輸卵管再通術聯合中藥及理療治療阻塞性不孕臨床效果研究*

戴守方，戴芳芳，張麗曉，李蕾，王瑞鋒，魯北

（1.邢臺市人民醫院 放射科，河北 邢臺054001；2.邢臺不孕不育專科醫院，河北 邢臺054001；3.邢臺市人民醫院 中醫內科，河北 邢臺054001；4.邢臺市人民醫院內分泌科，河北 邢臺054001；5.邢臺市人民醫院 放射科，河北 邢臺054001）

阻塞性不孕是婦科常見病、難治病，約占女性不孕癥的30%～50%，主要表現為腰骶疼痛或下腹疼痛，經期尤為明顯。輸卵管再通術屬于非血管介入手術范疇，是當前臨床治療此類不孕癥的重要手段之一[1]。慢性輸卵管炎是引起輸卵管阻塞的主要原因，而輸卵管再通術并未根本解除這一病因，再通率雖高，但術后易再次發生阻塞而影響患者受孕，同時西醫常規抗炎治療又會影響患者的備孕，故而不宜使用[2]。理療是康復治療的重要手段，具有加速局部血液循環、促進炎癥吸收、改善機體免疫功能及促進粘連松解等作用，是阻塞性不孕患者輸卵管再通術后重要的輔助治療方法之一[3]。一項系統評價[4]顯示與單純西醫治療相比，輸卵管阻塞性不孕癥采取中西醫結合治療可提高輸卵管再通率及妊娠率，降低異位妊娠率和輸卵管再通術后再粘連率，且安全性及有效性均較高。研究[5]表明中醫藥有調氣活血、溫通經脈之效，將其應用于輸卵管阻塞性不孕有助于促進患者輸卵管管腔修復、改善盆腔環境和卵巢功能、調節子宮微循環、恢復輸卵管結構和功能等，最終可提高妊娠率。本研究以阻塞性不孕患者為研究對象，通過觀察輸卵管再通術聯合中藥及理療的臨床效果，評價該綜合治療方案的應用價值，以期指導阻塞性不孕的臨床治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年2月邢臺市人民醫院收治的126 例阻塞性不孕患者。其中，年齡23～40歲，平均（29.2±4.1）歲；不孕年限2～9年，平均（4.8±1.5）年；不孕類型：原發性不孕45 例，繼發性不孕81 例；單側阻塞83 例，雙側阻塞43 例。采用隨機數字表法將126 例患者分成觀察組和對照組，每組63 例。觀察組年齡23～39 歲，平均（28.9±4.2）歲；平均不孕年限（4.9±1.6）年；不孕類型：原發性不孕21例，繼發性不孕42 例；單側阻塞42 例，雙側阻塞21例。對照組年齡23～40 歲，平均（29.4±3.9）歲；平均不孕年限（4.6±1.4）年；不孕類型：原發性不孕24 例，繼發性不孕39 例；單側阻塞41 例，雙側阻塞22 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.1.1 診斷標準梗阻性不孕的西醫診斷標準參照《中華婦產科學（第三版下冊）》[6]中制定的有關內容，并經病史、婦科檢查、輸卵管造影等確診。①夫婦婚后同居，在性生活正常、男方生殖功能正常及未采取任何避孕措施的情況下1年未受孕；②盆腔行常規B 超檢查示子宮無異常，但附件邊界不夠清晰；③輸卵管造影示輸卵管阻塞。

1.1.2 納入標準①滿足阻塞性不孕的診斷標準；②自愿簽訂知情同意書；③能耐受輸卵管造影，且無造影術禁忌證；④無排卵功能障礙；⑤月經周期正常；⑥滿足輸卵管再通術適應證。

1.1.3 排除標準①不孕由其他因素（生殖器畸形、免疫因素或染色體異常等）引起者；②依從性較差者；③合并宮腔粘連、子宮肌瘤或子宮內膜異位癥等其他婦科疾病者；④伴有精神疾病、肝腎功能不全或心血管疾病者；⑤合并輸卵管積水、傘端或壺腹部遠端完全性阻塞、結核性輸卵管炎或全身發熱37.5℃以上等輸卵管再通術禁忌證者；⑥有凝血功能障礙者。

