動機式訪談法介入青少年自傷行為咨詢的實踐探索

謝娟

〔摘要〕青少年是自傷行為的高風險人群，該行為嚴重影響了青少年的身心健康發展。青少年一旦被發現有自傷行為，往往“被迫”接受咨詢，阻抗明顯，同時又存在一定的改變動機。動機式訪談法是一種協作的對話風格，能幫助人們解決有關改變的矛盾心態。動機式訪談不以專家姿態直接給青少年意見和建議，而以導向性語言改變青少年的認知、情緒、行為，強化改變的動機。本文通過應用案例表明，在自傷行為咨詢中應用動機式訪談法，為青少年順利實現改變計劃打下良好的基礎。

〔關鍵詞〕自傷行為;動機式訪談法;青少年

〔中圖分類號〕G44 〔文獻標識碼〕B 〔文章編號〕1671-2684（2021）17-0027-04

自傷行為的醫學名稱是“非自殺性自傷行為”（Non-suicidal self-injury，NSSI），是指在沒有明確自殺意圖的情況下，個體故意、重復地改變或傷害自己的身體組織的行為，這種行為不為社會所認可，且不具致死性或致死性較低[1]。青少年是自傷行為的高危人群，研究調查顯示，青少年自傷發生率在12%～38%，年齡集中在12～14歲，在青少年晚期至成人早期達到峰值，之后逐漸減少，平均持續時間為2年，也有部分會持續終生[2]。青少年自傷行為對青少年的身體造成直接危害，傷口存在感染風險。研究顯示，雖然不能把自傷行為與自殺直接等同，但是反復的自傷行為有可能發展成為自殺行為，或者造成意外死亡。青少年處在發展期，同伴關系更加緊密，個體的自傷行為容易在群體中“傳染”開，同伴之間相互模仿導致危害擴大。對青少年自傷行為，家庭和學校都高度重視，特別是當青少年的自傷行為剛剛被發現的時候，家長容易陷入恐慌和焦慮，希望能得到專業的幫助。

在實際工作中，青少年咨詢工作難度較大。處在青少年期的個體，身心發生著巨大的變化，生理發育接近成人，但是心智水平仍然處于半成熟狀態。大腦發育處于“狂風暴雨”期，也使得青少年的行為具有沖動性，控制性較差。他們希望得到成年人的引導和幫助，但同時也有非常強烈的個人思想和價值觀表達的需求，如果成年人一味地提出建議和要求，會激起他們的阻抗。

動機式訪談法（motivational interviewing，MI），是通過挖掘和妥善處理來訪者在行為改變過程中出現的各種矛盾心理，進而達到增強其改變行為的內在動機，以最終促成其行為改變的一種以來訪者為中心的指導性咨詢方法[3]。它由美國的心理學和精神病學教授威廉姆·米勒（William R. Miller）在1983年提出，隨后由他和英國的臨床心理學教授史蒂芬·羅爾尼克（Stephen Rollnick）共同發展和完善。動機式訪談法最早被廣泛應用于成癮行為的戒斷治療及慢性疾病的管理，取得了良好的效果。

一、動機式訪談法介入青少年自傷行為咨詢的理論探索

（一）動機式訪談法的基本精神

動機式訪談法作為一種協作的對話風格，可以在咨詢中與其他咨詢技巧相結合。在按步驟推進動機式訪談的過程中，以及結合其他咨詢技巧的過程中，MI（動機式訪談法）基本精神必須得到理解和貫穿，如果咨詢技術是歌詞，那么MI精神就是整個咨詢的樂曲旋律。

1. 合作

MI的第一個精神是合作，體現了咨詢師對來訪者深度的尊重。來訪者是他們自己問題的專家，沒有人比他們更了解自己。咨詢師要避免陷入自己是領域專家的陷阱，不可在沒有經過探討和允許的情況下，單方面給出意見和建議。咨詢師應該帶著同理心去傾聽來訪者，進入他的世界，了解他的生活，跟著他的引導走，看到他心里的矛盾，激發他對自己的探索。

在青少年自傷行為咨詢中，咨詢師通常最先接觸到的是青少年的家長或者老師，他們有對孩子安全本能的擔憂和希望盡快解決問題的迫切心情，這就更加需要咨詢師保持冷靜的思路，避免將家長的需要當成咨詢的目標，急于給孩子“正確的建議”。了解青少年整個人而不僅僅是自傷這一件事，可以有效緩解他們的阻抗，讓他們意識到，咨詢師跟教導他們如何去做的人是不一樣的，自己是被傾聽的，被看到的，這樣他們會更愿意與咨詢師合作。

