無止血帶下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口非加壓包扎的臨床效果評價(jià)

鄧立慶，李嘉，田臻，史培霖，鄧林梅，黃奇

(西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)中使用止血帶能最大限度減少術(shù)中出血，使術(shù)野清晰而利于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間等[1]。但使用止血帶也會(huì)帶來并發(fā)癥如神經(jīng)麻痹、血管損傷、深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)等，同時(shí)可能由于術(shù)中止血不徹底而導(dǎo)致術(shù)后隱性失血增加，其引起的缺血再灌注損傷可加重術(shù)肢的疼痛、腫脹。不使用止血帶可以減少術(shù)后隱性出血及缺血再灌注損傷等并發(fā)癥，減輕術(shù)后疼痛、腫脹及切口并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，早期活動(dòng)度好，功能康復(fù)快，且不增加圍術(shù)期總失血量和DVT[2-4]。隨著快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念在關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域的推廣應(yīng)用，不使用止血帶逐漸被接受。

對于TKA術(shù)后是否放置引流管目前仍存在爭議[3]。不放置引流管加壓包扎可以減少術(shù)后出血量并降低輸血率，但也有其弊端：(1)加壓包扎過緊可能導(dǎo)致腓總神經(jīng)壓迫麻痹，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)背伸功能受限；(2)若關(guān)節(jié)腔內(nèi)有活動(dòng)性出血將會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔血腫，需再次手術(shù)清除止血；(3)可能因加壓包扎的原因增加深靜脈血栓發(fā)生率。放置引流管壓包扎，其理由有：(1)可以有效將關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血引流出來，有利于消腫及減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)瘢痕形成；(2)減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)，有利于功能鍛煉。

TKA術(shù)后切口加壓包扎已為常規(guī)操作，加壓包扎及放置引流管的主要作用是止血，減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫形成及相關(guān)并發(fā)癥。但近年來，隨著對關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期管理的優(yōu)化，氨甲環(huán)酸的廣泛應(yīng)用及微創(chuàng)理念的深入人心，在不使用止血帶情況下結(jié)合術(shù)中控制性降壓，術(shù)中進(jìn)行有效的出血點(diǎn)止血，同時(shí)聯(lián)合氨甲環(huán)酸的靜脈、局部使用，術(shù)后隱性失血已大為減少[3-4]。在此前提下，切口加壓包扎是否仍有必要、不加壓包扎情況下是否可以不放置引流管目前尚無定論，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道亦較少。

為此，本研究在EARS理念下，比較在不使用止血帶下行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口加壓包扎引流組、切口加壓包扎非引流組及非加壓包扎引流組、非加壓包扎非引流組的臨床效果及對術(shù)后早期功能康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

該模型可以有效地反映變壓器的各繞組狀態(tài)。變壓器繞組變形包括軸向位移和徑向變形,在變壓器正常運(yùn)行狀態(tài)下,即繞組不發(fā)生任何變化時(shí),模型中的各參數(shù)數(shù)值可通過解析法和有限元分析法取得[7-9]。當(dāng)變壓器處在故障狀態(tài)時(shí),模型的拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)不改變,只是相對應(yīng)的等效單元上的相關(guān)元件參數(shù)發(fā)生變化。在繞組發(fā)生變形的情況下,通過建立形變繞組模型來求取各參數(shù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年9月至2020年9月在我院關(guān)節(jié)外科行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的160例西藏藏族患者。骨關(guān)節(jié)炎146例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎14例；年齡37～89歲，平均(65.34±8.71)歲；男性32例，女性128例；體重指數(shù)(body mass index，BMI)17.0～36.5 kg/m2，平均(27.82±4.19)kg/m2。各組在年齡、身高、體重、BMI等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 各組患者術(shù)前基線資料比較

術(shù)后當(dāng)日各組切口均間斷冰敷(每隔2h)。術(shù)后次日早晨換藥、拔除引流管、去除彈力繃帶。隨后所有患者切口均無壓力下敷貼覆蓋。

本研究得到西藏成辦醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2019)年科研第58號(hào)]。在中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊(ID：ChiCTR2000034144)。所有患者均簽署知情同意書。

