改良膀胱出口梗阻指數在良性前列腺增生癥中與下 尿路癥狀、尿動力學及手術效果相關性研究

雷俊 田野 羅光恒 孫兆林△, (.遵義醫科大學，遵義 563000; .貴州省人民醫院泌尿外科，貴陽 55000)

良性前列腺增生(BPH)通常被認為是引起中老年男性下尿路癥狀(LUTS)的主要因素之一[1]。壓力-流率測定(pressure-flow studies，PFS)能夠準確評估是否有膀胱出口梗阻和逼尿肌的功能情況，被國際尿控協會(ICS)推薦為評估BOO的金標準，而通過尿動力學檢查結果計算的膀胱出口梗阻指數(bladder outlet obstruction index，BOOI)可輔助判斷BOO的存在與否[2]。Han等人設計的改良的BOOI計算考慮腹壓對排尿過程的影響[3]。但目前關于mBOOI的研究過少，其相對于傳統BOOI優越性需進一步驗證。本研究通過分析我院146例患者mBOOI和年齡、前列腺體積、PSA、PVR、Qmax、術前QOL、術前IPSS-T、術前IPSS-V、術后QOL、術后IPSS-T及IPSS-V、QOL差值、IPSS-T差值、IPSS-V差值之間的關系，進一步評估mBOOI與下尿路癥狀、尿動力學及手術效果相關性。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2016年2月至2018年8月于貴州省人民醫院泌尿外科收治并進行經尿道前列腺電切術的良性前列腺增生癥患者的臨床數據資料。所有納入患者均接受經直腸前列腺超聲(transrectal ultrasound，TRUS)、直腸指診(digital rectal examination，DRE)、PSA、尿動力學檢查以及QOL評分、IPSS。納入標準：年齡≥50歲，IPSS≥8分，Qmax≤15 mL/s，逼尿肌功能良好，對藥物治療無反應(藥物治療6月后下尿路癥狀評分和尿流率沒有改善時)。排除標準：合并急性泌尿道感染，膀胱腫瘤，神經源性膀胱，膀胱過度活動，逼尿肌收縮乏力，膀胱結石，尿道狹窄，既往有膀胱頸部或前列腺手術史以及其他可能影響排尿功能疾病的患者。對于懷疑可能為前列腺癌的患者均需接受經直腸B超引導下前列腺穿刺活檢以排除。

1.2方法 使用加拿大Laborie公司的尿動力學檢測儀(包括測壓管和連接管)對所納入患者進行尿動力學各項指標測定。檢查時患者取坐位，經尿道置入F8雙腔測壓管，再經肛門置入單腔直腸氣囊測壓管，向直腸氣囊內注入5～10 mL的生理鹽水排盡空氣及固定測壓管，再將直腸測壓管和膀胱測壓管和連接尿動力連接管，并分別與尿動力學檢查的壓力傳感器連接，校正尿動力學檢測儀器，通過插管向患者膀胱灌內注生理鹽水(20 mL/min)，直到患者不能耐受產生強烈尿意時(膀胱最大容量)，停止向膀胱內灌注并囑其排尿，尿液流入集尿器，同步測定膀胱壓、膀胱逼尿肌壓力(PdetQmax)、Qmax、腹壓以及PVR、膀胱順應性、膀胱容量。膀胱內壓=逼尿肌壓+腹壓，mBOOI=最大尿流率時膀胱內壓(PdetQmax+腹壓)-2Qmax。mBOOI>40提示膀胱出口梗阻，mBOOI≤40為除外膀胱出口梗阻。

2 結 果

2.1BPH患者的一般資料 本次研究納入患者共146例，年齡56～86歲，平均70.8±7.0歲。根據mBOOI分組，其中BOO組115例患者，無BOO組31例患者。兩組患者之間年齡(P=0.460)、PV(P=0.876)、PSA(P=0.937)、PVR(P=0.915)、Qmax(P=0.212)、術前QOL(P=0.453)、術前IPSS-T(P=0.104)、術前IPSS-V(P=0.239)均無統計學差異，但術后QOL(P=0.034)、術后IPSS-T(P=0.040)、QOL差值(P=0.029)、IPSS-T差(P<0.001)、IPSS-V差值(P<0.001)具有明顯統計學差異，術后IPSS-V(P=0.053)具有邊緣統計學意義。見表1。

表1 BPH患者一般資料 Table1 Clinical data on the BPH patients in the BOO and non-BOO groups

Note:▲Compared with the Non-BOOI groupP<0.05，BOO: bladder outlet obstruction; IPSS-T：total international prostate symptom score；IPSS-V: IPSS-voiding symptom score; Qmax: maximum urinary flow rate; PV：Prostate volume; PSA：prostate specific antigen；PVR: postvoid residual urine volume；QOL: quality of life score。