2. 接納

接納是對來訪者所帶來的一切持開放態度，但并不表示咨詢師贊同自傷這一行為。接納來訪者本身固有的價值觀，看到他原本的樣子，注意到他的苦難和他的能力，理解他在自己的世界中發展起來的感知世界的方式。羅杰斯提出“完全自由的存在和選擇”，支持來訪者的自主選擇也是接納的重要方面，他們在解決自己問題上有自主選擇權，沒有人可以強迫他們怎么做。當人體驗到，不管自己現在處于什么樣的狀態，都能被全然接納，這時改變也就悄然而至了。

青少年的成長困難重重，他們也在不斷試錯的過程中，面對成長的壓力，他們用不那么成熟的思維方式和能力去解決問題，有成功也有失敗。選擇自傷，是他們做出的一種選擇，盡管這不是好的選擇，但他們沒有放棄思考和嘗試。這種努力應該被看到，被理解，那些成功的經驗值得被肯定，他們的選擇權也一直被尊重。

3. 至誠為人

MI倡導的至誠為人，并不表示同情，或者與來訪者一起深陷痛苦，而是積極地考慮真正對來訪者有益的行動，與來訪者行為背后的需求鏈接。咨詢中建立信任，開展合作，都是以來訪者的目標為優先選擇。

根據萊因漢（ Linehan）的生物社會模型，家庭無效環境是導致自傷行為產生的重要因素，主要特點表現為父母的忽略和虐待。父母把自己的愿望和目標捆綁在孩子身上，孩子的選擇權被剝奪，他們一切的行動首先為了實現父母的期待。在咨詢中加入至誠為人的精神，當被當成一個有主動權的獨立個體來看待，所做的改變也不為滿足咨詢師的期待時，青少年就會獲得更大的成長空間。

4. 喚出

動機式訪談法針對矛盾心態的來訪者效果明顯，這種矛盾心態體現為，在來訪者身上，一部分是想要改變的動機，一部分是維持現狀的動機。想要改變的動機較弱，是因為他們忽略了自己身上本身就具備的優勢和潛能。咨詢師要做的就是喚出他們身上所具備的優勢和資源，這些資源肯定比外界灌輸的知識更有說服力，一旦借此改變了他們的矛盾心態，他們也就自愿積極向前了。

情感調節模型表明，自傷行為是一種緩解急性負面影響或情感喚醒的策略。自傷也被認為是一種求救、避免被遺棄的方法，是一種試圖被更認真對待的嘗試，也是確認自我邊界的一種方式[4]。青少年自傷行為滿足了他們內在的情緒緩解、獲得關注、獲得自我邊界等需求，而滿足這些需求的途徑并不是只有傷害自己一種。青少年在咨詢中所做的努力和改變及其他方面的成功經歷，都是他們的內在資源，他們具有自己的智慧，需要被喚出。

（二）動機式訪談法的核心技能

MI的核心訪談技能包括：詢問開放式問題、肯定、反映性傾聽和摘要，也稱為OARS。詢問開放式問題可以幫助咨詢師獲得更多的信息，引出關于改變的觀點，也為反映性傾聽創造了機會[5]。肯定指尊重來訪者是一個有價值的人，有自己的優勢和資源，同時善于留意在咨詢過程中來訪者表現出來的良好動機和努力，強化積極意愿，提高來訪者的自我效能感。反映性傾聽能促進談話，咨詢師以不評價、不指責的態度傾聽來訪者的敘述，并將敘述內容反饋給對方。這里要求咨詢師擁有敏銳的洞察力，靈活地決定反饋哪些內容，以什么方式反饋。摘要也稱為總結，通常在一次咨詢結束時，咨詢師對來訪者的話進行整理反饋，也可以作為下一次咨詢的過渡。

二、動機式訪談法介入青少年自傷行為咨詢的應用案例

下面通過實際案例來展示動機式訪談法的四個基本過程，即導進、聚焦、喚出和計劃過程。這四個過程在咨詢中沒有嚴格的時間界限，有可能在第一次咨詢的幾分鐘就能做到導進和聚焦，也有可能在第一次咨詢未能導進就脫離，這取決于來訪者，特別是青少年來訪者的特征以及咨詢師是否全然領悟MI的四個精神。