1.3 研究樣本量 共160例。按隨機(jī)對照研究計(jì)算：取a=0.05，β=0.2，d=5%，f(α，β)=9.7，設(shè)p=50%進(jìn)行計(jì)算。n=2p×(100-p)×f(α，β)/d2=158。

1.4 研究分組 共160例西藏藏族患者，采用隨機(jī)抽簽法分組，分為研究組(A)與對照組(B)，每組80例，同時(shí)每組內(nèi)再隨機(jī)分為引流組(A1、B1)組與非引流組(A2、B2)。即A組(80例)：加壓包扎組；A1組(40例)：加壓包扎引流組；A2組(40例)：加壓包扎非引流組。B組(80例)：非加壓包扎組；B1組(40例)：非加壓包扎引流組；B2組(40例)：非加壓包扎非引流組。

1.5 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，全程不使用止血帶，全身麻醉+收肌管阻滯+關(guān)節(jié)周圍“雞尾酒”注射下手術(shù)，術(shù)中由麻醉師控制性降壓，血壓維持在100/60 mm Hg左右；采用膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，假體均為骨水泥固定后穩(wěn)定型假體。截骨完成后雙氧水浸泡骨面。縫合切口后，加壓包扎組采用單層彈力繃帶(100 mm×4 500 mm)從小腿中下部至大腿根部加壓包扎，非加壓包扎組采用普通無菌敷料無壓力下包扎切口(見圖1～3)。

圖1 無加壓包扎方法 圖2 加壓包扎內(nèi)部敷料情況 圖3 加壓包扎方法

1.6 圍手術(shù)期處理 均于切皮前靜滴2 g氨甲環(huán)酸，初次給藥后3 h、6 h、12 h重復(fù)靜滴1g氨甲環(huán)酸。于安放假體前“雞尾酒(羅哌卡因100 mg、腎上腺素0.5 mg、復(fù)方倍他米松注射液1 mL、氨甲環(huán)酸0.5 g)”關(guān)節(jié)周圍浸潤注射及氨甲環(huán)酸0.5 g關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。術(shù)后6～8 h開始序貫使用低分子肝素鈣抗凝。常規(guī)抗生素預(yù)防感染，相同方案多模式鎮(zhèn)痛。

2.4 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 術(shù)后第1天，A組的活動(dòng)度平均為(115.17±12.35)°，B組的活動(dòng)度平均為(113.52±12.03)°；術(shù)后第3天，A組的活動(dòng)度平均為(107.58±15.95)°，B組的活動(dòng)度平均為(109.41±14.07)°；差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換者；(2)術(shù)前凝血功能正常；(3)均在全麻下手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前存在深靜脈血栓者；(2)一期雙膝置換、翻修、單髁置換者；(3)抗凝禁忌證者(血友病等)；(4)肝素、氨甲環(huán)酸過敏者；(5)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形者：內(nèi)翻>30°、外翻>20°；(6)精神行為異常、認(rèn)知障礙者。

變頻發(fā)電時(shí)，增加1臺(tái)4 000 kW發(fā)電機(jī)（6 kV/50Hz）和 1臺(tái) 4 300 kW電動(dòng)機(jī)（3 kV/25Hz）及相應(yīng)附件，變頻機(jī)組轉(zhuǎn)速107 r/min。變頻機(jī)組約需250萬元，增加廠房造價(jià)約60萬元，相應(yīng)輔助設(shè)備約需50萬元，合計(jì)360萬元，其余費(fèi)用相同。