2.2mBOOI與年齡、PV、PSA、PVR、Qmax、術前QOL、術前IPSS-T、術前IPSS-V、術后QOL、術后IPSS-T、術后IPSS-V、QOL差值、IPSS-T差值以及IPSS-V差值之間的相關性分析由圖1可見mBOOI與相關變量繪制散點圖并無顯著線性相關。表2可見Pearson直線相關性或者Spearman秩相關分析發現mBOOI與年齡(r=-0.71，P=0.391)、PV(rs=0.096，P=0.251)、PSA(rs=0.010，P=0.907)、PVR(rs=0.026，P=0.755)、Qmax(r= -0.146，P=0.078)、術前QOL(rs=0.097，P=0.246)、術后QOL(rs=-0.116，P=0.162)間均無顯著相關性；與術后IPSS-T(rs=-0.161，P=0.053)、術后IPSS-V(rs=-0.157，P=0.059)、QOL差值(rs=0.155，P=0.062)成邊緣性相關；而mBOOI與術前IPSS-T(r=0.23，P=0.005)、術前IPSS-V(r=0.191,P=0.021)、IPSS-T差值(r=0.433，P<0.001)、IPSS-V差值(r=0.362，P<0.001)具有顯著相關性。結果證明mBOOI與術前IPSS-V、術前IPSS-T、IPSS-V差值及IPSS-T差值成一定正相關關系，認為梗阻程度越重的患者術后下尿路癥狀改善更明顯；與術后IPSS-T、術后IPSS-V可能成一定負相關關系，與QOL差值可能成一定正相關關系，而與年齡、PV、PSA、PVR、Qmax、術前QOL、術后QOL無關。

注：(A)年齡，(B)前列腺體積，(C)PSA，(D)術前IPSS-V，(E)術前IPSS-T，(F)術前QOL，(G)Qmax,(H)PVR。可見改良BOOI與各指標見無明顯線性相關。圖1 以改良BOOI為X軸，以各項目指標為Y軸繪制的散點圖

表2 改良BOOI與各項目指標的相關性分析 (Pearson/Spearman)

Note:▲Compared with the Non-BOOI groupP<0.05，IPSS-T：total international prostate symptom score；IPSS-V: IPSS-voiding symptom score; Qmax: maximum urinary flow rate; PV：Prostate volume; PSA：prostate specific antigen；PVR: postvoid residual urine volume；QOL: quality of life score.

3 討 論

對于評估良性前列腺增生癥是否出現BOO時，PVR和Qmax通常被認為是較為簡單的測試，但都不能做出準確的判斷，最大流量下降可能是由于BOO[4]或逼尿肌收縮能力受損所致。有研究證明大多數BOO男性的尿流率降低，當低于10 mL / sec的男性中有90%證明下尿路存在梗阻；但是約有30%Qmax下降的男性患者并沒有找到膀胱出口梗阻的證據[5]。雖然Qmax是尿動力學尿流率檢測中最靈敏，最有價值的參數，大多數BOO患者Qmax均降低，但部分BOO患者在梗阻代償期由于逼尿肌壓力的增高，Qmax可保持正常，因此，單用Qmax診斷BOO仍有一定風險[6]。單純的以尿流率作為觀察指標往往不能確定Qmax下降是BOO所致，還是膀胱逼尿肌收縮力乏力的結果。而以PVR評估BOO存在著兩個無法克服的缺點:①在個體內不同PV情況下，可以出現相同PVR[7]。②在不同個體間, 不同的PV時也可以出現相同PVR[8]。因此單純測定Qmax和PVR并不能較好的評估膀胱出口梗阻情況，也不能很好將膀胱收縮乏力或神經源性膀胱患者與以膀胱出口梗阻(如良性前列腺增生癥)為主的患者鑒別開來[9-10]。本研究中我們發現，以mBOOI為依據進行分組后，各組患者mBOOI與術后IPSS-V成邊緣性相關，證明mBOOI可能與術后IPSS-V成一定負相關關系；而BOOI組術后QOL、IPSS-T差值、IPSS-V差值及QOL差值較無BOOI組明顯較大，而術后IPSS-T比無BOOI組明顯較小，表明梗阻程度越重的患者術后下尿路癥狀改善更明顯。在進一步使用Pearson直線相關性分析研究后發現mBOOI與術前IPSS-T、術前IPSS-V、IPSS-T差值、IPSS-V差值有一定正相關關系，可能與術后IPSS-V、術后IPSS-T呈一定邊緣性負相關關系。這可能與樣本量較少，隨訪時間短，經腹超聲而不是前列腺MR成像測量前列腺體積，需要后期增加研究樣本量及相關評估膀胱出口梗阻指標進一步探索改良膀胱出口梗阻指數與下尿路癥狀、尿動力學及手術效果相關性研究。