無性生活史青春期女性盆腔膿腫臨床分析

靳靈鴿，張宇迪，盧丹

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科，北京 100026)

盆腔膿腫是盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease，PID)的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫、卵巢膿腫以及急性腹膜炎與急性盆腔結(jié)締組織炎所致的盆腔膿腫，其中輸卵管卵巢膿腫最常見[1]。輸卵管卵巢膿腫多見于育齡期性活躍女性，通常由上生殖道感染引起，青春期無性生活史女性罕見發(fā)病。盆腔膿腫的臨床表現(xiàn)和發(fā)展過程相對復(fù)雜，對于青春期女性生殖器官的破壞程度較大，大多數(shù)無性生活史的青春期女性臨床癥狀并不明顯，因腹痛就診時(shí)臨床醫(yī)師往往擬診卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂等，導(dǎo)致誤診率增加。對于此類患者，臨床治療方案和手術(shù)方式的選擇均需以保護(hù)青春期女性的遠(yuǎn)期生育能力為主，故臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)提高對此類人群發(fā)生盆腔膿腫的警惕和認(rèn)識。本研究旨在探討青春期無性生活女性盆腔膿腫的臨床特點(diǎn)及診治方法，分析臨床診斷時(shí)間、抗感染治療與手術(shù)時(shí)機(jī)、具體手術(shù)方式、膿腫大小、單側(cè)或雙側(cè)病變對其遠(yuǎn)期妊娠預(yù)后的影響，以期為臨床青春期盆腔膿腫的診斷和治療提供幫助。

1 資料與方法

通過檢索首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院病案庫，選取2010年1月至2020年3月以“輸卵管卵巢膿腫”“盆腔膿腫”“卵巢膿腫”“輸卵管積膿”在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科接受手術(shù)治療且術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為膿腫的患者共120例，其中未婚并否認(rèn)性生活史的共6例。根據(jù)病歷號逐一查詢患者的病歷資料，包括病史、圍手術(shù)期情況、化驗(yàn)檢查及病理結(jié)果等，通過門診及電話進(jìn)行隨訪。

2 結(jié) 果

盆腔膿腫患者中無性生活史青春期盆腔膿腫患者占5%(6/120)，年齡16～19歲，體質(zhì)指數(shù)<18 kg/m22例(病例2、3)，其余均處于正常范圍，患者人口學(xué)及臨床特征見表1。

表1 6例無性生活史青春期女性盆腔膿腫患者人口學(xué)及臨床特征

續(xù)表1

2.1病因 6例患者中取膿液行細(xì)菌培養(yǎng)者5例，1例行血細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性。其中1例(病例3)有異常陰道流血病史，僅有1例(病例6)既往曾行闌尾切除術(shù)，所有患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)無生殖道或泌尿道畸形。

2.2輔助檢查 病例3入院即有中度貧血，最低血紅蛋白75 g/L，術(shù)后給予糾正貧血治療后逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后6年隨訪時(shí)仍有輕度貧血癥狀，血液科檢查病因未明；入院時(shí)發(fā)熱(體溫38 ℃以上)2例(病例1、4)；白細(xì)胞升高(白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L)2例(病例1、2)；糖類抗原125水平異常升高者3例(病例2、3、5)；病例4未行糖類抗原125檢測；C反應(yīng)蛋白異常升高者2例(病例1、3)，其余4例未檢測C反應(yīng)蛋白水平，所有患者行腹部盆腔超聲檢查，其中單側(cè)腫物3例(病例1、2、4)，雙側(cè)腫物3例(病例3、5、6)，包塊最大徑線4.3～11.3 cm，平均9.18 cm，其中病例3因中度貧血、包塊性質(zhì)不明接受盆腔增強(qiáng)CT檢查，結(jié)果提示雙側(cè)巧克力囊腫可能性大。所有患者均未行盆腔磁共振成像檢查。

2.3術(shù)前評估及診斷 僅有1例(病例4)術(shù)前即考慮為盆腔膿腫，另外5例均以“卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫”或“卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)”作為入院診斷，術(shù)中才明確診斷為輸卵管卵巢膿腫。