1.2 治療方法

1.2.1 輸卵管再通術兩組均于月經干凈后3 d 對阻塞輸卵管行輸卵管再通術。①術前準備。手術當月月經結束后禁止同房，術前1 周內排除陰道炎等其他婦科炎癥；②手術步驟。將22～25 cm 的內導管（直徑7 F）的錐形頭端固定于輸卵管開口處，在透視下引入0.018 英寸（0.046 mm）的超滑泥鰍導絲在輸卵管阻塞部位輕柔抽插導絲數次，以疏通阻塞部位，為避免子宮或輸卵管穿孔損傷，抽插導絲切不可用力，同時對狹窄部位進行擴張，當導絲前端抵達輸卵管壺腹部后退出導絲；③經內導管注入造影劑（非離子型含碘水劑，藥品名：碘普羅胺注射液，國藥準字J20180041，拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，100 ml∶62.34 g），確認輸卵管再通成功后再向輸卵管腔內灌注藥物（5 mg地塞米松+20 ml 生理鹽水+16 萬u 慶大霉素+5 mg 糜蛋白酶）。

1.2.2 對照組術后常規靜脈滴注廣譜抗生素抗感染24 h，禁同房1 個月。

1.2.3 觀察組在對照組基礎上于術后首次月經干凈后3 d 自擬抗炎通管湯（中藥保留灌腸）+理療。自擬抗炎通管湯：①處方：雞血藤30 g，丹參、赤芍、白花蛇舌草、魚腥草各15 g，海藻、連翹、路路通各12 g，三棱、王不留行、莪術、柴胡、穿山甲、香附、細辛各10 g；②煎服方法：1 劑/d，水煎2 次，將收集的藥液合并后再濃煎至100 ml 備用，于每晚睡前保留灌腸；③灌腸前后注意事項：灌腸前囑受試者排凈二便，將藥汁加溫至39～41℃，灌腸后盡可能保持到第2 天早上排便；④隨癥加減：寒濕凝滯甚者，加茯苓、桂枝各10 g，細辛加至12 g；有炎癥包塊或附件增厚者，加夏枯草12 g，皂角刺10 g；氣滯甚者，加沒藥、乳香各10 g；濕熱下注甚者，加土茯苓20 g，苦參、黃柏各10 g；⑤療程：經期停藥，連用2 個月經周期。理療：①運用TB-1-C 型微波治療儀（天津施耐德醫療設備有限公司），頻率915 MHz，體外輻射器直徑160 mm；②治療時，患者取臥位，輻射器直接對準患側子宮及其附件的解剖位置，治療功率控制在24 W 左右，照射距離距皮膚1.5～3.0 cm，皮溫則控制在39～41℃；③25 min/次，雙側阻塞者，1 次/d（兩側輪換治療），單側阻塞者，隔日治療1 次，10 次為一療程；④第1個療程結束后，于下次月經干凈后的第3 天進入下一療程，共治療2 個療程。治療期間應避孕。指導每位受試者于術后第3 個月經周期開始擇期同房爭取妊娠。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效判定標準[7]治愈：術后1年內受孕；好轉：術后1年內雖然未受孕，但實驗室檢查及癥狀、體征明顯改善。未愈：實驗室檢查及癥狀、體征均無改善。總有效率=（治愈+好轉）/總例數。

1.3.2 隨訪輸卵管再通術后對兩組患者進行為期1年的電話隨訪，詳細記錄其妊娠情況（包括正常妊娠、異位妊娠、自然流產等）。

1.3.3 輸卵管通暢程度術后1年未妊娠者排除其他不孕因素后再次行子宮輸卵管造影檢查，以評估其輸卵管通暢程度。①輸卵管阻塞：間質部完全性阻塞（輸卵管全部不顯影），狹部完全性阻塞（顯影部分或一小段輸卵管），傘部完全性阻塞（顯影至遠端，10～20 min 后盆腔內無造影劑），輸卵管積水（造影劑充盈于擴張的輸卵管遠端管腔內，10～20 min 后盆腔內無造影劑）；②輸卵管通而不暢：造影劑排出輸卵管（僅少數造影劑進入盆腔），10～20 min 后輸卵管與盆腔均有造影劑，造影劑積聚于輸卵管周圍呈囊狀不彌散，或進入粘連間隙呈花蕾狀；③輸卵管通暢：正位片示造影劑進入盆腔擴散，10～20 min 后輸卵管已無造影劑顯影，并在盆腔內均勻彌散（造影劑呈散在云霧狀）[8]。

