低溫等離子系統在關節鏡手術中的并發癥及預防

胡芮，趙丹，李娜，郭榕晨

(北京積水潭醫院手術室，北京 100035)

隨著微創理念在外科手術的發展應用，越來越多的患者選擇微創手術。低溫等離子射頻消融術(Coblation)在2000年首先應用于關節鏡手術中，該技術的優勢是創傷小，操作方便，視野清楚，對患者的損傷小并且臨床效果滿意，得到廣泛的臨床應用[1]。雖然低溫等離子技術的應用已經普遍，但是在使用過程中出現的皮膚低溫燙傷等相關并發癥也應得到足夠關注。回顧性分析2016年8月至2020年8月我院行手術治療的3 032例患者為研究對象資料，現報道如下。

1 資料與方法

納入標準：(1)膝關節鏡或肩關節鏡手術；(2)術中使用低溫等離子射頻消融，(3)術中使用低溫等離子射頻消融時間共計≥10 min。排除標準：(1)術前皮膚出現紅腫，淤青，硬結，破潰等皮膚質量較差的患者不納入本研究，(2)雖然術中使用低溫等離子射頻消融，但是時間過短<10 min。

3 032例患者中，前交叉韌帶重建術1 273例，肩袖損傷修補重建術1 759例。術中均使用低溫等離子射頻消融(美國Arthrocare公司，Super MULTIVAC 50 Wand)進行軟組織分離、切除、消融與凝固及關節內止血操作。

2 結 果

所有患者治療效果滿意。術后5例患者發生皮膚燙傷，并發癥發生率為0.16%，所有燙傷均為術后2 d出現。5例患者的具體情況見表1。

表1 5例患者的具體情況

4例患者Ⅰ度燙傷，臨床表現為局部皮膚發紅、腫脹、疼痛，無水皰，局部溫度微高。1例膝前交叉韌帶重建手術患者(病例5)術后1 d發現脛前內側皮膚淺Ⅱ度燙傷，臨床表現為局部紅腫、疼痛，出現大小不等、內含黃色澄清液體的水皰，去皰后出現淡粉色的濕潤創面，術后2 d創面干燥，局部可見表皮剝脫；術后5 d創面愈合，但觸痛明顯；術后62 d復診可見局部結痂脫落，皮膚可見瘢痕，未影響膝關節功能，無其它相關并發癥(見圖1～3)。此患者燙傷面積為0.5 cm2×10 cm2，身高1.75 m，體重75 kg，體表面積約2.02 m2，燙傷面積約占體表面積的0.025%。

圖1 術后2 d創面干燥，局部表皮剝脫 圖2 術后5 d創面愈合 圖3 術后62 d局部結痂脫落，可見瘢痕

3 討 論

關節鏡手術中使用低溫等離子射頻造成患者皮膚燙傷的發生相對少見，僅為0.16%，對患者造成的損傷較小(Ⅰ度或淺Ⅱ度燙傷)，經過對應治療后可痊愈，治療時間較短，但仍需要醫務人員重視。

低溫等離子射頻消融術的工作原理是在100 kHz等離子射頻電場的作用下，在40～ 70℃的低溫下將目標組織的分子鍵分解為碳水化合物和氧化物，從而對組織進行切割或消融，且效應多集中于目標組織表層，故對周邊組織的熱損傷較低，是一種集切割、消融、止血、鹽水沖洗與吸引為一體的系統[2-3]。低溫等離子射頻消融術的適應證包括膝、肩、髖、踝、肘等各種關節鏡手術的術中止血和軟組織切除，具有精準切除、切除同時止血、視野清楚等優勢，在關節鏡手術中普遍應用。由于低溫等離子射頻在工作過程中的熱效應，可能造成關節軟骨損傷和周圍神經損傷，因此在使用中需要避免距離關節軟骨和神經過近。Talati等[4]報道1例肩關節鏡手術患者，在進行肩峰成形時，等離子刀頭不慎接觸到金屬穿刺針而造成皮膚燒傷。Kouk等[5]報道1例肩關節鏡手術患者出現胳膊側面皮膚和前外側胸壁皮膚燙傷。本研究5例皮膚燙傷患者，均為術后2 d發現，出現局部淡粉色的皮膚損傷，經過生理鹽水沖洗、表面涂抹復方多粘菌素B軟膏預防感染等治療后痊愈。

分析低溫等離子系統造成皮膚燙傷的原因，可能由于Wand滾夾處連接的吸引器導管脫落，導致經過加熱的液體不慎流到術野皮膚導致燙傷，主要有以下幾個因素：(1)術中灌注壓力不足，沒有保證足夠流速的生理鹽水降溫；而長時間連續使用低溫等離子射頻消融，可能會射頻刀頭溫度升高，冷卻鹽水被加熱而導致皮膚熱損傷；(2)低溫等離子射頻的吸引管路連接的吸引器脫落，導致吸引壓力不足，不能及時冷卻低溫等離子刀頭，過熱液體經管路流出后造成皮膚燙傷。Zoric等[6]研究證實，等離子系統在沒有水循環冷卻的情況下，如果在關節內連續使用2 min，關節內液體溫度會高達80℃，連續使用5 s，也會使水溫上升至50℃。因此，使用低溫等離子射頻消融系統時，保證持續的循環水流至關重要，目前尚無研究顯示連續使用低溫等離子射頻消融的安全時間，筆者推薦間斷使用，每次連續使用時間不超過5 s。

醫務人員在使用前需要經過相關操作培訓，包括操作流程與注意事項，熟知相關風險與并發癥，具體措施如下：(1)保證充足的生理鹽水量與良好的循環流動性，同時巡回護士要多觀察液體量與流暢性。(2)避免使用預先加熱的生理鹽水。(3)嚴格按照產品手冊設置控制器消融的數值。控制器消融的默認數值為7，如果低于默認值可能會造成熱損傷，高于默認值會相應縮短低溫等離子射頻的使用壽命。在默認設定值下，建議有效消融時間累計不超過5 min。(4)檢查低溫等離子射頻的完整性。使用前洗手護士與巡回護士共同檢查產品的完整性，包括等離子射頻的金屬頭端與絕緣層是否完好，如有損壞禁止使用。(5)將低溫等離子射頻的吸引管路夾閉或與吸引器連接，以防術中交換管路時從射頻流出的液體不慎碰到患者皮膚。(6)防止低溫等離子射頻與患者直接接觸。洗手護士要加強臺上器械的整理與保管，有序定位擺放，在術中不使用射頻時，放置在不與患者接觸、干燥、容易看到的區域，建議使用托盤等專門放置鏡頭、射頻等器械的工具，在管路與患者之間加蓋中單。

綜上所述，低溫等離子射頻的使用有諸多優勢，同時也會出現皮膚燙傷等并發癥，雖然發生概率低，但也應加強關注，將對患者的損傷降到最低，提供更優質的護理服務。