北京地區兒童血清胱抑素C參考區間的建立及影響因素分析

周 允，魏利龍，韓呈武，曹永彤

中日友好醫院檢驗科，北京 100029

胱抑素C是一個相對分子質量為13.3×103的非糖基化低分子蛋白質，作為蛋白酶抑制劑參與細胞內的蛋白質分解代謝[1]。與肌酐不同，胱抑素C幾乎由所有有核細胞產生且生成速率恒定，可經腎小球自由過濾，并在近端腎小管細胞中幾乎完全被重吸收和分解[2]。在兒童中，肌肉含量隨年齡增長變化迅速，血清肌酐基線水平也會隨之變化[3]，而胱抑素C的血清水平不受個體肌肉含量的影響，其診斷特異度和靈敏度均優于血清肌酐，具備成為評價兒童腎功能血清標志物的潛質。在兒科臨床實踐中，醫院多采用基于成人數據建立的參考區間，也有部分機構結合當地患者數據自行建立兒童的參考區間；但現有文獻中關于兒童血清胱抑素C參考區間與性別、年齡的關系尚存爭議[4-6]。本研究采用顆粒增強免疫比濁法對北京地區的3 451例不同年齡段兒童進行血清胱抑素C水平檢測，并初步建立各年齡段兒童血清胱抑素C的參考區間，為兒科的臨床診療實踐提供重要依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年7月至2020年6月在本院產科出生的新生兒和兒科體檢的健康兒童4 142例，篩選后最終入組3 451例為研究對象，年齡0～18歲；其中年齡<1月齡組802例(男451例，女351例)，1～3月齡組283例(男130例，女153例)，>3～12月齡組355例(男221例，女134例)，>1～18歲2 011例(男1 024例，女987例)。新生兒要求入組者均為足月兒，出生評分8分以上。各組均排除有感染性疾病，肝、腎、心、肺等臟器疾病及糖尿病者，血清尿素氮、肌酐、丙氨酸氨基轉移酶及天門冬氨酸氨基轉移酶等常規實驗室檢查結果在正常范圍。本研究開展前已獲本院倫理委員會審核批準。

1.2儀器與試劑 儀器為美國貝克曼AU5800全自動生化分析儀，胱抑素C為國產顆粒增強免疫比濁法檢測試劑盒，室內質控品高、低兩個水平為實驗室嚴格按照質量體系文件要求使用患者新鮮血清自制。

1.3方法

1.3.1標本采集 依據《臨床化學檢驗血液標本的收集與處理》WS/T 225—2016[7]規定于清晨空腹采集靜脈血，一般兒童通過肘靜脈采血，新生兒和嬰幼兒肘靜脈難以采血時可選用頸靜脈或股靜脈采血，采集3 mL于含隔離膠的黃帽真空采血管，1 h內離心(1 000×g、5 min)分離血清上機測試，所有檢測于5 h內完成。

1.3.2檢測系統要求 依據2019《臨床化學定量檢驗程序性能驗證指南》：CNAS-GL037[8]要求對實驗室胱抑素C檢測系統進行性能評價，結果顯示正確度(室間質評物質檢測結果與靶值平均偏倚低于5%)、精密度[室內變異系數(CV)低值水平3.1%、高值水平2.2%]、線性范圍(0.19～8.10 mg/L)、可報告范圍(0.19～64.76 mg/L)等均符合臨床檢測需求。實驗期間參加北京衛生健康委員會臨檢中心胱抑素C室間質評計劃，成績合格。依據室間質評胱抑素C總誤差的20%進行室內質量控制，本年度內高、低水平室內質控(高、低水平靶值分別為2.67、1.04 mg/L)月平均CV分別為4.59%和4.77%，在允許范圍(1/3總誤差)內；每日檢測標本前進行高、低兩個水平質控檢測，質控在控方可進行實驗，之后每300次測試后加做一次質控。

2 結 果

2.1血清胱抑素C在0～18歲兒童中隨年齡的變化趨勢 為明確血清胱抑素C水平隨年齡變化的具體規律，本研究暫將研究人群依據年齡不同進一步細化分組，即新生兒組(<1 月齡)、嬰兒組(1～3月齡、>3～6月齡及>6～12月齡)和>1～18歲組，共計21個小組；后續依據統計分析結果將無差異各組進行合并，確定最終分組。通過各小組間比較發現，新生兒和嬰兒時期血清胱抑素C水平較高。如圖1所示，新生兒血清胱抑素C水平最高，隨后幾個月內迅速下降，此下降過程將持續到12月齡，總體下降幅度接近50%。1歲以后，血清胱抑素C水平逐步達到穩定水平，1歲以上各年齡組間比較，差異無統計學意義(F=1.177，P=0.279)，直至成年。

