CKC與LEEP術(shù)后子宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變患者病理檢查結(jié)果的對比分析

呂凈上，鄭琳，梁金玉

[1.漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院（漯河市中心醫(yī)院），河南 漯河462000；2.江蘇省無錫市婦幼保健院，江蘇 無錫214000]

目前，治療子宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion HSIL）的標(biāo)準(zhǔn)方案之一是子宮頸錐切術(shù)[1-3]，主要手段有兩種：宮頸冷刀錐切術(shù)（cold knife conization of cervix,CKC）和宮頸環(huán)形電切術(shù)（loop electrosurgical excision procedure,LEEP），多數(shù)情況下能夠進一步明確診斷和治療，但有些時候卻未能如愿：①可能病變殘留而僅僅起到診斷作用，達不到切凈根治的目的；②也可能病理升級，因為切除范圍欠缺而不能為惡性腫瘤準(zhǔn)確分期。前者會造成醫(yī)生和患者的困惑，病灶是否殘留讓人難以選擇是隨訪，還是二次手術(shù)？因此，何種類型錐切術(shù)的病理檢查結(jié)果更加可靠？標(biāo)本切緣陽性病例如何進一步處理就成了諸多學(xué)者探究和爭論的問題。本研究基于對以上問題的探索，回顧性分析了在漯河市中心醫(yī)院及無錫市婦幼保健院行子宮頸錐切術(shù)后最終接受全子宮切除手術(shù)的HSIL 病例，期望通過對兩種手術(shù)方式患者的兩次病理結(jié)果進行統(tǒng)計、比較和分析，為臨床醫(yī)師處理子宮頸HSIL提供更好的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

符合納入條件的2010年7月—2019年9月在漯河市中心醫(yī)院及無錫市婦幼保健院行CKC 或LEEP，且術(shù)后3 個月內(nèi)直接行全子宮切除術(shù)的子宮頸HSIL患者。納人標(biāo)準(zhǔn)：①錐切術(shù)前已按2014年WHO 診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)子宮頸活檢診斷為子宮頸HSIL（CINⅡ、CINⅢ）。②先行CKC 或LEEP，其后3 個月內(nèi)行全子宮切除（界定術(shù)后3 個月可以排除疾病進展造成的病理假陽性病例）。③病歷資料齊全，兩次術(shù)后均有詳細描述的病理結(jié)果。根據(jù)手術(shù)方式分為CKC組、LEEP 組。

1.2 資料情況

術(shù)前準(zhǔn)備：①月經(jīng)干凈2～7 d 手術(shù)。②陰道分泌物檢查清潔度為I 或Ⅱ度。③術(shù)前陰道沖洗3 d。④術(shù)前30～60 min 預(yù)防性抗生素靜滴1 次。術(shù)者條件：三級甲等醫(yī)院主治醫(yī)師及以上職稱任職年限3年以上，CKC、LEEP 及子宮切除手術(shù)經(jīng)驗均達2年。病理醫(yī)師：三級甲等醫(yī)院病理科副主任醫(yī)師及以上。

1.3 手術(shù)過程

1.3.1 CKC 組麻醉，消毒，暴露宮頸，子宮頸涂抹復(fù)合碘溶液，于碘不著色區(qū)域外0.3～0.5 cm 處做環(huán)形切口，深約3 mm，按30～50°角度向內(nèi)傾斜做子宮頸錐形切除，術(shù)前未行子宮頸管診刮術(shù)（ECC）或其為陽性者，給予ECC，子宮頸縫合，標(biāo)本標(biāo)記后送病理檢查。

1.3.2 LEEP 組消毒，暴露宮頸，子宮頸涂抹復(fù)方碘溶液，于子宮頸3、9 點碘不著色區(qū)外注射利多卡因局部麻醉，以LEEP刀頭(美國ellman國際有限公司產(chǎn)品，電切功率為40 W，電凝功率為50 W)，自子宮頸2 點處切入子宮頸，順時針旋轉(zhuǎn)360°，盡量切除整個轉(zhuǎn)化區(qū)達病灶外3 mm以上，深入子宮頸管1.0～2.5 cm，不超過子宮頸內(nèi)口（如病變范圍較大，則給予補切），術(shù)前未行ECC 或其為陽性者，給予ECC，創(chuàng)面電凝止血，碘仿紗條填塞壓迫，標(biāo)本標(biāo)記后送病理檢查。