1.3.4 酶聯免疫吸附試驗檢測炎癥因子水平術前及術后3 個月時采集兩組患者空腹肘靜脈血3 ml，4℃環境下3 000 r/min 離心10 min，取上清液，保存于-4℃冰箱中待測，所有標本都在6 h 內檢測完畢。選用PT-3502PC 型酶標儀（北京普天新橋技術有限公司）檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）水平，嚴格按照酶聯免疫吸附試驗試劑盒（深圳邁瑞生物醫療電子有限公司）說明書操作。計算各指標術后3 個月與術前的差值，比較兩組血清炎癥因子的水平。

1.3.5 不良事件記錄兩組輸卵管再通術后的不良事件，統計輸卵管再通術后出現的并發癥。

1.4 統計學方法

數據處理采用SPSS20.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗；P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為95.2%（60/63），對照組為79.4%（50/63），兩組比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=7.159，P=0.007），觀察組總有效率高于對照組。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n=63，例（%）]

2.2 兩組術后1年內受孕情況比較

觀察組術后1年內受孕率為71.4%（45/63），對照組為52.4%（33/63），兩組比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=4.846，P=0.028），觀察組受孕率高于對照組。見表2。

表2 兩組術后1年內受孕情況比較 [n=63，例（%）]

2.3 兩組術后1年未妊娠者輸卵管通暢情況比較

術后1年，觀察組未妊娠者輸卵管通暢率為40.0%（12/30），對照組為11.6%（5/43），兩組比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=7.973，P=0.005），觀察組未妊娠者輸卵管暢通率高于對照組。見表3。

表3 兩組術后1年未妊娠者輸卵管通暢情況比較 例（%）

2.4 兩組治療前后血清TNF-α、IL-1、IL-6水平差值比較

兩組治療前后血清TNF-α、IL-1、IL-6 水平差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P<0.05），術后3 個月觀察組血清TNF-α、IL-1、IL-6 水平降低幅度大于對照組。見表4。

表4 兩組治療前后血清TNF-α、IL-1、IL-6水平差值比較（n=63，±s）

表4 兩組治療前后血清TNF-α、IL-1、IL-6水平差值比較（n=63，±s）

組別觀察組對照組t 值P 值TNF-α/（ng/L）29.39±4.72 14.61±3.21 20.552 0.000 IL-1/（ng/L）8.31±2.04 4.94±1.38 10.861 0.000 IL-6/（ng/L）12.44±3.06 10.61±2.51 3.670 0.000

2.5 兩組不良反應及術后并發癥比較

兩組均未見與治療相關的明顯副反應，觀察組術后2 例輕度造影劑過敏（惡心、面部潮紅各1 例），對照組術后1 例輕度頭暈（造影劑過敏反應）。兩組術后均未見子宮內膜或輸卵管損傷、陰道流血及感染等明顯并發癥。