注：盒形圖上下限分別代表第25和75百分位，水平中線代表中位數，盒的兩側的須延伸范圍即為該組數據的95%分布區間。m表示月齡，y表示歲。

2.2血清胱抑素C在0～18歲兒童中與性別的關系 將差異無統計學意義的各組進行合并，最終精簡為4個分組：<1月齡組、1～3月齡組、>3～12月齡組、>1～18歲組。單因素方差分析顯示，血清胱抑素C水平在4組間差異均有統計學意義(F=2 469.594，P<0.001)。為進一步明確性別對參考區間的影響，采用t檢驗對各分組內血清胱抑素C在男、女間差異進行統計學分析。結果顯示，<1月齡組和1～3月齡組男、女間比較，差異無統計學意義(t=0.215，P=0.830；t=0.140，P=0.889)，而>3～12月齡組和>1～18歲組男、女間比較，差異均有統計學意義(t=-3.150，P=0.002；t=4.335，P<0.001)。見表1。

表1 0～18歲兒童中各組血清胱抑素C水平

表2 0～18歲兒童中血清胱抑素C的參考區間(mg/L)

3 討 論

本研究通過對3 451例入組的兒童血清胱抑素C的檢測和分析，建立了從出生到成年各時期的胱抑素C參考區間，并詳細分析了兒童各時期血清胱抑素C隨年齡變化情況和性別間的差異。首先，本研究明確了兒童血清胱抑素C水平變化與性別和年齡均密切相關，建立參考區間時需要區分亞組；其次，通過詳細的分組設計(21個年齡組及各年齡組內性別亞組)，發現并非每個年齡組間差異均有統計學意義，也并非每個年齡組內兩性別間差異均有統計學意義，基于此本研究將兒童分組簡化為4個組，以便臨床應用；最后，本研究還確保了包含嬰幼兒在內的各分組樣本量充足，增加初步建立的參考區間的可信度。

有研究表明，血清胱抑素C的水平與性別和年齡無關，而另一些研究卻持相反觀點[10-12]。本研究顯示，新生兒血清胱抑素水平C最高，隨后隨年齡增長而變化，出生后數月內迅速下降，1歲后達到穩定。由于胱抑素C不能通過胎盤屏障[13]，這一時期血清胱抑素C的變化或與出生后腎臟功能的逐漸成熟有關。此外，本研究發現1歲以后各時期兒童胱抑素C分布特點(正態或近似正態)雖然不同，但其在各年齡段人群參考區間差異不大，>1～18歲的人群可采用統一參考區間，且這一區間與成人數據十分接近，因此，臨床應用中可以僅對1歲內新生兒和嬰幼兒血清胱抑素C結果進行“特別”解讀，1歲以上所有人群可以考慮采用相同參考區間，這也將利于此項目在臨床應用中的推廣。

本研究也存在一定的局限性。首先，本研究數據均來自本院就診兒童，95%以上為漢族，抽樣誤差在所難免，雖然血清胱抑素C因民族、地域不同差異不大，但更加完善的參考區間尚需多中心研究方可確立。其次，有文獻報道不同檢測方法和檢測系統間血清胱抑素C檢測水平存在差異[14]，而本研究僅局限于“貝克曼系統+顆粒增強免疫比濁法”單一體系，多系統多方法間一致性尚待進一步驗證。《國家衛健委臨檢中心2020年血清胱抑素C能力驗證報告》顯示，參加血清胱抑素C室間質評計劃的實驗室共1 466家，而試劑品牌卻高達數十家，檢測體系非常分散，檢測結果的一致性也不理想，對同一標本檢測結果差異最高可達28%。雖然早在2010年歐洲標準局(IRMM)就提出了以參考物質ERM-DA471作為血清胱抑素C檢測標準化的依據[15]，大部分廠家也聲明可溯源至ERM-DA471，但由于試劑生產工藝差異及溯源鏈傳遞中仍存在一些問題導致血清胱抑素C檢測不一致的現狀，可見其檢測標準化的道路依然漫長。最后，血清胱抑素C也可能會受到腎臟以外因素的影響，如甲狀腺功能亢進可導致血清胱抑素C水平升高，而甲狀腺功能減退則相反[16]，吸煙、肥胖及炎癥等[17-18]也會影響血清胱抑素C的水平，這些因素都會影響到實驗結果，在下一步研究的實驗設計中將對入組患者進行詳細的問卷調查，以更完善地剔除不合格標本，盡可能減少這些因素對結果的影響。

總之，本研究給出了各年齡段兒童血清胱抑素C的參考區間及臨床應用建議，這些結論尚需在臨床實踐中不斷驗證和完善。由于血清胱抑素C相較于傳統標志物肌酐對腎損傷診斷有更高的特異度和靈敏度，且受肌肉含量和飲食影響較小，隨著其在兒童中參考區間的建立與成熟，血清胱抑素C在兒童早期腎損傷和急性腎損傷診斷中的應用價值將逐步顯現。