2.4手術(shù)情況 6例患者均接受了手術(shù)治療，其中腹腔鏡手術(shù)5例，開腹手術(shù)1例(病例2)，均于術(shù)中證實(shí)為輸卵管卵巢膿腫，術(shù)后病理結(jié)果均支持膿腫診斷。手術(shù)時(shí)機(jī)：在靜脈抗生素使用第3天進(jìn)行者3例(病例1、4、5)，病例5見圖1。靜脈抗生素使用第6天進(jìn)行手術(shù)者1例(病例3)，病例2因入院時(shí)懷疑卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，即刻行開腹手術(shù)；病例6因“外院子宮內(nèi)膜異位囊腫穿刺術(shù)后10個(gè)月，腫物明顯增大”入院，考慮巧克力囊腫復(fù)發(fā)行擇期手術(shù)，手術(shù)當(dāng)日給予靜脈抗生素治療；手術(shù)時(shí)間55～110 min，術(shù)中出血量20～100 mL，住院時(shí)間6～11 d。

a：左側(cè)輸卵管積膿、扭轉(zhuǎn)；b：左側(cè)輸卵管積膿部位切開；c：右側(cè)輸卵管積膿；d：右側(cè)輸卵管積膿部位切開

2.5抗生素使用情況 使用二聯(lián)抗生素者3例(病例2、3、5)，除頭霉素類的頭孢美唑，阿莫西林克拉維酸鉀及克林霉素外，均同時(shí)使用奧硝唑；其余3例均使用單一靜脈抗生素，分別為頭孢美唑、阿莫西林克拉維酸鉀、莫西沙星，使用3～9 d，平均(6.2±2.2) d。

2.6遠(yuǎn)期隨訪情況 病例1術(shù)后20 d再次腹痛發(fā)熱來診，靜脈抗生素保守治療后好轉(zhuǎn)出院，術(shù)后半年巧克力囊腫復(fù)發(fā)，伴有慢性盆腔痛癥狀，未特殊治療，術(shù)后4年自然妊娠并分娩，妊娠結(jié)局良好；病例4術(shù)后5年自然妊娠，因個(gè)人原因行中期引產(chǎn)術(shù)；病例2和病例5術(shù)后8年左右均出現(xiàn)不孕，病例5于術(shù)后8年再次行腹腔鏡下雙側(cè)輸卵管整形術(shù)，手術(shù)成功，但仍不孕，之后多次行體外受精-胚胎移植，至今未成功；病例3和病例6至今未婚，否認(rèn)慢性盆腔痛癥狀，妊娠情況尚不明確。

3 討 論

絕大部分盆腔膿腫好發(fā)于生育年齡性生活活躍女性，無性生活史的青春期女性極為罕見。有文獻(xiàn)報(bào)道，急性PID住院患者中卵巢膿腫的發(fā)生率為10%～15%[2]，其中青春期無性生活史病例占4.1%[3]。本研究結(jié)果顯示，病理證實(shí)盆腔膿腫病例120例，其中青春期無性生活史者6例，發(fā)病率為5%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

3.1病因 對于性生活活躍的盆腔膿腫患者，性傳播疾病的病原體(如淋球菌、衣原體以及生殖道支原體[4])是盆腔膿腫的重要發(fā)病因素，其他高危因素包括宮內(nèi)節(jié)育器、多個(gè)性伴侶、反復(fù)發(fā)作的盆腔炎等。對于無性生活史的青春期女性，下生殖道或泌尿道感染、腸道細(xì)菌移位及皮膚損傷等均可能成為盆腔膿腫的來源，但發(fā)病率低，且目前尚無其發(fā)病原因相關(guān)的大樣本臨床研究。

Simpson-Camp等[5]提出，外陰軟組織厚或尿道凹陷可能是青春期無性生活女性盆腔膿腫的原因之一。另有研究顯示，青春期無性生活女性盆腔膿腫患者尿液細(xì)菌培養(yǎng)的病原體與膿腫內(nèi)部一致，并結(jié)合其反復(fù)出現(xiàn)的膀胱炎癥狀，認(rèn)為泌尿系感染可能是其發(fā)病原因之一[6]。Cho等[3]報(bào)道中，1例患者以尿頻腹痛/排尿困難為第一主訴，癥狀持續(xù)3周后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔腫物，手術(shù)確診為盆腔膿腫。Hakim等[7]對青春期無性生活女性盆腔膿腫患者的研究發(fā)現(xiàn)，76%(13/16)的患者存在并發(fā)疾病，如近期或頻繁發(fā)作的闌尾炎、克羅恩病等導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位、泌尿生殖道畸形等。本研究無泌尿系統(tǒng)癥狀相關(guān)病例，考慮與病例來源有關(guān)。