1.7 觀察指標(biāo)與方法 (1)一般情況：術(shù)后觀察術(shù)側(cè)肢體的舒適度、瘀斑、水皰、滲血及切口愈合情況；(2)疼痛評分：記錄術(shù)后第1、3天膝關(guān)節(jié)VAS評分；(3)腫脹程度：測量術(shù)前、術(shù)后髕上10 cm處周徑，計(jì)算術(shù)后第1、3天患肢腫脹程度(△cm=術(shù)前與術(shù)后周徑差)；(4)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：記錄術(shù)后第1、3天膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(°)；(5)深靜脈血栓情況：術(shù)后第1、3天均查雙下肢靜脈彩超進(jìn)行DVT篩查，統(tǒng)計(jì)發(fā)生率；(6)總失血量：記錄各組術(shù)前、術(shù)后第3天的血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、紅細(xì)胞壓積(hematocrit，Hct)、引流量，計(jì)算圍術(shù)期總失血量(mL)，按術(shù)后第3天Hct計(jì)算?？偸а坎捎肎ross方程[5]計(jì)算?？偸а?術(shù)前血容量×(術(shù)前Hct-術(shù)后Hct)/術(shù)前Hct。血容量=體重(kg)×70 mL/kg。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 舒適度B組優(yōu)于A組。有9例分期雙側(cè)TKA患者作為對比，一側(cè)為加壓無引流，一側(cè)為無加壓無引流，均表示無加壓包扎側(cè)舒適度好于加壓包扎側(cè)。切口滲血、大腿瘀斑情況相當(dāng)。B2組出現(xiàn)1例急性感染，予清創(chuàng)更換墊片、抗感染治療后治愈。余切口愈合佳，無皮膚壞死及水皰，無神經(jīng)麻痹，無輸血病例。

2.2 疼痛評分 術(shù)后第1天，A組VAS評分平均為(1.44±0.82)分，B組疼痛VAS評分平均為(1.44±0.81)分；術(shù)后第3天，A組疼痛VAS評分平均為(2.03±0.73)分，B組疼痛VAS評分平均為(1.85±0.74)分；差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

在水利工程安全監(jiān)測技術(shù)方面，引進(jìn)了高精度GPS監(jiān)測、雙星衛(wèi)星定位監(jiān)測、實(shí)時(shí)三維變形監(jiān)測、機(jī)器人自動(dòng)監(jiān)測、無人機(jī)探測等高精尖技術(shù)和設(shè)備，開發(fā)了監(jiān)測數(shù)據(jù)分析等軟件，改進(jìn)了安全監(jiān)測儀器設(shè)備，并在三峽大壩船閘高邊坡、清江水布埡臺(tái)子上滑坡級金沙江溪洛渡水電站等典型工程中成功運(yùn)用；促進(jìn)了我國邊坡安全監(jiān)測、大壩安全監(jiān)測、堤防安全監(jiān)測、滑坡安全監(jiān)測、水庫庫岸崩塌安全監(jiān)測、水下工程安全探測等技術(shù)水平的提高，為保證我國水利工程的正常運(yùn)行提供了支撐。

1、財(cái)務(wù)人員會(huì)計(jì)核算不規(guī)范。會(huì)計(jì)核算作為企業(yè)財(cái)務(wù)管理的基礎(chǔ)步驟，對于實(shí)現(xiàn)企業(yè)財(cái)務(wù)核算準(zhǔn)確性和運(yùn)營有效性具有重要作用。如果因財(cái)務(wù)工作的失誤，未對公司業(yè)務(wù)進(jìn)行準(zhǔn)確分類和核算，將導(dǎo)致公司整體財(cái)務(wù)核算出現(xiàn)紊亂，加大企業(yè)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

表2 術(shù)后膝關(guān)節(jié)VAS評分對比分)

我校交互云課堂平臺(tái)以學(xué)生為中心、教師為主導(dǎo)，遵循“以學(xué)定教、先學(xué)后教”理念，依托平臺(tái)和智能移動(dòng)終端，讓微課、學(xué)習(xí)任務(wù)單、導(dǎo)學(xué)案、進(jìn)階練習(xí)等學(xué)習(xí)資源相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)師生、生生課前、課中、課后實(shí)時(shí)互動(dòng)，同時(shí)基于數(shù)據(jù)反饋的學(xué)情問題，以兵教兵或師教兵、小組合作探究等形式達(dá)成學(xué)習(xí)目標(biāo)。本文就以《國際關(guān)系的決定因素：國家利益》一課為例，粗淺地談?wù)劷换ピ破脚_(tái)如何在“三環(huán)五步”高中政治課堂中實(shí)現(xiàn)教學(xué)融合。