（一）來訪者基本情況

小麗（化名），女，12歲，六年級。身材消瘦高挑，平時沉默寡言，情緒敏感壓抑，學習成績不穩定。母親發現其手臂上有若干條深淺不一的劃痕后隨即聯系班主任，請求學校心理教師幫助。小麗父母關系不和，父親常年出差在外，回家后父母爭吵不斷。小麗有一個即將大學畢業去外省工作的姐姐，小麗表示對姐姐很不舍。小麗有幾個固定的好友，好朋友之間曾經拿著小刀比試，看誰敢劃自己，該行為被班主任發現并做了處理。從上學期開始，小麗同伴關系不穩定，與好友有過多次“絕交”經歷。

（二）分析與評估

家庭原因：父母關系不和諧，持續爭吵，讓小麗感到無奈和煩躁，難以建立安全的依戀關系。姐姐即將離家工作，家庭支持變弱。

同伴關系：同伴關系不穩定，小麗對友情十分渴望，又缺乏良好的人際溝通技巧。同伴之間的自傷行為嘗試和模仿，增加了小麗的自傷風險。

個體因素：小麗正處在青春期，行為沖動，不善考慮后果。本身個性特點敏感多疑，壓抑情感，也是造成自傷行為的重要原因。

小麗的自傷行為全部發生在家里，從第一次用小刀劃手臂到被媽媽發現，時間間隔四個月。小麗反映，每次都是感到極度煩躁時才用小刀劃自己，不會劃太深，有時候也不會見血，劃完心情會舒暢很多。母親反映小麗睡眠質量一般，對電子產品依賴較大，母女常因此沖突。母親配合學校建議，帶小麗去醫院做了心理評估，排除精神病性障礙和情緒障礙，醫生建議到學校接受心理輔導。

（三）咨詢過程

動機式訪談法介入小麗的自傷咨詢包括四個基本過程，下面是節選片段。

1.導進

導進過程旨在與小麗建立信任合作的關系。咨詢師控制住自己馬上給建議的沖動，秉承不評價、不指責的態度，傾聽小麗的敘述，減少小麗的阻抗。

師：你到這里見我，是什么樣的心情呢？

小麗：不知道，我媽讓我來的。

師：一部分是因為媽媽讓你來，同時我也看到，你并沒有抗拒她的要求，來得很準時。如果評估你來這里的意愿，總分是10分，媽媽那方面和你自己想來的部分各占幾分呢？

小麗：我自己有2分吧。

……

師：那我們可以從哪里開始聊呢？

小麗：我媽已經跟你說了吧，就是我劃自己的事情，其他沒什么好說的。

師：謝謝你很坦誠地跟我談到你劃自己的事情。我的確從你媽媽那里了解到了一部分情況。今天我們在這里，我想更多地了解你，從你的角度看這件事對你的影響，以及你個人更多的生活方面。

2.聚焦

咨詢過程中，小麗說到很在乎的幾件事情：好朋友跟其他同學走得很近，疏遠自己，讓她感到嫉妒和氣憤;爸媽激烈吵架，自己只有躲在房間難過哭泣;姐姐以前經常給自己講鬼故事，想起就會害怕。一個人在家的時候，想起這些事情就很痛苦，心里像堵了一塊棉花一樣，呼吸不暢，不知道怎么辦才好，有一次嘗試用美工刀輕輕地劃自己的手臂，情緒很快就平靜下來了。諸多的壓力源事件導致小麗情緒積壓，我們從不同的事件中聚焦到小麗的情緒管理上，為后面的喚出過程奠定基礎。

師：聽得出來，困擾你的事情很多，而且總是一下子全部涌上來。那么多的事情，就像你說的，感覺沒有一件事情自己能控制，完全無能為力。

小麗：是的，我不想跟別人說，我討厭他們在背后議論我，假惺惺地過來關心我。

師：所以你選擇一個人承受，這是你的一種選擇。你想要真正打開心扉的友誼，想要爸爸媽媽不再爭吵，希望自己不要每天想那么多事情。我們現在可以先來談談哪個問題？

小麗：在家的時候吧。

師：你說你每次劃自己，都是一個人在家想到這些事情，情緒就無法控制的時候。你當時的情緒感受，可以多講一些嗎？

小麗：我就是很難受，整個人都提不起勁，什么都做不了。

師：如果給當時的情緒打一個分，10分是糟糕至極，當你選擇用小刀劃自己的時候，是幾分呢？

小麗：8、9分吧。

師：你能清楚地感知自己的情緒狀態，感知當時那種8、9分的情況，你不想自己掉進那個情緒的深淵里，你想讓自己心情變得好一點，想平靜下來。你也想知道，到底為什么這些事情都落到你頭上，你為什么會選擇劃傷自己。如果你覺得可以的話，我們把情緒作為接下來的談話目標吧。

