝置的損傷、堅強內固定是改善膝關節功能的基本需求。

股骨髁間骨折一直都是采用經典的股骨遠端外側入路，該入路能解決大部分股骨髁間、髁上骨折，但該入路對髁間的暴露有限，難以顯露內外髁及后髁，不能解剖復位髁間，導致關節面不平整，引起創傷性關節炎及膝關節強直。術中如何減少軟組織損傷是術后骨折愈合的關鍵因素之一，同時也是影響膝關節功能及其預后的重要因素[9]。

Swashbuckler入路由Star等[10]于1999年提出，該入路不僅能很好地顯露股骨遠端及股骨髁間關節面，不損傷股四頭肌肌腹及伸膝裝置，且術后不影響二期膝關節置換，但該入路由于廣泛的軟組織剝離，不符合AO生物學固定原則，臨床使用上受到限制。Mini-swashbuckler入路通過尸體解剖證實暴露股骨髁間面積可以達到80%以上，股骨髁間關鍵的關節面可以充分顯露。術中我們發現，Mini-swashbuckler入路較股骨遠端外側入路在顯露股骨髁間關節面上很有優勢，但在顯露的時候需要注意適當松解髕韌帶止點和切除脂肪墊，不然髕骨移動度小，股骨遠端外側入路無法充分顯露股骨髁間關節面，對于關節面骨折只能通過術中手指觸摸骨折塊結合術中透視進行復位。Mini-swashbuckler入路可以直視下處理關節面，節約復位關節面的時間，減少創傷，對于股骨髁上骨折顯露卻有限，不過可以通過在股骨髁間貫穿1枚斯氏針調整股骨髁的后傾移位和內外翻，再結合股骨遠端LISS鋼板的橋接固定方式，達到股骨髁上骨折的間接復位。

圖3 術前切口設計 圖4 術畢切口縫合大體照

圖5 術后6個月X線片示骨折愈合良好，內固定在位，無斷釘

本研究中改良組患者手術時間較傳統組短，因采用Mini-swashbuckler入路可充分暴露股骨髁間關節面，減少復位時間，從而減少整體手術時間。Mini-swashbuckler入路不損傷股四頭肌腹，較少地剝離伸膝裝置，因此減少了改良組患者術中出血量。但兩組患者術后并發癥差異并無統計學意義。關于膝關節術后屈伸功能受限原因仍需進一步分析研究，手術入路選擇可能只是影響因素之一。

改良Swashbuckler入路在顯露股骨髁間上具有優勢，損傷小，直視下處理關節面，節約手術時間，但改良入路不能直視下處理股骨髁上骨折，需要醫生術中通過斯氏針調整股骨髁的后傾及膝關節的內外翻，適當增加透視次數來復位股骨髁上骨折，對醫生的技術有一定的要求。在手術中我們發現髕骨的內翻也有一點難度，雖然在尸體解剖上很容易，但在活體上由于肌張力及對髕韌帶的松解度把握上經驗不足，沒有文獻中報道的那么容易。對于這種骨折建議患者采用全麻，術中準備hoffman拉鉤。該入路對股骨內側髁上的骨折需要固定，有可能需要聯合內側切口放置鋼板固定。

通過本研究發現，采用Mini-swashbuckler入路治療股骨髁間骨折可減少手術時間及術中出血量，對伸膝裝置損傷小，有利于患者術后膝關節早期功能鍛煉，進一步改善患者術后膝關節功能。