表3 術(shù)后患肢周徑變化對比

術(shù)后常規(guī)雙下肢靜脈泵、低分子肝素抗凝治療。術(shù)后第1天晨起記錄血漿引流量后拔除血漿引流管。指導(dǎo)患者于麻醉清醒后至術(shù)后第1天早晨拔管前進(jìn)行踝部運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。拔管后至復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片之前于病床上進(jìn)行以術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)為重點(diǎn)的屈膝、伸膝、直腿抬高訓(xùn)練，每小時(shí)20次。如果復(fù)查X線片示假體無異常、雙下肢肌力大于3級且無明顯貧血時(shí)可扶助行器下床活動(dòng)，以屈膝高抬腿動(dòng)作緩慢行走，每天下床活動(dòng)3～4次。

2.3 腫脹程度 術(shù)前各組患肢髕上10 cm周徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1天，A組腫脹平均為(0.96±1.02)cm，B組腫脹平均為(0.91±0.78)cm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3天，A組腫脹平均為(2.91±1.66)cm，B組腫脹平均為(2.36±1.32)cm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表4 術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度對比

“現(xiàn)在——我講——種子。”說完，他轉(zhuǎn)身在黑板上寫了兩個(gè)漂亮的宋體字，下面?zhèn)鞒隽藝K嘖的贊嘆聲。他繼續(xù)講課的時(shí)候，情緒趨于平和，頭堂課總算下來了。

2.5 深靜脈血栓情況 A組血栓發(fā)生率為23.75%，B組為11.25%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。其中A1組肌間靜脈血栓9例，DVT發(fā)生率為22.50%；A2組肌間靜脈血栓9例、腓靜脈血栓1例，DVT發(fā)生率為25.00%；B1組肌間靜脈血栓5例，DVT發(fā)生率12.50%；B2組肌間靜脈血栓3例、腘靜脈血栓1例，DVT發(fā)生率為10.00%。均未發(fā)現(xiàn)癥狀性DVT和肺栓塞病例。

表5 術(shù)后DVT情況[例(%)]

2.6 總失血量 四組間術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組圍術(shù)期總失血量平均為(986.79±485.16)mL，B組圍術(shù)期總失血量平均為(966.13±316.13)mL，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。A、B兩組內(nèi)引流與非引流的總失血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A1、B1組引流量相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

農(nóng)村飲水安全的根本在于飲用水的水質(zhì)，水質(zhì)的好壞不是人為決定的，但是通過人為保護(hù)能夠是水質(zhì)得到改善很提高，從而提高農(nóng)村的飲水安全程度。在很多農(nóng)村地區(qū)，水源地的保護(hù)機(jī)制并不完善，農(nóng)民的保護(hù)意識(shí)也不強(qiáng)烈，這些都會(huì)導(dǎo)致水源地受到破壞和污染，進(jìn)而威脅廣大農(nóng)民的飲水安全。農(nóng)村的農(nóng)藥、工廠的污水等等很多因素都是破壞農(nóng)村水源地的元兇，單單依靠農(nóng)民自發(fā)的保護(hù)是斷不可能的，還需要國家的支持和企業(yè)的配合，多方協(xié)作，加大水源地的保護(hù)力度，才能使農(nóng)村飲水安全得到切實(shí)保障。