小麗：嗯，可以。

3.喚出

在情緒管理這個議題上，小麗內心有矛盾，一方面她有改變的愿望，想讓自己不再那么痛苦，另一方面也有維持現狀的動機。而自傷能讓自己馬上平靜下來，母親也會因此更加關心自己。在她的認知中，自傷是目前緩解情緒壓力最好的選擇。然而自傷會帶來父母的擔心、老師的談話、同學的議論，又成為新的壓力來源。喚出的過程是幫助小麗不斷說出有益改變的論據，引導其看到自己做出改變的能力。

師：你希望擁有的平靜狀態是什么樣的？

小麗：我能做自己想做的事情，不受外界影響。自己別那么敏感，事情過去就過去了，不計較。

師：有過這樣的時刻嗎？

小麗：不記得了。

師：生活里的煩惱總是不請自來，有時候很惱火，有時候是我們相對能控制的。你能想起一兩個糟糕程度在2、3分的情況嗎？那個時候你做了什么，讓自己恢復了平靜？

小麗：跟我姐姐吵架算吧。我一般就回自己房間，玩一會兒游戲，或者聽一會兒音樂就好了。

師：嗯，你有很棒的緩解情緒的辦法，而且只要你想到了，你就會馬上去做。事實證明，你的這些方法也很有效。（肯定）

4. 計劃

當小麗的語言中開始較多呈現“我想要、我希望、我不想再這樣下去，我準備”等反映改變意愿的詞句時，咨詢師開始“試水”與小麗 一起選擇、制定計劃。

師：謝謝你跟我分享了你的那些情緒糟糕的時刻，還有你試過的一些方法，對你來說，這些都是極其寶貴和個性化的經驗。

小麗：但是那些都不能在我要崩潰的時候奏效，你能給我一些建議嗎？

師：我可能有一些建議，但你可以選擇。加上你的辦法，我想只要你愿意，我們可以一起找到對你最適用的方法。（肯定小麗，同時表達咨詢師不僅在聽，也愿意與她一起努力合作。）

小麗：所以我該怎么做呢？

師：我們先來看看你寫下來的辦法（自己動手寫下來的信息更清晰），它們曾經幫助你平靜下來，比如玩游戲、聽音樂、睡覺、看搞笑電影等。我們先來具體化這些方法，看看哪些可以作為選項，然后討論從哪一個開始，什么是最值得你嘗試的。

（四）效果評估

一個多月后，我在學校見到小麗，看到她明顯比之前開朗，跟同學在一起也是笑盈盈的。班主任反映，她跟同學的關系有明顯好轉，也沒有像之前那樣一個人獨來獨往。媽媽反映，雖然在使用電子產品的問題上母女倆依然有分歧，但是把自己關在房間的時候變少了，也愿意跟她聊更多關于學校的事情，特別是母女倆這一個月看了兩場電影，還逛了街，母女之間關系更加親密。

（五）咨詢反思

在本案例中，聚焦，即咨詢目標的設定是一個變化的過程。情緒管理是這次咨詢的目標，在下一個階段，處理人際關系和親子關系可以是咨詢目標。聚焦要由來訪者決定，咨詢師跟隨探索，有確定的焦點，可以避免咨詢淪為一盤散沙。

動機式訪談法介入青少年的自傷行為咨詢，對咨詢師最大的挑戰在于保持開放和合作的態度，不要在家長和老師的暗示下把自己當成給意見建議的專家，要控制自己好為人師的沖動，相信青少年是自己的問題的專家，肯定他的潛力和資源，帶出他的優勢，把選擇權還給青少年。動機式訪談法的實際應用還處在初步嘗試階段，理論和實操的距離依然很遠，需要咨詢師不斷參悟理論，在有督導的情況下不斷實踐。

參考文獻

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[5]方樂，張新衛. 動機性訪談的理論與實踐[J].現代實用醫學， 2011， 23（9）：1078-1080.

（作者單位：四川師范大學附屬實驗學校，成都，610068）

編輯/張國憲 終校/劉 芳