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，青春期無性生活女性盆腔膿腫的病原體以厭氧菌及革蘭陰性桿菌(尤其是大腸埃希菌)或混合型感染為主[8-9]。劉玉婷等[1]對盆腔膿腫病例的研究發(fā)現(xiàn)，超過25%(34/129)的住院治療盆腔膿腫患者合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。Khan等[9]研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥女性經(jīng)血中大腸埃希菌的檢出率高于正常女性，認(rèn)為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥病灶或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫中的陳舊性積血是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，使細(xì)菌易于擴(kuò)散，這可能是盆腔膿腫合并子宮內(nèi)膜異位癥患者發(fā)生盆腔感染的原因之一。本研究中，病例1術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為巧克力囊腫合并感染，病例6曾于10個(gè)月前于外院行腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫穿刺術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)囊腫增大，考慮與腫物穿刺出血、血腫形成繼發(fā)感染有關(guān)；但本研究中6例患者細(xì)菌培養(yǎng)(5例術(shù)中行膿液細(xì)菌培養(yǎng)，1例行血細(xì)菌培養(yǎng))結(jié)果均為陰性，其細(xì)菌培養(yǎng)假陰性的情況與部分國外文獻(xiàn)一致[3,10]。

本研究中病例3有異常陰道流血病史，可能與青春期下丘腦-垂體-卵巢軸不穩(wěn)定、月經(jīng)紊亂、陰道流血時(shí)間長有關(guān)，導(dǎo)致生殖道上行性感染所致；病例2和3體質(zhì)指數(shù)均<18 kg/m2，其中病例3入院即為中度貧血，術(shù)后長期隨訪貧血仍未糾正，可能與盆腔膿腫患者全身營養(yǎng)狀態(tài)差、免疫力下降有關(guān)。

3.2臨床特征及相關(guān)化驗(yàn)檢查 美國疾病控制中心PID診斷的最低標(biāo)準(zhǔn)和附加標(biāo)準(zhǔn)指出，PID的典型表現(xiàn)為下腹疼痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多、消化系統(tǒng)癥狀/泌尿系統(tǒng)癥狀等[11-13]。本研究6例無性生活史青春期女性盆腔膿腫患者中，4例以下腹痛為主要癥狀，2例以發(fā)熱就診，2例首診即考慮盆腔膿腫，3例誤診卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，1例誤診卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。而國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的誤診率為37.2%～46%[13-14]，本研究結(jié)果與上述研究不一致，其原因可能與本研究的特定研究人群相關(guān)。可見，大多數(shù)無性生活史的青春期女性的臨床癥狀并不明顯，患者因腹痛就診時(shí)，臨床醫(yī)師往往擬診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂等，導(dǎo)致誤診率大大增加。

超聲是評估盆腔病變的首選初始方法，本研究中患者均接受經(jīng)腹部盆腔超聲檢查，但結(jié)果多顯示附件區(qū)或子宮周圍囊性或非純囊性包塊，內(nèi)見密集點(diǎn)狀回聲，伴或不伴分隔，特異性差，病例4是唯一術(shù)前超聲診斷盆腔膿腫的患者，超聲提示子宮后方不規(guī)則偏囊性回聲，內(nèi)部分回聲雜亂，提示炎性包塊可能；病例3因雙卵巢腫物，超聲提示雙側(cè)巧克力囊腫，糖類抗原125明顯升高，不除外惡性病變；盆腔增強(qiáng)CT提示，雙附件區(qū)囊性占位病變?yōu)橹鳎紫瓤紤]輸卵管積膿、巧克力囊腫待除外。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對于經(jīng)實(shí)驗(yàn)室和超聲評估仍未明確診斷的腹痛患者，尤其是懷疑腎結(jié)石或闌尾炎者，應(yīng)進(jìn)一步行腹部和盆腔CT；必要時(shí)磁共振成像可能有助于評估疑似泌尿生殖道畸形患者[15-16]。

3.3適宜手術(shù)時(shí)機(jī)探討 PID發(fā)展到盆腔膿腫時(shí)，需要行膿腫穿刺引流、腹腔鏡或開腹膿腫清除術(shù)，嚴(yán)重時(shí)需行輸卵管卵巢切除甚至全子宮切除等。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)分離粘連及去除壞死病灶組織更加完全，在減少毒素吸收和降低炎癥播散方面有明顯優(yōu)勢[17-18]。術(shù)中同時(shí)使用甲硝唑溶液沖洗盆腔可提高病灶局部的藥物濃度，預(yù)防膿腫復(fù)發(fā)，尤其是無性生活史的青春期患者。盆腔膿腫患者往往存在病灶局部嚴(yán)重廣泛粘連、解剖層次不清、組織糟脆水腫等，手術(shù)創(chuàng)面極易出血，鏡下操作非常困難，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對于保證手術(shù)效果尤為重要。