1.4 相關(guān)定義

①切緣陽性：子宮頸錐切標(biāo)本的外切緣、內(nèi)切緣、基底切緣或LEEP 術(shù)中補切的標(biāo)本中，任何一個中切緣為HSIL 或以上病變陽性者即視為切緣陽性，來源于病理報告。②病變殘留：全子宮標(biāo)本中存在HSIL 病變者視為病變殘留，來源于病理報告。③切緣病理符合率：錐切標(biāo)本切緣病理與相應(yīng)全子宮標(biāo)本病理的符合程度。④切除組織體積：根據(jù)病理報告中大體標(biāo)本的測量數(shù)據(jù)計算。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較做t檢驗或t'檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較做χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者共469 例。其中，CKC 組223 例，LEEP 組246 例；中位年齡為49.36 歲（31～68 歲），兩組年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；CKC 組切除組織體積（5.322 9±1.473 9）cm3，LEEP 組切除組織體積（4.381 3±1.462 6）cm3，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。切除子宮的原因：①切緣陰性，但年齡達到45 歲且本人要求直接切除子宮以免復(fù)發(fā)，占比73.8%；②切緣陽性，年齡達到40 歲且無生育要求，患者要求直接切除子宮，占比20.0%；③切緣陽性，<40 歲，但屬于既往曾子宮頸HSIL 做過錐切而又復(fù)發(fā)者；④切緣陰性，術(shù)后3 個月內(nèi)復(fù)查子宮頸活檢陽性或ECC 異常，占比1.7%；⑤切緣陽性，術(shù)后3 個月內(nèi)復(fù)查子宮頸活檢陽性或ECC 異常，占比3.8%；⑥其中有7 例為CINII，1 例48 歲合并切緣陽性，1 例64 歲合并子宮腔積液，5 例45 歲以上合并子宮肌瘤、不規(guī)則陰道出血或子宮腺肌病。

2.2 病理檢查結(jié)果

2.2.1 CKC組錐切術(shù)標(biāo)本切緣陽性27 例，全子宮標(biāo)本病變殘留共28 例（宮頸早期浸潤癌2 例）。其中，錐切切緣陽性者病變殘留21 例，切緣陰性者病變殘留7 例。錐切標(biāo)本切緣病理與全子宮標(biāo)本病理符合210 例。

2.2.2 LEEP 組錐切術(shù)標(biāo)本切緣陽性88 例，全子宮標(biāo)本病變殘留共46 例（子宮頸早期浸潤癌3例）。其中，錐切切緣陽性者病變殘留34 例，切緣陰性者病變殘留12 例。錐切標(biāo)本切緣病理與全子宮標(biāo)本病理符合180 例。

2.2.3 兩組的錐切標(biāo)本切緣陽性率、切緣陽性的病變殘留率、切緣陰性的病變殘留率和錐切切緣病理符合率CKC 組的標(biāo)本切緣病理符合率高于LEEP 組（P>0.05），CKC組的標(biāo)本切緣陽性者的病變殘留率高于LEEP 組（P<0.05），標(biāo)本切緣陰性的病變殘留率低于LEEP 組（P<0.05），且兩組的切緣陽性的病變殘留率均明顯高于切緣陰性者（二者的>1，其95%的可信區(qū)間不包含1）。見表1。

表1 CKC與LEEP標(biāo)本切緣陽性率、病變殘留率、切緣病理符合率比較 例（%）

2.3 兩組切緣病理結(jié)果預(yù)測性比較

CKC 組的特異性、陽性似然比和陽性預(yù)測值均明顯高于較LEEP 組。CKC 組敏感性0.750（95%CI：0.579，0.921），特異性0.969（95% CI：0.945，0.993）；LEEP 組敏感性0.739（95% CI：0.607，0.871），特異性0.730（95% CI：0.668，0.792）。提示CKC 較LEEP 預(yù)測標(biāo)本切緣病理狀態(tài)的準(zhǔn)確性更好。見表2。