表6 圍手術(shù)期失血量對比

3 討 論

在現(xiàn)代ERAS理念的指導(dǎo)下，TKA術(shù)中推崇不使用止血帶。全程不使用止血帶可以避免止血帶并發(fā)癥，進(jìn)一步減輕術(shù)后疼痛、腫脹，早期獲得相對較好的股四頭肌肌力，加快膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)[4，6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1天、3天各組在切口并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面無差異，甚至在腫脹度控制上無加壓包扎組還略有優(yōu)勢。同時(shí)我們對分期行雙膝關(guān)節(jié)置換的患者進(jìn)行自身對比，無加壓包扎組的舒適度優(yōu)于加壓包扎組。這與之前的研究結(jié)果相一致。Yu等[7]在不使用止血帶行TKA的情況下進(jìn)行RCT研究，試驗(yàn)組使用改良Robert Jones繃帶(modified Robert Jones bandage，MRJB)加壓包扎，對照組不加壓包扎，均未安放引流管；結(jié)果顯示，術(shù)后兩組膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹程度、活動(dòng)度、出血量及其他并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后24 h患者舒適度方面對照組明顯好于研究組。Matthews等[8]對51例同期行雙膝關(guān)節(jié)置換的患者進(jìn)行自身RCT研究，均在止血帶下手術(shù)且未安放引流管；研究表明，在術(shù)后24 h、48 h，應(yīng)用彈力繃帶包扎在改善術(shù)后肢體的疼痛、腫脹及活動(dòng)度方面均無優(yōu)勢。Meta分析發(fā)現(xiàn)[9-10]，TKA術(shù)后使用繃帶加壓包扎與無加壓包扎比較，術(shù)后兩者在疼痛、腫脹、失血量、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及并發(fā)癥等方面沒有臨床差別；認(rèn)為在初次TKA術(shù)后無需常規(guī)繃帶加壓包扎。

本研究中，各組術(shù)后血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積變化及圍術(shù)期總失血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)兩引流組的引流量也相當(dāng)，這說明加壓包扎并不能減少圍術(shù)期總失血量及引流量。Piya等[11]對60例單側(cè)初次TKA患者進(jìn)行了RCT研究，實(shí)驗(yàn)組MRJB加壓包扎，對照組常規(guī)敷料(無加壓)包扎，均放置引流管，結(jié)果表明，與常規(guī)敷料相比，MRJB對術(shù)后引流量、總失血量、疼痛、膝關(guān)節(jié)腫脹及關(guān)節(jié)活動(dòng)度沒有影響。同時(shí)Chaturong等[12]研究亦表明應(yīng)用繃帶加壓包扎并不能顯著減少TKA術(shù)后的總失血量。研究表明，彈力繃帶壓迫的壓力不足以有效控制關(guān)節(jié)內(nèi)隱性失血。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，加壓包扎組DVT發(fā)生率為23.75%，無加壓包扎組為11.25%，以小腿肌間靜脈血栓為主，說明不使用加壓包扎有利于預(yù)防DVT?？赡茉颍杭訅喊鹣轮o脈回流減緩，增加DVT發(fā)生率。亦可能因樣本量小引起的偏差，需大樣本量進(jìn)一步觀察。

本研究中，引流組未出現(xiàn)感染，非引流組出現(xiàn)1例急性感染，但兩組結(jié)果對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)引流組與非引流組在疼痛、肢體腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、DVT、總失血量等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。周啟云等[13]研究認(rèn)為，在綜合血液管理模式的基礎(chǔ)上，初次TKA術(shù)后是否放置引流管對術(shù)后血紅蛋白和輸血率均無顯著影響，引流不能降低術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率。Xu等[14]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對于初次單側(cè)全膝和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中引流管放置與否，對其術(shù)后切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著影響，初次單側(cè)關(guān)節(jié)置換術(shù)中不推薦常規(guī)放置引流管。Maniar等[15]研究認(rèn)為，在TKA術(shù)中結(jié)合氨甲環(huán)酸使用，放置引流管與否對于患者的總失血量及輸血率方面無影響。我們認(rèn)為，術(shù)中有效止血，同時(shí)聯(lián)合使用氨甲環(huán)酸，TKA術(shù)中可不放置引流管。

因此，對于非復(fù)雜性單側(cè)TKA手術(shù)，可以全程不使用止血帶，切口無需加壓包扎及放置引流管，其可在一定程度上減輕術(shù)肢的應(yīng)激反應(yīng)，從而減輕術(shù)后疼痛及腫脹，降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不增加切口并發(fā)癥，有助于術(shù)后功能恢復(fù)；同時(shí)不增加圍術(shù)期總失血量，可提高患者舒適度及就醫(yī)體驗(yàn)，符合現(xiàn)代快速康復(fù)外科理念。