現(xiàn)行多個(gè)PID診療指南對于有效的保守治療轉(zhuǎn)手術(shù)治療的時(shí)機(jī)選擇仍未統(tǒng)一。有研究發(fā)現(xiàn)，病程<3 d的患者腹腔鏡下表現(xiàn)主要以炎癥滲出、膜性粘連為主，輸卵管形態(tài)多保持正常；病程>7 d的患者則主要以厚壁膿腫為主，輸卵管炎性損害明顯[17-18]，故建議在疑似盆腔膿腫患者病程3 d內(nèi)(炎癥卡他期)行腹腔鏡手術(shù)為宜，尤其未生育者應(yīng)在發(fā)病早期盡早腹腔鏡手術(shù)治療，以提高術(shù)后生育機(jī)會(huì)，但術(shù)前需靜脈注射抗生素2 h以上，待血藥濃度達(dá)到適當(dāng)水平后再行手術(shù)治療，術(shù)后需繼續(xù)應(yīng)用二聯(lián)或三聯(lián)抗生素治療，以提高療效[18-19]。但有研究認(rèn)為，使用抗生素治療7～10 d后行盆腔膿腫腹腔鏡手術(shù)治療的手術(shù)損傷小、成功率高、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率降低，有利于恢復(fù)盆腔的解剖結(jié)構(gòu)及保留生育功能[20-21]。另有學(xué)者提出，在盆腔膿腫患者體溫控制3 d后行手術(shù)較為適宜，或根據(jù)治療過程中炎癥指標(biāo)(如白細(xì)胞或C反應(yīng)蛋白水平)決定手術(shù)時(shí)機(jī)，但目前尚無定論。

本研究中，有3例患者于靜脈抗生素保守治療第3天行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后使用單一或二聯(lián)抗生素抗感染治療，最長使用7 d，其中2例術(shù)后多年自然妊娠，1例于術(shù)后多年再次行腹腔鏡下輸卵管整形術(shù)后仍不孕，接受多次體外受精-胚胎移植，現(xiàn)仍未孕；1例因懷疑“卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)”于入院當(dāng)日行急診開腹手術(shù)，術(shù)前未來得及使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后靜脈及口服抗生素治療9 d，遠(yuǎn)期隨訪多年不孕；1例因“卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫”行擇期手術(shù)，手術(shù)前2 h常規(guī)抗生素預(yù)防感染，另1例于抗生素使用第6天行腹腔鏡手術(shù)，后2例患者因未婚，生育能力尚不明，但隨訪過程未發(fā)現(xiàn)膿腫復(fù)發(fā)、慢性盆腔痛等癥狀。

觀察性研究指出，膿腫的大小可預(yù)測單用抗生素治療是否可獲得成功以及住院時(shí)間，影像學(xué)顯示膿腫直徑≥9 cm的患者手術(shù)治療的可能性遠(yuǎn)高于膿腫直徑較小者[22-23]。本研究中，5例膿腫直徑>9 cm，僅1例(病例5)膿腫直徑<5 cm，但該病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸卵管明顯積膿，術(shù)后多年行輸卵管整形術(shù)后仍不孕，遠(yuǎn)期妊娠預(yù)后較差。

本研究結(jié)果顯示，抗感染治療后的手術(shù)時(shí)機(jī)與患者遠(yuǎn)期的慢性盆腔痛、不孕及異位妊娠的發(fā)生無絕對關(guān)系，但與雙側(cè)輸卵管卵巢膿腫相比，單側(cè)輸卵管卵巢膿腫患者遠(yuǎn)期自然妊娠率較高。術(shù)前預(yù)防性使用靜脈抗生素遠(yuǎn)期預(yù)后較未使用者更好，膿腫直徑與遠(yuǎn)期妊娠預(yù)后無必然關(guān)系。但本研究樣本量小，研究結(jié)果存在一定局限性，在病因及治療方式的選擇上仍需大樣本臨床研究的進(jìn)一步觀察。

綜上所述，無性生活史的青春期女性的盆腔膿腫發(fā)病率低，但嚴(yán)重影響患者的遠(yuǎn)期妊娠預(yù)后，其中單側(cè)輸卵管卵巢膿腫患者預(yù)后優(yōu)于雙側(cè)病變者，輸卵管卵巢膿腫患者預(yù)后優(yōu)于輸卵管積膿者，而膿腫大小與患者預(yù)后無必然關(guān)系。低體重、貧血、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是無性生活史青春期女性發(fā)生盆腔膿腫的危險(xiǎn)因素。大多數(shù)此類患者的臨床癥狀并不明顯，誤診率高，應(yīng)在有充分靜脈抗生素治療的基礎(chǔ)上及時(shí)手術(shù)治療，手術(shù)方式以腹腔鏡為宜，腹腔鏡手術(shù)難度較高，需有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)師進(jìn)行操作。