表2 CKC與LEEP標(biāo)本切緣病理結(jié)果預(yù)測病變殘留的情況

3 討論

如果任由子宮頸HSIL 發(fā)展，大約三分之一可進展為宮頸癌[4]，規(guī)范治療后還會有1%～8%的復(fù)發(fā)率，因此，對于子宮頸HSIL，不僅要積極處理，而且要規(guī)范處理，作為子宮頸HSIL 標(biāo)準(zhǔn)治療方案中的主要手段CKC 與LEEP 來說，哪種更具有優(yōu)勢，眾說紛紜，一些學(xué)者更加注重手術(shù)的徹底性和病理檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，傾向于選擇CKC，擔(dān)心LEEP 影響病理檢查結(jié)果而造成誤導(dǎo)，而近些年廣泛應(yīng)用的LEEP 因為操作簡單、并發(fā)癥少、子宮頸管粘連率低等[5－6]而受到很多學(xué)者的青睞。作者認為，從簡單快捷、并發(fā)癥少方面來說，LEEP 優(yōu)勢明顯，但子宮頸錐切不僅僅是明確是否有癌變的診斷方法，更大的作用是希望達到治療目的，因此，CKC 錐切標(biāo)本切緣陽性率較高[7－9]的問題也就自然成為爭論的焦點，尤其是這種邊緣陽性的處理成為了困惑患者和臨床醫(yī)生的難題。要更加得當(dāng)?shù)靥幚磉吘夑栃曰颊撸托枰髁瞬煌氖中g(shù)方式造成病灶殘留的概率，以便能夠根據(jù)不同的手術(shù)方式、年齡等給予更為恰當(dāng)?shù)呐R床處理方案。本研究也是基于了解錐切標(biāo)本切緣狀態(tài)是否能預(yù)測病變殘留情況而施行的，以便了解哪種錐切手術(shù)更為合適。

錐切術(shù)后的切緣陽性的處理沒有完全統(tǒng)一的意見，NCCN 指南建議：初次錐切無癌變者可進行再次錐切術(shù)進一步明確病變性質(zhì)及達到根治目的，但也不反對嚴密隨訪；對于再次錐切標(biāo)本切緣仍陽性、再次錐切困難而難以進行、微小浸潤性鱗癌、隨訪半年內(nèi)有陽性發(fā)現(xiàn)者、難以隨訪、心理極度恐懼、無生育要求且年齡大者，可直接選擇切除全子宮。但兩種均存在不確定性：①單純隨訪者可能會殘留病變或殘留病變繼續(xù)發(fā)展為癌而預(yù)后不良；②直接切除子宮者存在治療過度（已無殘留病變）或手術(shù)范圍不夠的風(fēng)險（已屬宮頸癌）。在國內(nèi)的不同地區(qū)，對隨訪、切除子宮的態(tài)度差異也是很大，有部分患者因為年齡較大而不在意保留子宮而積極行全子宮切除術(shù)，也有少數(shù)人僅僅是因為過度擔(dān)心復(fù)發(fā)而直接切除子宮。在本研究中，經(jīng)過錐切診斷過的切除子宮的子宮頸HSIL 病例469 例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)115例切緣陽性，其中88 例為LEEP，較CKC 標(biāo)本切緣陽性率明顯升高。本研究病例基數(shù)不是來源于全部錐切病例，并不能有效說明LEEP 較CKC 標(biāo)本切緣陽性率高，但也能提示在切除子宮的病例中，LEEP標(biāo)本切緣陽性發(fā)生率是高于CKC。另外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)CKC 組標(biāo)本切緣病理符合率高于LEEP 組，CKC 組標(biāo)本切緣陽性者的病變殘留率高于LEEP 組，標(biāo)本切緣陰性者的病變殘留率低于LEEP 組，且兩組的切緣陽性者的病變殘留率均明顯高于切緣陰性者，也印證了標(biāo)本切緣陽性是病變殘留的危險因素[10-12]，也提示CKC 的病理檢查結(jié)果更加準(zhǔn)確，能夠更好地指導(dǎo)臨床，CKC 標(biāo)本切緣陰性者的隨訪安全性可能也較LEEP更好。

