腦動(dòng)脈夾層所致缺血性腦卒中患者臨床及影像學(xué)特征研究

李丹 王建鋒 張三成 (.空軍九八六醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,陜西 西安 70000;.大荔縣醫(yī)院急診科 陜西 渭南 7500; 3.陜西省榮復(fù)軍人第二醫(yī)院影像科,陜西 華陰 7400)

CAD是指頭頸部動(dòng)脈壁蛻變或發(fā)育異常等造成內(nèi)膜撕脫，在壓力作用下血液成分通過(guò)破損血管壁進(jìn)入血管壁，使血管壁分層、血管內(nèi)膜和中膜剝脫，引起管腔狹窄，從而出現(xiàn)腦缺血癥狀。CAD所致缺血性腦卒中會(huì)引起頭頸部疼痛癥狀，同時(shí)容易損傷神經(jīng)功能，只有早期治療，才能有效避免患者缺血性腦卒中癥狀進(jìn)展嚴(yán)重和提高患者生存質(zhì)量[1-2]。本次研究就分析62例CAD所致缺血性腦卒中臨床和影像學(xué)特征，以總結(jié)引發(fā)疾病機(jī)制。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1受試者基本情況 回顧性分析2017年1月至2020年1月共62例CAD，均以排除非急性腦梗死、或存在明確引起CAD危險(xiǎn)因素和病因。其中男38例、女23例；年齡31～70歲，平均年齡(43.51±3.12)歲；顱內(nèi)病變30例、顱外病變32例。納入、排除標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)[3]。

1.2方法 統(tǒng)計(jì)患者臨床特點(diǎn)，所有患者均已行頭顱MRI檢查，成像序列包括DWI、T1、T2加權(quán)成像，磁共振血管成像和液體衰減反轉(zhuǎn)等。明確動(dòng)脈夾層病變位置，是在顱內(nèi)還是顱外，根據(jù)病情需要有些行頸部MRI、MRA檢查，比較動(dòng)脈夾層影像學(xué)表現(xiàn)。均行顱內(nèi)多普勒超聲和頸動(dòng)脈超聲檢查，排除心源性栓塞出現(xiàn)，常規(guī)進(jìn)行血生化、肝腎功能、凝血四項(xiàng)、c反應(yīng)蛋白等檢測(cè)。并予抗凝治療，治療方案為皮下注射低分子肝素納5000U2周，口服利伐他班10 mg，每日2次，持續(xù)3個(gè)月，根據(jù)DSA結(jié)果和臨床表現(xiàn)判斷后續(xù)治療方案。比較治療前、治療3個(gè)月后mRS評(píng)分變化情況。觀察指標(biāo)見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)[4]。

2 結(jié) 果

2.1CAD所致缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)比較 CAD所致缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)主要以頭頸部疼痛、肢體乏力為主，分別占48.39%、32.26%，和其他比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 CAD所致缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)比較[n(%)]

2.2CAD所致缺血性腦卒中影像學(xué)特點(diǎn)比較 兩組影像學(xué)特點(diǎn)動(dòng)脈瘤夾層、雙腔型、狹窄型、閉塞型發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 CAD所致缺血性腦卒中影像學(xué)特點(diǎn)比較[n(%)]

2.3CAD所致缺血性腦卒中梗死機(jī)制比較 兩組均以穿支閉塞最常見(jiàn)，均>50%，但顱外組栓塞也比較常見(jiàn)，占40.62%，顯著高于顱內(nèi)組的23.33%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在穿支閉塞、栓塞+血流動(dòng)力學(xué)、栓塞+穿支閉塞發(fā)生率上比較差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 CAD所致缺血性腦卒中梗死機(jī)制比較[n(%)]

2.4療效比較 所有CAD致缺血性腦卒中經(jīng)抗凝治療前mRS評(píng)分為(3.67±1.35)分，治療后評(píng)分為(2.31±0.94)分，治療后mRS評(píng)分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.357，P=0.000)。

3 討 論

CAD是引起缺血性腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。而CAD致病因素包括創(chuàng)傷性和自發(fā)性兩種，創(chuàng)傷性主要是醫(yī)源性損傷，而自發(fā)性引起因素眾多，難以統(tǒng)一。但相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，自發(fā)性高危因素有吸煙、糖尿病、高血壓病、缺乏α2抗胰蛋白酶等[6]。研究[7]指出，>45歲男性存在高脂血癥、糖尿病患者其發(fā)生自發(fā)性CAD比率更高，較同年齡的女性和無(wú)這些基礎(chǔ)疾病者發(fā)生率高2.3倍。筆者認(rèn)為這原因可能是CAD患者內(nèi)膜彈性纖維少，腦動(dòng)脈血管壁外層和中層較薄，容易形成夾層動(dòng)脈瘤和夾層有關(guān)。結(jié)果顯示，CAD所致缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)主要以頭頸部疼痛、肢體乏力為主，均在30%以上，這點(diǎn)和報(bào)道[8]結(jié)論是一致的。對(duì)頭頸部疼痛首先要提示腦缺血可能，8%患者單純基于疼痛就能診斷。顱內(nèi)段血管夾層多表現(xiàn)為夾層動(dòng)脈瘤，部分患者表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，對(duì)累及顱外段血管而伴有不同程度血管狹窄改變，甚至血管閉塞引起缺血性腦卒中。報(bào)道[9]指出，對(duì)椎動(dòng)脈夾層患者來(lái)說(shuō)，累及小腦后下動(dòng)脈和同側(cè)供血區(qū)域的延髓，會(huì)出現(xiàn)有Horner征和腦神經(jīng)麻痹等，部分患者僅表現(xiàn)為疼痛。總之提示我們臨床上對(duì)出現(xiàn)有 頸部疼痛和肢體無(wú)力感要排除CAD。

在CAD形成的機(jī)制上，結(jié)果提示已穿支閉塞、栓塞最為常見(jiàn)，合并均在70%以上，顱外CAD高達(dá)90%，這說(shuō)明官腔狹窄、動(dòng)脈閉塞、節(jié)段性狹窄是CAD主要發(fā)病機(jī)制。而這也提示我們臨床上DSA是診斷CAD金標(biāo)準(zhǔn)。典型征象為偏心性、光滑、不規(guī)則錐形狹窄、內(nèi)膜漂浮、線珠征。之所以血流動(dòng)力學(xué)+栓塞在本次試驗(yàn)中比率較少，這和納入樣本有關(guān)，這點(diǎn)和普通缺血性腦卒中作用機(jī)制是不一致的，故其診斷上首選是DSA。在治療上主要是降低卒中發(fā)生和繼發(fā)性損傷，主要有溶栓治療、抗血小板/抗凝和血管內(nèi)/外治療。若患者出現(xiàn)急性腦梗死，則應(yīng)盡量減少腦梗死帶來(lái)神經(jīng)功能損傷，盡早溶栓和血管內(nèi)治療。而抗凝有利情況包括血管閉塞、抗血小板聚集等。本次結(jié)果一mRS評(píng)分作為療效標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果提示評(píng)分顯著下降，這說(shuō)明預(yù)后較好。

總之，CAD所致缺血性腦卒中臨床癥狀以頭頸部疼痛、肢體乏力為首發(fā)癥狀，根據(jù)夾層部位不同有顱內(nèi)和顱外之分，雖然影像學(xué)上并特異性不同，但顱外病變夾層栓塞較多見(jiàn)，這點(diǎn)在臨床上要高度重視，也可作為診斷和鑒別CAD所致缺血性腦卒中要點(diǎn)。