3 討論

阻塞性不孕屬中醫學“血瘀”“不孕”“癥瘕”等范疇。中醫認為濕熱毒邪自陰部上行客于胞宮，并與胞宮內余血濁液搏結，纏綿難愈，形成血瘀，阻礙胞脈、胞絡，以致沖任壅阻，發為本病[9]。因此阻塞性不孕的關鍵病機在于由濕熱所致的血瘀，日久則成癥，此外寒濕之邪凝滯，亦是造成血瘀的另一重要病因。為此，其治法應以“疏通經絡、活血化瘀”為主，同時佐以“清熱利濕、溫經散寒、解毒散結”之品。故而本研究采用該院臨床經驗方——自擬抗炎通管湯為基礎方進行隨證而治之。方中穿山甲通經活絡、活血化瘀，為君藥；雞血藤、丹參均有活血、通絡、調經之效，赤芍活血祛瘀、清熱涼血，白花蛇舌草清熱解毒、利尿除濕、消痛散結，莪術行氣破血、消積止痛，共為臣藥；魚腥草消癰排膿、清熱解毒，海藻利水消腫、軟堅散結，連翹、柴胡則都有清熱解毒、抑菌抗炎之效，路路通利水除濕，三棱破血行氣，王不留行活血通經，香附調經止痛，細辛散寒、止痛，共為佐使藥。縱觀此方有理氣行滯、活血通絡、清熱解毒、破血散瘀、利濕消腫、消癥散結等功效，正切中阻塞性不孕的中醫核心病機之要點。另外通過保留灌腸的方式給藥，可使藥物的有效成分直接經直腸吸收，不僅避免了中藥成分對胃黏膜的直接刺激，還提高了藥物的吸收效率，能使藥力直達病所，有助于預防或延緩輸卵管再通術后再次阻塞，從而為患者受孕提供有效的時機[10]。

理療是防治組織粘連的重要措施，其作用機制及優勢包括①通過溫熱刺激，可加速局部照射區域的血液循環，擴張血管，加快炎癥組織的新陳代謝，促進局部炎癥吸收；②通過抑制局部炎癥細胞增殖、增強局部白細胞吞噬功能等，起到收斂止痛、抗炎消腫等作用；③產生的高頻電磁波對機體有很強的穿透力，對機體免疫系統及神經系統功能有正性調節和改善作用，可促進機體血液循環；④具有增加血管通透性、抑制細菌生長、促進藥物吸收、刺激受損組織修復、促進粘連松解等作用[11]。周芬等[12]研究已發現輸卵管阻塞性不孕采取中藥保留灌腸配合理療較常規治療在提高患者受孕率上優勢顯著，且毒副作用小。本研究中觀察組總有效率及術后1年內受孕率均高于對照組，術后1年未妊娠者輸卵管通暢程度亦優于對照組，且兩組術后均未見與治療相關的明顯不良事件，無嚴重并發癥發生。提示術后應用中藥（自擬抗炎通管湯）+理療輔助輸卵管再通術治療阻塞性不孕是安全有效的。其增效機制可能與兩者產生的協同作用有關，即能加速阻塞性輸卵管炎癥的吸收、抑制阻塞性輸卵管結締組織增生、恢復阻塞性輸卵管功能、促進阻塞性輸卵管組織軟化及粘連松解、防治輸卵管再次阻塞等，進而有助于患者受孕，大大提高其受孕率。

研究[13]表明阻塞性不孕患者行輸卵管再通術后1年內，再阻塞率約20%～30%，主要原因是原慢性輸卵管炎癥的存在，加之在輸卵管再通術中導絲機械性分離時造成的輸卵管黏膜損傷會進一步加重局部炎癥反應，致使炎癥細胞、纖維素細胞大量產生，最終導致輸卵管再次阻塞[14]。炎癥因子是輸卵管炎癥反應中的重要介質[15]，其中TNF-α、IL-1、IL-6 等多種炎癥因子可能通過自身細胞毒性作用[16]、擴大炎癥反應、誘導炎癥細胞過度釋放毒性物質等方式，引起輸卵管慢性損傷，從而造成輸卵管組織粘連，引發阻塞及術后再次阻塞[17]。本研究結果表明，術后3 個月觀察組血清TNF-α、IL-1、IL-6 水平降低幅度大于對照組，說明自擬抗炎通管湯+理療有助于拮抗阻塞性不孕患者輸卵管再通術后機體炎癥反應。這也可能是該聯合方案增效的關鍵機制之一。

綜上所述，輸卵管再通術聯合中藥及理療治療阻塞性不孕有助于維持患者術后輸卵管的通暢，提高受孕率，降低血清TNF-α、IL-1、IL-6 水平，整體療效明顯。