在臨床實際工作中，針對于子宮頸HSIL 錐切術(shù)后的處理依據(jù)主要是病理結(jié)果和患者的年齡，少數(shù)情況下結(jié)合其既往史、心理狀態(tài)等個體化差異。一般來講，錐切標(biāo)本切緣陰性者適合隨訪，錐切標(biāo)本陽性者適合再次錐切或?qū)τ诖簖g者直接切除子宮。但往往讓人擔(dān)心的是因為標(biāo)本切緣的狀態(tài)不良影響病理的準(zhǔn)確判斷，從而造成邊緣狀態(tài)與病變殘留情況不符，致使過度治療或隨訪風(fēng)險增加，因此，需要了解具體子宮頸錐切標(biāo)本切緣病理結(jié)果后預(yù)測病變殘留的準(zhǔn)確性。本研究中，CKC 組的標(biāo)本切緣病理預(yù)測病變殘留的陽性預(yù)測值、特異性、陽性似然比均明顯高于LEEP 組，而標(biāo)本切緣病理結(jié)果預(yù)測病變殘留的陰性預(yù)測值、敏感性、陰性似然比比較，兩組無差異。提示CKC 標(biāo)本切緣病理結(jié)果能夠更加準(zhǔn)確地預(yù)測子宮頸病變殘留，二者的符合率更高，能更好地指導(dǎo)臨床做出處理決策。考慮造成這種結(jié)果差異性和LEEP 的假陰性結(jié)果較高的可能原因有：①可能是因為LEEP 術(shù)者減少出血、降低并發(fā)癥等避險心理造成切除組織相對較少，而CKC 切除的組織標(biāo)本更多，也就更能反映整個宮頸狀態(tài)，本研究中的兩組標(biāo)本的測量體積比較也顯示CKC組大于LEEP組；②LEEP 提高邊緣陽性率，但后續(xù)的創(chuàng)面電凝卻又可能破壞少許的殘留病灶，實際上已經(jīng)無殘留病灶，自然會導(dǎo)致與全子宮標(biāo)本病理結(jié)果不符；③LEEP 的熱損傷破壞組織切緣[13-14]，致使組織變性或細胞異型，造成病理結(jié)果不準(zhǔn)確而未能發(fā)現(xiàn)陽性，但在全子宮標(biāo)本上還殘留有病變組織；④LEEP 常常因為電切環(huán)偏小或形態(tài)類型不合適，導(dǎo)致追加補切的組織塊偏多、偏小，切緣位置標(biāo)識錯誤而造成術(shù)后病理假陰性或假陽性；⑤可能是因為再次手術(shù)后病理取材困難而容易取材不足或不準(zhǔn)，以致于殘留病變遺漏，出現(xiàn)假陰性。⑥病變是多灶的，錐切只是切除一部分，但殘留了不相連的其他部位病變。以上這些都提示CKC 切除子宮頸組織保證了標(biāo)本的完整性與原始性，能更好地反映整個子宮頸狀態(tài)，其病理結(jié)果更加準(zhǔn)確可靠，能更好地預(yù)測子宮頸病變殘留，對于處理子宮頸HSIL，CKC 可能更加合適，也更能準(zhǔn)確地指導(dǎo)并制訂臨床處理決策。

綜上所述，本研究通過對比子宮頸錐切標(biāo)本病理結(jié)果與全子宮切除標(biāo)本的病理結(jié)果并進行分析，發(fā)現(xiàn)CKC 切除組織更多，標(biāo)本也更加完整，其預(yù)測病變殘留的準(zhǔn)確性更高，能夠更好地指導(dǎo)錐切標(biāo)本切緣陽性的臨床處理，標(biāo)本切緣陰性者隨訪也更加安全，對于有保留子宮愿望且再無生育要求的患者來說，CKC可能是一種更為安全的選擇。